Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi
: ..............................................................................
Nomor Ijazah
: ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan
: ..............................................................................
Tanggal Lulus
: ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III /
IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi
: ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu

kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Nomor:........................

Ya Tidak
............................................................................................................................A
pakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuai buku putih)

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BuktiPendukung Keterangan

Nomor:........................

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi
Kegiata Sertifikat/ Penyelenggara Jenis Kegiatan
n Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf

cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nomor:........................

Form : K.3

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

NamaPerawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di RS kariadi untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga.
Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
Nomor:........................

................................

Proses Kredensialing

N Kemampua Review Rekomendas

Kewenangan KlinisYang Diminta
o n Saat ini / i
Validas
i S TS

1 Tindakan Mandiri
Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
2 Melakukan Tindakan Kolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
3 Melakukan Pendidikan Kesehatan
Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :

NamaTandaTangan
1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..
3. …………….3. ……………..

Catatan : PerawatKlinik :
Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
Nomor:........................