TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN JIWA

LAPORAN HOME VISIT

“Skizofrenia Paranoid (F20.0)”

Kasus dari Bangsal Angsoka Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma

Oleh
Muhammad Faeyza Arifin Putra
H1A322077

Pembimbing:
dr. Emmy Amalia, Sp. KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Segala Rahmat dan Berkah yang
diberikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Home Visit mengenai
“Skizofrenia Paranoid” tepat pada waktunya. Tugas ini disusun dalam rangka mengikuti
kepaniteraan klinik madya di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. Serta terima
kasih kepada dr. Emmy Amalia, Sp.KJ selaku dosen pembimbing yang telah memberikan
masukan sehingga tugas ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa laporan home visite ini jauh dari kata sempurna sehingga
sebagai penulis memohon maaf apabila terdapat kekurangan dan kesalahan pada laporan
home visite ini. Penulis mengharapkan agar para pembaca memberikan kritikan dan saran
yang membangun serta mengambil manfaat dari home visite ini. Semoga laporan home visite
ini dapat berguna dan membantu untuk memahami terkait skizofrenia paranoid. Akhir kata,
penulis mengucapkan terima kasih.

Mataram, Maret 2023

Penulis
I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. S

Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan terakhir : SMP Kelas 2
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Menikah
Alamat :Dusun Paok Kambut, RT 004, Kelurahan Telagawaru,
Kecamatan Labuapi, Lombok Barat, NTB
Tanggal home visite : 12 Maret 2023

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
o Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Maret 2023, pukul 10.00 WITA.

o Alloanamnesis dengan adik pasien pada tanggal 12 Maret 2023, pukul 10.00 WITA

III. ANAMNESIS
Anamnesis
a) Keluhan Utama
Mengamuk
b) Riwayat Penyakit Sekarang
 Autoanamnesis
Pasien diwawancarai di tempat tinggalnya pada pagi hari pukul 10.00 WITA.
Pasien dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Kondisi pasien tampak
tenang, kooperatif, dan dapat berkomunikasi dengan orang-orang sekitarnya. Pasien
menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan cukup antusias namun ada beberapa
pertanyaan yang cukup membingungkan bagi pasien. Pasien sudah 4 kali masuk
rumah sakit dan terakhir kali dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma pada tanggal 22
Februari 2023 yang lalu oleh keluarganya karena pasien mengamuk oleh keluarganya.
Pasien pulang ke rumahnya di Labuapi pada tanggal 4 Maret 2023. Pasien mengaku
 mendengar bisikan dari segala arah yang memanggil namanya. Pasien juga mengaku
melihat bayangan-bayangan terutama ketika sedang melaksanakan sholat. Menurut
pasien ketika pasien melaksanakan ibadah secara khusyuk maka orang-orang
sekelilingnya menjadi sosok berjubah hijau. Namun ketika tidak khusyuk muncul
sosok berjubah hitam yang mengganggu pasien ketika sholat. Hal tersebut sering
membuat pasien mengamuk ketika sholat di masjid hingga memukul jamaah lainnya.
Pasien merasa diberikan ilmu dan wahyu dari sosok berjubah hijau yang membuat
dirinya tidak dapat dikalahkan dan ditaklukan. Pasien sering keluyuran di sekeliling
rumah dengan membawa senjata tajam dan berteriak-teriak.
Pertama kali pasien merasa mendengar bisikan dan bayangan saat masih
bujangan, sekitar tahun 2005 di Sumbawa. Namun, baru pertama kali dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa pada tahun 2009 dibawa oleh Bapaknya. Saat ini pasien
mengungkapkan bahwa merasa baik-baik saja dan lebih tenang dari sebelumnya.
Pasien sudah tidak lagi mendengar bisikan-bisikan dan bayangan jubah hijau maupun
hitam. Pasien sudah tidak pernah mengamuk dan keluyuran lagi semenjak keluar dari
rumah sakit. Pasien saat ini tidak bekerja dan dalam waktu dekat berencana untuk
pergi ke Sumbawa untuk membantu Ibunya mengurus kebun kelapa milik keluarga.
Saat ini pasien tinggal dengan istri dan tiga anaknya.
 Alloanamnesis
Pada tanggal 22 Februari 2023, pasien dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma
untuk keempat kalinya oleh keluarganya karena pasien mengamuk, teriak-teriak,
keluyuran, dan mengancam orang sekitarnya. Pasien diketahui pernah mempelajari
ilmu-ilmu dari orang pintar di Sumbawa ketika masih lajang dan sempat mengabisi
waktu mempelajarinya dalam hutan dan bukit. Ketika kembali ke rumah orang
tuanya, gejala halusinasi dan bisikan muncul sehingga dianggap hal tersebut yang
memicu. Semenjak istri pasien menikah di tahun 2009, pasien sudah mendengar
bisikan dan halusinasi terhadap bayangan-bayangan. Pasien sempat pisah dengan
istrinya selama kurang lebih 6 tahun dan kembali rujuk ditahun 2015 yang lalu.
Alasan pisah karena istri pasien didorong oleh keluarganya akibat kebiasaan pasien
yang sering mengamuk tiba-tiba disertai dengan halusinasinya. Sebelum pasien masuk
rumah sakit untuk pertama kali, pasien sempat dipasung oleh ibunya di Sumbawa
selama satu minggu.
 Ketika pasien akan kambuh, pasien tidak berkomunikasi, cenderung
menyendiri, dan sulit untuk tidur. Pasien sering berbicara sendiri, mengamuk,
membanting-bantin barang dirumah, merusak semua kaca di rumah, sempat menyakiti
warga sekitar dan memukul istrinya, keluyuran, dan pasien sempat naik atap serta
membuang-buang genteng rumahnya sendiri. Selain itu ketika pasien sedang
terpengaruh oleh halusinasinya, pasien sering berteriak memiliki ilmu dan kebal
terhadap apapun.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya disangkal
2. Riwayat Gangguan Fisik
Riwayat penyakit fisik disangkal, kejang, trauma, maupun, dan operasi disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol, NAPZA, dan Zat Adiktif Lainnya
Pasien menyangkal penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya. Pasien merupakan
seorang perokok aktif apabila memiliki uang. Pasien dapat menghabiskan
setengah bungkus rokok kretek

d) Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Berdasarkan pengakuan pasien, pasien tidak pernah mendengar ataupun
diceritakan adanya masalah selama mengandung pasien. Pasien lahir secara
normal dibantu bidan dan langsung menangis.
2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien
dibesarkan oleh orang tua dan kakek-neneknya. Pasien menghabiskan sebagian
waktu kanak-kanak awal dibesarkan oleh kakek dan neneknya karena kedua orang
tua pasien meninggalkan pasien saat berumur dua tahun ke Bali karena urusan
pekerjaan. Pasien mengaku sudah di berikan imunisasi lengkap.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Saat SD pasien merupakan pelajar yang pintar karena mampu meraih
rangking 1 hampir di setiap kelasnya. Pasien merupakan anak yang mudah bergaul
dan senang bermain dengan anak-anak seumuran dengannya. Pasien mengakut
tidak ada masalah selama masa ini.
4. Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
 Perubahan dirasakan pada masa ini karena ketika pasien masuk SMP, pasien
ikut dengan orang tuanya ke Sumbawa. Pasien mulai malas sekolah dan bolos
ketika ada pelajaran yang tidak disukai. Hal tersebut menyebabkan pasien putus
sekolah saat kelas dua SMP. Pasien mulai memperdalam ilmu agama di fase ini.
Pasien mengaku tidak pernah mencoba NAPZA ataupun alkohol ketika di fase ini.
5. Masa Dewasa
 Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah kelas dua SMP
 Riwayat pekerjaan
Pasien sebelumnya bekerja sebagai penjual es kelapa bersama istrinya.
Namun, saat ini pasien tidak bekerja.
 Riwayat kehidupan beragama
Pasien memeluk agama islam dan taat dalam menjalankan agamanya.
 Aktivitas sosial
Pasien adalah orang yang mudah bersosialisasi. Semenjak warga sekitar
melihat ketika pasien terpengaruh gejalanya, warga cenderung menghindar
dan pasien jadi mengurung diri dan menyendiri. Saat ini aktivitas pasien terdiri
atas tidur, makan, dan sholat. Sosial pasien sudah membaik sejak keluar dari
rumah sakit.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Psikiatri
Riwayat gangguan psikiatri pada keluarga pasien disangkal.
 Riwayat Medis
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, epilepsi, dan penyakit lainnya
disangkal.
d) Riwayat Pengobatan
Pasien dirawat inap dalam Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma dari tanggal 22
Februari 2023 – 4 Maret 2023 (11 hari). Selama perawatan pasien diberikan
Haloperidol injeksi 5 mg/12 jam, Haloperidol 2 x 5 mg PO, Clozapine 2 x 25 mg pada
hari pertama. Pasien sempat mengalami parkinsonisme sekunder sehingga diberikan
injeksi Diphenhidramin 2 amp IM dan Triheksifenidil 2 x 2 mg. Hari kedua hingga
pasien pulang, pasien mengonsumsi Clozapine 2 x 50 mg. Sebelumnya pasien pernah
 mengkonsumsi obat Ativan, Risperidon, Alprazolam, dan Arkine. Saat ini pasien
masih mengkonsumsi Clozapine 2 x 50 mg per hari setiap pagi dan malam hari.

e) Genogram Keluarga

Ket:
Tinggal Bersama
Wanita
Pria
Meninggal
Pasien

f) Situasi sosial sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama istri dan tiga orang anaknya. Pasien tinggal di
lingkungan padat penduduk di dalam gang yang hanya bisa dilewati satu sepeda
motor. Jarak antara rumah cukup sempit sekitar 1,5 meter. Rumah pasien terdiri dari 1
ruang keluarga berukuran 2 x 2,5 meter dan 1 kamar tidur berukuran 3 x 4,5 meter.
Ruang keluarga sudah termasuk dengan dapur. Ventilasi dan pencahayaan di rumah
pasien sangat minim karena tidak ada jendela. Lantai rumah pasien disusun oleh
semen dan beratap langsung ke genteng tanpa adanya plafon. Pasien dan keluarga
tidur di kamar yang sama beralaskan tikar. Saat ini pasien tidak bekerja dan untuk
kebutuhan sehari-hari dikirimkan uang sebanyak 600 ribu rupiah setiap bulannya oleh
ibu pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
1. Kesadaran : Jernih (compos mentis)
2. Tanda vital
  Tekanan darah: 110/60 mmHg
 Nadi : 90 kali/menit, kuat angkat, reguler
 Pernapasan : 18 kali/menit
 Suhu : 36,7 oC
 SpO2 : 95%
3. Status General:
Kepala & Leher : Normosefali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), sianosis (-),
rambut hitam pendek tersebar merata, pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Inspeksi: Bentuk & ukuran normal, simetris
Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, nyeri tekan
(-), massa (-)
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-), S1-S2 reguler,
tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi: Bentuk dan ukuran : normal, scar (-), jejas (-)
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatoslenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), deformitas (-), CRT < 2 detik.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
a) Penampilan
Pasien berusia 36 tahun, berpakaian rapi dengan kemeja, wajah sesuai usia, ekspresi
tenang, warna kulit sawo matang.
b) Kesadaran
Jernih (compos mentis)
c) Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, dapat melakukan kontak mata.
d) Aktifitas psikomotor
Normoaktif, tidak ada gangguan motorik ataupun perilaku
e) Pembicaraan
 Bicara spontan, volume rendah, artikulasi cukup jelas, dapat menjawab pertanyaan
dengan baik.
f) Suasana Perasaan dan Emosi
- Mood : Labil
- Afek : Luas
- Keserasian : Serasi
g) Pikiran
- Bentuk pikir : Realistik
- Isi pikir : Memadai
- Arus pikir : Koheren
h) Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik dan Visual : (-)
Ilusi : (-)
i) Fungsi Intelektual
Orientasi
- Waktu : Baik, pasien mengetahui dengan pasti jam saat dilakukan
pemeriksaan
- Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat dilaksanakan pemeriksaan
- Orang : Baik, pasien mengetahui dengan siapa pasien berbicara

Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat dengan jelas menyebutkan
nama teman masa kecilnya dan aktivitas yang dilakukan
- Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan apa
pasien sarapan pada hari itu
- Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang
diberikan
Fungsi Eksekutif dan Performa Motorik
Baik, pasien dapat mengikuti instruksi pemeriksa saat dilakukan pemeriksaan
Atensi dan Konsentrasi
Pasien dapat mempertahankan perhatian dan konsentrasi terhadap pemeriksa. Selama
wawancara, pasien dapat mempertahankan kontak mata dengan pemeriksa.
Kemampuan Visuospasial
 Baik, pasien dapat memberikan arahan jalan keluar dari gang rumahnya
Kemampuan Berpikir Abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan mobil, motor dan kapal, yaitu sama-sama
memiliki mesin
Kemampuan Berhitung
Pasien kesulitan dalam berhitung 100 – 7 secara berturut-turut. Pasien hanya dapat
melakukannya sebanyak satu kali.
j) Tilikan
Tilikan derajat 5, pasien merasa dirinya sakit dan mengerti penyakitnya. Pasien masih
malas melakukan kontrol rutin dan sering kali harus diingatkan untuk mengonsumsi
obatnya secara teratur.
k) Dorongan Instingtual
Pasien saat ini tidak mengalami insomnia
l) Daya nilai
Daya nilai sosial baik

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Masalah ekonomi, pasien tidak memiliki pekerjaan
5. Aksis V : GAF Scale saat pemeriksaan 70-61

TERAPI
- P.O Clozapine 2 x 50 mg/hari pagi dan malam (saat ini).
VI. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Semua saudara pasien
telah menikah. Pasien menikah di umur 22 tahun. Pasien memiliki 3 anak yang berumur
13 tahun, 2,5 tahun, dan 4 bulan. Semuanya laki-laki dan tinggal di rumah yang sama.
VII. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Kebutuhan sehari-hari pasien ditanggung oleh Ibu pasien yang setiap bulannya
mengirimkan uang sekitar 600 ribu rupiah. Pasien saat ini tidak bekerja dan istri pasien
juga tidak dapat bekerja karena masih harus mengurus bayi. Uang yang dikirimkan dirasa
kurang cukup dalam menghidupi pasien dan keluarga.
VIII. DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DI DAERAH PASIEN
TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk di dalam gang yang hanya bisa
dilewati satu sepeda motor. Jarak antara rumah cukup sempit sekitar 1,5 meter. Saat
wawancara dilakukan, banyak warga berada diluar rumah dan berinterkasi antar sesama.
Berdasarkan keterangan warga sekitar, pasien dulunya merupakan orang yang mudah
bersosialisasi. Namun, semenjak beberapa kali terpengaruh oleh gejalanya pasien merasa
malu dan warga pun menjaga jarak dengan pasien.
Menurut warga sekitar, orang-orang yang dianggap memiliki gangguan jiwa adalah
orang yang terlihat berbeda pada kesehariannya, yaitu dengan perilaku keluyuran, suka
mengamuk, sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, lusuh, dan tidak memiliki tujuan.
IX. SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG
DISANGKA MENDERITA GANGGUAN JIWA
Ketika pertama kali gejala muncul pada pasien, keluarga dan warga sekitar
menganggap pasien mengalami kerasukan. Pasien sering dibawa ke orang pintar dan
dukun untuk disembuhkan, tetapi tidak ada hasil. Sebelum masuk rumah sakit, pasien
sempat di pasung satu minggu oleh ibu pasien. Kemudian setelah itu dibawa ke rumah
sakit di Sumbawa dan diputuskan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma.
Setelah rawat inap terakhir, pasien saat ini sudah membaik. Namun, pasien masih kurang
berani dalam bersosialisasi dengan warga. Selama di rumah, keluarga pasien selalu
berusaha memenuhi kebutuhab pasien dan tetap diajak berinteraksi. Kakak pasien juga
sering mengunjungi pasien untuk melihat keadaannya.

X. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PASIEN YANG MENGALAMI

GANGGUAN JIWA DAN USAHA PENGOBATAN
Keluarga pasien saat ini telah sepenuhnya memahami bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa yang membutuhkan pengobatan jangka panjang. Keluarga juga paham
bahwa gejala yang muncul merupakan akibat dari penyakit yang ada pada pasien. Istri
dan anak-anak pasien juga berharap pasien dapat sembuh dan kembali beraktivitas seperti
sebelumnya. Istri pasien selalu mengingatkan pasien untuk turut rutin minum obat dan
kontrol agar tidak kambuh lagi.
XI. KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA TERKAIT
PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA MENDERITA
GANGGUAN JIWA
Berdasarkan keterangan keluarga pasien, kendala dan hambatan terkait penanganan
dan pengobatan pasien adalah jarak dengan rumah sakit jiwa yang jauh dan tidak adanya
kendaraan untuk dipakai kontrol. Pasien harus dibawa ke RSJ karena obat yang
dikonsumsi saat ini tidak tersedia di Puskesmas Labuapi. Hal tersebut semakin
menghambat pasien untuk rutin kontrol. Istri pasien juga tidak dapat menemani pasien
karena ada bayi yang masih harus diberikan ASI dan tidak dapat ditinggal. Mengenai
biaya pengobatan, keluarga tidak menemui kendala bermakna karena telah memiliki
BPJS.

XII. EDUKASI KEPADA KELUARGA

- Memberikan penjelasan mengenai gangguan jiwa dialami pasien.
- Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan jiwa yang dialami
pasien, gejala yang dapat menyertai, hingga efek samping pengobatan dan langkah
yang harus dilakukan jika terjadi efek samping.
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai pentingnya melakukan kontrol rutin.
- Memberikan penjelasan mengenai prosedur pengobatan pasien yang merupakan
proses jangka panjang. Pengobatan pasien tidak boleh dihentikan sendiri, hanya
dokter yang berhak menghentikan pengobatan pasien.
- Memberikan penjelasan bahwa pasien tidak hanya perlu obat, namun juga perlu
dukungan sosial dan mental. Keluarga senantiasa mendampingi pasien dan terus
memberikan dukungan agar pasien turut optimis dapat sembuh.
- Meminta keluarga untuk selalu mendampingi dan mengawasi keteraturan pasien
dalam meminum obat sesuai dengan anjuran dokter.
- Menghimbau kepada keluarga dan warga sekitar rumah pasien untuk
menghilangkan stigma dan berinteraksi dengan pasien seperti pada umumnya.
XIII. LAMPIRAN DOKUMENTASI