FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

DAN PERSIAPAN LINGKUNGAN PERAWATAN

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
1  Memandikan klien                          
                         
2  Perawatan gigi dan mulut                          
                         
3  Perawatan kuku dan kaki                          
                         
4  Perawatan rambut                          
                         
5  Perawatan mata, telinga, hidung                          
                         
6  Mengganti pakaian pasien                          
                         
7  Menata tempat tidur                          
                         
Mengganti alat tenun dengan pasien di
8
atasnya                          
                           
9  Vulva dan penis hygiene
                         
10

11

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________ Trenggalek,…………………..2023

2. ________________________
Pembimbing
3. ________________________

(__________________________)
(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN OKSIGENASI

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
1  Memberikan O2 melalui nasal kanule                          
                         
2  Memberikan O2 melalui face mask                          
                         
3  Melatih nafas dalam dan batuk efektif                          
                         
4 Postural drainage                          
                         
5 Suction                          
                         
6  Menyiapkan specimen sputum                          
                         
7  Fisioterapi dada                          

Memposisikan pasien fowler dan

8 semifowler

10

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,……………………2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
1  Pemasangan infus                          
                         
2 Mengganti balutan & melepas infus                          
                         
3  Memberikan minum per oral                          
                         
4 Pemasangan tranfusi darah                          
                         
5 Mengukur in take dan out put                          
                         
6 Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan                          
                         
7 Mengukur tekanan darah                          
                           
8 Menghitung nadi

9 Pemeriksaan rumple-leed test

10

11

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,…………………..2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN NUTRISI

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
1  Memberikan makan per oral                          
                         
2 Memasang dan perawatan NGT                          
                         
3 Melepas NGT                          
                         
4 Menimbang BB & mengukur TB                          
                         
5 Memberi makan dan obat melalui NGT                          
                         
6 Menghitung indeks masa tubuh                          
                         
Menghitung lingkar lengan atas dan
7 lingkar paha

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,……………………2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN ELIMINASI URI & ALVI

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
Membantu BAB & BAK di tempat tidur /
1
kamar mandi                          
                         
2 Perawatan colostomy                          
                         
3 Memberikan huknah rendah dan tinggi                          
                         
4 Mengeluarkan feses secara manual                          
                         
5 Melakukan Bowel Training                          
                         
Menyiapkan specimen feses / urine untuk
6 px. lab                          
                         
7 Memasang kateter

8 Bladder Training

9 Memasang kondom kateter

10

11

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,……………………2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
Melaksanakan tehnik relaksasi dan
1
distraksi                          
                         
2 Berdoa / ritual menjelang tidur                          
                         
3 Meningkatkan lingkungan kondusif

4 Mengukur suhu tubuh : oral, axila, rectal

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,…………………..2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN AKTIVITAS

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
Memindahkan klien dari dan ke tempat
1
tidur                          
                         
Merubah posisi pasien (fowler,
semifowler, lithotomi, dorsal recumbent,
2 sim, trendelenberg, supinasi)                          
                         
3 Membantu klien duduk dan ambulasi

Membantu klien berjalan menggunakan

4
alat bantu

5 Melatih ROM exercise

Mengajarkan body mekanik & body

6
aligment

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,……………………2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN NYERI DAN THERMOREGULASI

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
Melakukan tehnik stimulasi (kutanevs,
1
kontralateral, transkutancus)                          
                         
2 Tehnik relaksasi                          
                         
3 Tehnik distraksi

4 Melakukan massage

5 Memberi kompres hangat dan dingin

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,…………………..2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
Mendampingi pasien dalam keadaan
1
terminal                          
                         
2 Merawat pasien yang akan meninggal                          
                         
3 Merawat jenazah

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,…………………..2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

PEMBERIAN OBAT

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
1 Melakukan pemberian obat oral                          
                         
2 Pemberian obat sublingual                          
                         
3 Pemberian obat bukal

4 Pemberian obat topikal

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,……………2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA POLKESMA PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

PERAWATAN LUKA

NAMA : ……………………………….. SEMESTER : …………

NIM : ……………………………….. TAHUN AKADEMIK : …………

Ruang Ruang
No. Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Ket.
N N N N N N
CI CI CI CI CI CI
1 Melakukan perawatan luka                          
                         
2 Perawatan balutan kering                          
                         
3 Perawatan balutan basah kering

4 Irigasi luka

5 Menjahit luka dan mengangkat jahitan

Catatan Pelanggaran : 1. ________________________

Trenggalek,……………2023
2. ________________________
3. ________________________ Pembimbing

(__________________________)