SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah mi

Nama M. Ridwan, S.H

Nip 197309041995031001
Pangkat/Gol. Ruang : Pnata TK I (III/d)

Jabatan :Jurusita

Unit Kerja : Pengadilan Agama Dompu

Dengan ml menyatakan bahwa:

1. Anggota keluarga yang ikut serta dalam perjalanan dinas pindah:

No Nama Umur Status Keluarga Keterangan Bekerja / Tidak

Istri/sua mi//anak Bekerja/Mahasiswa/Pelaja r

1 Fauziah 48 Istri IRT

2 Sn Rahmawati Wulandari 22 anak Peia}ar

3 Nadia Fajriani 18 anak Pelajar

4 Muhammad Khalil Zayan 14 anak Pelajar

Data tersebut diatas sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Istri/suami yang sah sesuai ketentuan Undang-Undang Perkawinan yang berlaku;

b. Anak kandung, anak tin, dan anak angkat yang sah menurut hukum yang berumur paling tinggi
20 (dua puluh) tahun pada waktu berangkat, belum pernah menikah, dan tidak mempunyal

penghasilan send in;

c. Anak kandung, anak tin, dan anak angkat yang sah menurut hukum yang berumur lebih dan 20
(dua puluh) tahun yang menurut surat keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah atau

Puskesmas mempunyai caeat yang menjadi sebab ía tidak dapat rnempunyai penghasilan
send i ri;
d. Anak kandung perempuan, anak tin perempuan, dan anak angkat perempuan yang sah menurut
hukum yang berumur lebih 20 (dua puluh) tahun yang tidak bersuami dan tidak mempunyai
penghasitan sendini;

e. Isteri/Suami pelaksana perjalanan dinas pindah yang mendapat biaya pindah adalah yang

berstatus Tidak Bekerja;

 f. Anak sebagaimana dimaksud pada huruf b, c dan d dibatasi hanya 2 (dua) orang yang dapat
dimasukan kedalam SPD.
2. Biaya pindah akan dibayarkan meIaui rekening Gail aktifterakhir.
3. Apabila terjadi keiebihan bayar atas biaya mutasi pindah sebagaimana dimaksud pada angka 2, saya

bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai ketentuan yang berlaku.

Dernikian Surat Pernyataan ml saya buat dengan sebenarnya, dan apabila surat pernyaan ml tidak benar
saya slap bertanggungjawab sesual dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

thui Dompu, 30 Ma ret 2022

Yarjg.jvlembuat Pernyataan

pj
ahri, S.Hi., MH M. an, S.H
i9810914 200604 1 002 197309041995031001