PEMENUHAN

STANDAR-STANDAR
LAINNYA OLEH
INSTALASI FARMASI

Dra. Citra Willia Agus, Apt., M.Kes

TATA KELOLA
RUMAH SAKIT
(TKRS)
 Obat yang tidak memiliki nomor izin edar

PENGADAAN ILEGAL
(tidak terdaftar di Badan POM) sehingga tidak
terjamin keamanan, mutu dan khasiatnya
karena beredar di Indonesia secara Ilegal.
OBAT (BPOM)

Obat yang tidak memenuhi standar

SUB mutu yang ditetapkan Badan POM.
STANDAR
(BPOM)

Obat yang diproduksi oleh yang tidak berhak

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku atau produksi obat dengan penandaan
PALSU yang meniru identitas obat lain yang telah memiliki
izin edar

(PMK 1010 Tahun 2008 tentang registrasi obat)

 RANTAI PERBEKALAN
PABRIK

Transportasi
Penyimpanan GUDANG

Transportasi
Penyimpanan PBF

Transportasi
Penyimpanan
IFRS

PASIEN
ASESMENT RISIKO TELUSUR

PRODUSEN
STABILITAS

KONTAMINASI FASILITAS
RUMAH GUDANG
RUSAK
SAKIT
P
PALSU VENDOR

Tentukan obat yang akan

ditelusur
 TKRS
Standar TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Elemen Penilaian PKPO 3 Dokumen O W

Pimpinan RS menentukan obat- • Regulasi alur • Direktur
a • Ka IFRS
obatan, perbekalan medis, serta rantai perbekalan • Apoteker
peralatan medis yang paling berisiko farmasi di RS • TTK
dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya.
 TKRS
Elemen Penilaian PKPO 3 Dokumen O W
• Assement risiko obat- • Ka IFRS
b Pimpinan RS menentukan titik • Apoteker
paling berisiko dalam bagan alur obatan
rantai perbekalan dan membuat • Daftar obat-obatan
keputusan berdasarkan risiko dalam yang akan dilakukan
rantai perbekalan tersebut. pelacakan

• Direktur
c RS memiliki proses untuk Bukti pelacakan ke
• Ka IFRS
melakukan pelacakan retrospektif pabrik / distributor • Apoteker
terhadap perbekalan yang diduga • TTK
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
 TKRS
Elemen Penilaian PKPO 3 Dokumen O W
• Ka IFRS
d RS memberitahu produsen dan / Bukti pemberitahuan
• Apoteker
atau distributor bila menemukan kepada produsen atau • TTK
perbekalan yang tidak stabil, distributor
terkontaminasi,rusak, atau palsu.
KUALIFIKASI
DAN
PENDIDIKAN
STAF
(KPS)
 PENGERTIAN
KREDENSIAL CREDENTIALING
Proses evaluasi suatu RS terhadap
Bukti tertulis dari seorang PPA untuk menentukan
apakah yang bersangkutan layak
sertifikasi, pendidikan, diberi penugasan klinis dan
pelatihan, pengalaman kewenangan klinis untuk
atau kualifikasi lainnya menjalankan asuhan/tindakan
(Joint Comission Accreditation, medis tertentu dalam lingkungan RS
tersebut untuk periode tertentu
2017)
(Herkutanto, 2009)
MANFAAT
1. Sebagai verifikasi terhadap pendidikan
formal dalam melaksanakan pelayanan
kefarmasian.
2. Mengukur batas aman tingkat kemampuan
profesional terhadap pelayanan
kefarmasian yang mereka kerjakan seusai
dengan keselamatan pasien.
3. Meningkatkan kemampuan suatu
keahlian/kompetensi kefarmasian dengan
motivasi belajar yang tinggi.
4. Sebagai bahan gap komptensi terhadap
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
tenaga kefarmasian.
 KREDENSIAL

dokter Komite Medik

.
perawat Komite Keperawatan

PPA : Staf SURAT

yangbertanggung- jawab PENUGASAN
memberikan asuhan pasien KLINIS
secara langsung termasuk apoteker
bidan, nutrisionis, apoteker,
fisioterapis, teknisi transfusi
Komite Tenaga
darah, penata anestesi, dan TTK Kesehatan lainnya/
lainnya. Mitra Bestari Rincian
Staf klinis adalah adalah
Kewenangan
staf yang menempuh bidan/
pendidikan profesi maupun Klinis (RKK)
vokasi yang tidak nakes lain
 KUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF (KPS)

APOTEKER/TTK/
MEDIS PERAWAT Nakes lainnya

KPS 10 KPS 14 KPS 17

KPS 11 KPS 15 KPS 18

KPS 12 KPS 16 KPS 19

KPS 13
 KPS
Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Elemen Penilaian KPS 17 Dokumen O W

Rumah sakit telah menetapkan dan • Regulasi • Direktur
a • Ka Komite
menerapkan proses kredensial yang kredensial tenaga Nakes lainnya
efektif terhadap tenaga kesehatan Kesehatan lainnya • Apoteker
lainnya meliputi poin a-c dalam • TTK
maksud dan tujuan.
 KPS
Elemen Penilaian KPS 17 Dokumen O W
• File kepegawaian • Ka Komite
b Tersedia bukti dokumentasi Nakes lainnya
pendidikan, registrasi, sertifikasi, Apoteker/TTK • Staf SDM
izin, pelatihan, dan pengalaman • Apoteker
yang terbaharui di file tenaga • TTK
Kesehatan lainnya.

• Bukti verifikasi • Ka Komite

c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Nakes lainnya
sumber Badan / Lembaga / institusi • Staf SDM
penyelenggara Pendidikan / • Apoteker
pelatihan yang seragam. • TTK
Elemen Penilaian KPS 17 Dokumen O W
• Dokumen • Ka Komite
d Terdapat dokumen kredensial yang Nakes lainnya
dipelihara dari setiap PPA. kredensial • Staf SDM
Apoteker/TTK • Apoteker
• TTK
 KPS
Standar KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Elemen Penilaian KPS 18 Dokumen O W

Rumah sakit telah menetapkan rincian Rincian Kewenangan • Ka Komite
a Nakes lainnya
kewenangan klinis PPA dan staf klinis Klinis (RKK)
lainnya berdasar atas hasil kredensial Apoteker/TTK • Staf SDM
• Apoteker
tenaga Kesehatan lainnya.
• TTK

b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan Surat Penugasan Klinis • Ka Komite
klinis kepada tenaga kesehatan lainnya sesuai Apoteker/TTK Nakes lainnya
dengan peraturan perundang-undangan. • Staf SDM
• Apoteker
• TTK
 KPS
Standar KPS 19
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Elemen Penilaian KPS 19 Dokumen O W
Rumah sakit telah melakukan penilaian Penilaian kinerja • Ka Komite
a Nakes lainnya
kinerja tenaga kesehatan lainnya secara Apoteker/TTK
periodik menggunakan format dan metode • Staf SDM
• Apoteker
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
• TTK
sakit.

b Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya Penilaian kinerja sesuai • Ka Komite

meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan uraian tugas Nakes lainnya
perannya dalam pencapaian target indikator Apoteker/TTK • Staf SDM
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. • Apoteker
• TTK
 KPS
Elemen Penilaian KPS 19 Dokumen O W
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Bukti tindak lanjut bila • Ka Komite
c Nakes lainnya
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan terjadi insiden
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan keselamatan pasien • Staf SDM
• Apoteker
insiden keselamatan pasien atau manajemen
• TTK
risiko.

d Rumah sakit telah mendokumentasikan File kepegawaian • Ka Komite

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan Apoteker/TTK Nakes lainnya
setiap dampak atas tanggung jawab • Staf SDM
• Apoteker
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
• TTK
kredensial tenaga kesehatan lainnya
 MANAJEMN
FASILITAS
DAN
KESELAMATAN
(MFK)
KATEGORI B3 (SESUAI WHO)
1 Infeksius

2
Patologis dan anatomi
3 Farmasi

4 Bahan kimia

5 Logam berat

6 Kontainer bertekanan

7 Benda tajam

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur

8 Genotoksik / sitotoksik

9 Radioaktif
 PENGELOLAAN BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN DAN LIMBAH B3

Proses pengelolaan B3 dan limbahnya di rumah sakit meliputi:

a. Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi
b. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya
c. Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan
d. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3
e. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya
f. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya
g. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya
h. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf
rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
 MFK

Standar MFK 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3 sesuai dengan peraturan per UU.

Elemen Penilaian MFK 5 Dokumen O W

Rumah sakit telah melaksanakan • Regulasi Tempat • Ka IFRS
a • Apoteker
proses pengelolaan B3 meliputi poin pengelolaan B3 penyimpanan B3
a) – h) pada maksud dan • MSDS • TTK
tujuan • Staf lain yang
terlibat
penyimpanan
(Lab, radiologi
dll)
 MFK

Elemen Penilaian MFK 5 Dokumen O W S

• Tempat • Ka IFRS • Penggunaan
c Di area tertentu yang • Apoteker
rawan terhadap pajanan penyimpanan eye washer
B3 • TTK
telah dilengkapi dengan • Spill kit • Staf lain yang
eye washer/body washer terlibat
penyimpanan
yang berfungsi dan (Lab,
terpelihara baik dan radiologi dll)
tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
 MFK
Elemen Penilaian MFK 5 Dokumen O W S
Staf dapat menjelaskan dan • Ka IFRS • Menjelaskan
d • Apoteker
atau memperagakan dan atau
penanganan tumpahan B3. • TTK memperagakan
• Staf lain yang
penanganan
terlibat
tumpahan B3.
penyimpanan
(Lab, radiologi
dll)
Staf dapat menjelaskan dan Tempat • Ka IFRS • Menjelaskan
e • Apoteker
atau memperagakan penyimpanan dan atau
tindakan, kewaspadaan, B3 • TTK memperagakan
• Staf lain yang
prosedur dan partisipasi penanganan
terlibat
dalam penyimpanan, tumpahan B3.
penyimpanan
penanganan dan (Lab, radiologi
pembuangan limbah B3. dll)
 MFK

Standar MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.

Elemen Penilaian MFK 5 Dokumen O W

• Regulasi • Thermohygrometer • Ka IFRS
a Rumah sakit telah menerapkan • Apoteker
proses pengelolaan peralatan pengelolaan • LAF/BSC
peralatan medik • Timbangan • TTK
medik yang digunakan di • Sertifikat kalibrasi
rumah sakit meliputi poin a) - thermohygrometer,
e) pada maksud dan tujuan. LAF/BSC,
timbangan
• Kartu
pemeliharaan
LAF/BSC
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)
 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Merupakan suatu kejadian yang tidak

disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management
problem (CMP) atau kondisi yang
berhubungan dengan lingkungan14di
rumah sakit termasuk infrastruktur,
sarana prasarana (service delivery
problem (SDP), yang dapat berpotensi
23
atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien.
 JENIS INSIDEN
Kejadian
Sentinel Kejadian Tidak Diharapkan
suatu kejadian yang tidak
(KTD) keselamatan
insiden
berhubungan dengan
SENTINE pasien yang
perjalanan penyakit pasien
atau penyakit yang L menyebabkan cedera
mendasarinya yang terjadi pada pasien.
pada pasien
KPCS
Kejadian Nyaris Cedera
(Kematian, cedera permanen, (near-miss atau hampir
cedera berat yang bersifat insiden
cedera)keselamatan
atau KNC pasien
sementara/reversible) KTD yang belum terpapar pada
pasien.
Suatu kondisi potensial
cedera signifikan KNC
(KPCS) Kejadian Tidak Cedera
suatu kondisi (selain dari
proses penyakit atau insiden keselamatan(KTC)
kondisi pasien itu sendiri) pasien yang sudah
KTC
yang berpotensi terpapar pada pasien
menyebabkan kejadian namun tidak
sentinel menyebabkan cedera.
 KERANGKA KERJA (FRAMEWORK)
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien SP2KP RS

• Regulasi SP2KPRS • Pelaporan IKP (internal, eksternal) • Evaluasi efektivitas

• Sistim Pelaporan IKP • Grading matrik resiko Ukuran Outcome
• Invetigasi & Analisis RCA • Feed back
(manual / elektronik)
 Masalah
• Budaya KP  Penyebab
(Pembelajaran)
• Kepemimpinan  Tipe Insiden
 Tipe Harm
 Faktor kontibutor
• Rencana tindakan koreksi (Strategi
reduksi risiko)
Komite mutu menganalisa dan memantau IKP setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta variasi
berdasarkan frekwensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.Laporan insiden dan hsil investigasi
komprehansif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal
berikut :
1. Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit.
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosispascaoperasi : misalnya diagnosis praoperasi
adalah obstruksi saluran pencernaan adan diagnosis pascaoperasi adalah rupture aneurisme aora
abdominalis (AAA)
5. KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
6. KTD selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
7. KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien
8. Kejadian2 lain : misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan Kesehatan atau wabah penyakit
menular.
 PMKP

Standar PMKP 8
RS mengembangkan Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP)

Elemen Penilaian PMKP 8 Dokumen O W

Direktur menetapkan Sistem Regulasi Sistem • Ka Komite Mutu
a • Ka IFRS
Pelaporan dan Pembelajaran Pelaporan dan
Keselamatan Pasien RS (SP2KP- Pembelajaran • Apoteker
• TTK
RS) termasuk definisi, jenis IKP Keselamatan Pasien
meliputi kejadian sentinel (a – o) RS (SP2KP-RS)
dalam bagian maksud dan tujuan),
KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya.
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI
(PPI)
Hasil pengkajian risiko akan
menentukan area berisiko
Microscope Glasstube
tinggi yang memerlukan
pembersihan dan disinfeksi
tambahan; misalnya area
ruang operasi, CSSD, unit
perawatan intensif
neonatal, unit luka bakar,
dan unit lainnya
 PPI

Standar PPI 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk
pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.

Elemen Penilaian PPI 5 Dokumen O W

• Ka IFRS
a Rumah sakit menerapkan Tempat
• Apoteker
prosedur pembersihan dan penyiapan • TTK
disinfeksi permukaan dan obat steril
lingkungan sesuai standar PPI
 PPI
Standar PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi Gedung
Elemen Penilaian PPI 9 Dokumen O W
Kartu pemeliharaan : • Ruangan • Ka IFRS
a Rumah sakit menerapkan a. sistem ventilasi penyiapan obat • Apoteker
pengendalian mekanis dan bertekanan positif steril/sitostatika • TTK
teknis (mechanical and b. biological safety cabinet • Ruangan
engineering control) minimal c. laminary airflow hood penyimpanan
d. termostat di lemari obat
untuk fasilitas yang tercantum pendingin;
pada a) – e) pada maksud dan
tujuan.
MANAJEMEN
REKAM
MEDIS
DAN
INFORMASI
KESEHATAN
(MRMIK)
 REKAM MEDIK

Tertulis (kertas/elektronik)
yang merekam berbagai
informasi kesehatan pasien Tempat
seperti hasil pengkajian, mendumentasikan
rencana dan pelaksanaan
asuhan, pengobatan, catatan komunikasi antar PPA
perkembangan pasien
terintegrasi, serta ringkasan
pasien pulang yang dibuat
oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
 Rumah sakit Tanggal
memastikan
bahwa setiap
catatan dalam
rekam medis Pukul
dapat
diidentifikasi
dengan tepat
Identitas PPA Nama
dan TT/Paraf
 MRMIK
Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam
medis.
Elemen Penilaian MRMIK 8 Dokumen O W
• Ka IFRS
a PPA mencantumkan identitas MR pasien
• Apoteker
secara jelas pada saat mengisi • TTK
RM
 MRMIK
Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar.

Elemen Penilaian MRMIK 8 Dokumen O W

• Regulasi singkatan • Ka IFRS
a Penggunaan kode • Apoteker
diagnosis, kode prosedur, • Resep pasien • TTK
singkatan dan simbol
sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
PENDIDIKAN
DALAM
PELAYANAN
KESEHATAN
(PPK)
 ORIENTASI PESERTA PENDIDIKAN KLINIS
MINIMAL MENCAKUP

Program rumah sakit Program

tentang mutu dan pengendalian infeksi
keselamatan pasien
1 2

Program keselamatan
penggunaan obat Sasaran keselamatan
pasien
3 4
TERIMA
KASIH