AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai FORMULIR 1111

(SPT MASA PPN)
Jumlah Lembar SPT :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI (Termasuk Lampiran)

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN. Beri tanda X dalam yang sesuai Diisi oleh Petugas

NAMA PKP : PT Milo’s Store NPWP :'02.005.838.4-229.000

ALAMAT : Jl. Hanura raya No 20, Jakarta MASA : 01 s.d 01 - 2022 (mm-mm-yyyy) Thn Buku : 01 s.d 12

TELEPON : 021 –4182589 HP : KLU : 47411 Pembetulan Ke :'0 .. Normal Wajib PPn BM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPP PPN

A. Terutang PPN :
1. Ekspor A. Rp. 200,000,000
1
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak

2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri 1 Rp. 79,850,000 Rp. 8,783,500
3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh Pemungut PPN 2 Rp. 100,500,000 Rp. 11,055,000
4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut 3 Rp. 37,150,000 Rp. 4,086,500
5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN 4 Rp. Rp.
Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5) Rp. 217,500,000 Rp. 23,925,000
B. Tidak Terutang PPN Rp.
C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A + I.B) Rp. 217,500,000

II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) 1 Rp. 8,783,500
B. PPN Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp.
C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan 5 Rp. 258,313,500
D. PPN yang kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) Rp.
E. PPN yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp.
ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

F. PPN yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) Rp.
G. PPN yang kurang dibayar dilunasi tanggal 01 - 01 - 2022 (dd-mm-yyyy) NTPP: 0A0B1C1D2E2F3G33
H. PPN lebih bayar pada :
1.1 X Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) 1.2 Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)

Oleh : 2.1 PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN atau 2.2 X Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN

diminta untuk : 3.1 X Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya atau Dikompensasikan ke Masa Pajak -
(mm-yyyy)
3.2 Dikembalikan (Restitusi)
Khusus Restitusi untuk PKP :
atau Pasal 17C KUP dilakukan dengan Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 17D KUP dilakukan dengan Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 9 ayat (4C) PPN dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp

B. PPN Terutang : Rp

C. Dilunasi Tanggal : - - (dd-mm-yyyy) NTPP : 0A0B1C1D2E2F3G33

IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI

A. PPN yang wajib dibayar kembali : Rp 0
B. Dilunasi Tanggal : - - (dd-mm-yyyy) NTPP :

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri 1 Rp

B. PPn BM Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp

C. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar (V.A – V.B) Rp

D. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp

E. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C – V.D) Rp

F. PPn BM kurang dibayar dilunasi tanggal - - (dd-mm-yyyy) NTPP :

Perhatian

VI. KELENGKAPAN SPT

X Formulir 1111 AB X Formulir 1111 A2 X Formulir 1111 B2 X SSP PPN..........lembar Surat Kuasa Khusus
X Formulir 1111 A1 X Formulir 1111 B1 X Formulir 1111 B3 SSP PpnBM......lembar , lembar

Jakarta , 01 01 2022 (dd-mm-yyyy)

PERNYATAAN: Pengurus/Kuasa
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA Tanda tangan :
AKIBATNYA, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG X PKP
TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN- Nama Jelas : Theodore Sebaastian
LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS DAN
TIDAK BERSYARAT.
 DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA
AKIBATNYA, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG
TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-
LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS DAN
TIDAK BERSYARAT. Kuasa Jabatan : Direktur
Cap Perusahaan :
F.1.2.32.04
 REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN FORMULIR 1111 AB
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT Milo’s Store MASA : 01 s.d 01 - 2022 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 02.005.838.4-229.000 Pembetulan Ke : 0 ( Normal )

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

URAIAN DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PpnBM (Rupiah)

I. Rekapitulasi Penyerahan
A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP A.1 200,000,000
B. Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung A.2 217,500,000 23,925,000
2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung
C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya harus dipungut sendiri ( Jumlah I.B.1 1
dengan Faktur Pajak Kode 01,04,06 dan 09 ditambah I.B.2 ) 79,850,000 8,783,500

2. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya dipungut oleh Pemungut PPN ( Jumlah 2
I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03 ) 100,500,000 11,055,000

3. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya tidak dipungut
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 07 )
3
37,150,000 4,086,500

4. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPn BM
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 08 )
4

II. Rekapitulasi Perolehan

A. Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean dan Pemanfaatan JKP dari Luar
Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
B.1
550,000,000 100,500,000
B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.2 1,323,135,000 132,313,500

C. Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan Yang
Mendapat Fasilitas
B.3

D. Jumlah Perolehan ( II.A + II.B + II.C) 1,873,135,000 232,813,500

III. Penghitungan PM Yang Dapat dikreditkan
A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan (II.A + II.B) 232,813,500
B. Pajak Masukan Lainnya
1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya 25,500,000
2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak - (mm-yyyy)
3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan
4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.B.3) 25,500,000
C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan( III.A + III.B.4) 5 258,313,500
D.1.2.32.07
 DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN ATAU JKP FORMULIR 1111 A1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT Milo’s Store MASA 01 s.d 01 - 2022 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NPWP : 02.005.838.4-229.000 Pembetulan Ke : 0 Normal

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat BKP Tidak Dokumen Tertentu

No. DPP Keterangan
Berwujud/Penerima JKP Nomor Tanggal (dd-mm-yyy)
1. CV. Andalan 020.00022-12348996 28. Jan. 2022 200,000,000
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.1 200,000,000
D.1.2.32.08
 DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK FORMULIR 1111 A2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT Milo’s Store MASA 01 s.d 01 - 2022 (mm-mm-yyyy)

NPWP : 02.005.838.4-229.000 Pembetulan Ke : 0 ( Normal )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. NPWP/Nomor Paspor
BKP Tidak Berwujud/Penerima JKP Tanggal (dd- (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
Kode dan Nomor Seri mm-yyy)

1 PT Garasi Tamiya 01.424.320.6-142.000 010.000-22.12348989 9. Jan. 2022 112,500,000 12,375,000

2 Panti Asuhan “Cinta Kasih” 00.000.000.0-000.000 040.000-22-12348993 16. Jan. 2022 50,000,000 5,500,000
3 bendahara Pemda Jakarta Utara 01.002.345.7-026.000 020.000-22-12348995 20. Jan. 2022 55,000,000 6,050,000

JUMLAH A.2 217,500,000 23,925,000 -

D.1.2.32.09
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN FORMULIR 1111 B1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP :PT Milo’s Store MASA 01 s.d 01 - 2022 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
NPWP : 02.005.838.4-229.000 Pembetulan Ke : 0 ( Normal )

Nama Penjual BKP/BKP Tidak Dokumen Tertentu DPP PPN PpnBM

No. Keterangan
Berwujud/Pemberi JKP
Nomor Tanggal (dd- (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
mm-yyy)

1. Filipina PIB 002122/I/PIB/22 05/01/2022 550,000,000 100,500,000 Impor Tamiya dan Spare Parts
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.1 550,000,000 100,500,000
D.1.2.32.10
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGERI FORMULIR 1111 B2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT Milo’s Store MASA 01 s.d 01 - 2022 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : 02.005.838.4-229.000 Pembetulan Ke : 0 ( Normal )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Nama Penjual BKP/BKP Tidak Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. NPWP
Berwujud/Pemberi JKP
Kode dan Nomor Seri
Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
(dd-mm-yyy)

1. PT Telkom 01.252.322.4-006.000 212-PLG-I-22 3. Jan. 2022 15,750,000

2. PT AUTO 2000 PIK 35.371.320.5-240.000 010.000-22.12348989 8. Jan. 2022 225,000,000
3. PT. Art Media 76.357.342.5-344.000 010.000-21-92138123 10. Jan. 2022 8,785,000
4. PT . ITDC (BUMN) 01.362.434.6-446.000 030.000-22-12348990 11. Jan. 2022 100,000,000
5. PT. Jordan Art’s 63,174,253,225,000 070.000-22-12348991 12. Jan. 2022 79,850,000
6. PT. Raw Speed 01.562.534.4-572.000 010.000-22-12348992 14. Jan. 2022 135,500,000
7. KKP.RRI 07.256.462.5402.000 010.000-22-67312124 21. Jan. 2022 13,750,000
8. PT Mazda Motor Indonesia 00.000.000.0.000.000 010.000-22-54321001 22. Jan. 2022 675,000,000
9. PT Tiga California 01.002.345.7026.000 010.000-22-24214201 23. Jan. 2022 77,000,000
10. UD Minolta 00.000.000.0.000.000 00.000.000.0.000.000 26. Jan. 2022 4,500,000
11. PT. Importir Indonesia 02.005.838.7029.000 NR-01/I/22 28. Jan. 2022 (12,000,000)
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.2 1,323,135,000
D.1.2.32.11
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS FORMULIR 1111 B3

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT Milo’s Store MASA : s.d - (mm-mm-yyyy)

NPWP : 02.005.838.4-229.000 Pembetulan Ke : ( )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

AREA STAPLES
Nama Penjual BKP/BKP Tidak Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PPnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. NPWP
Berwujud/Pemberi JKP Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
Kode dan Nomor Seri (dd-mm-yyy)

1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH B.3

D.1.2.32.12