SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NGANTEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . NIK : Tempat/tanggal lahir :

Agama :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Bener TR IV/227 RT. 02 RW. 01
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah NAGNTEN

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, ………………………
Yang Menyatakan,

( )

Mengetahui

Ketua TEMPEKAN ……….. Ketua KELIAN …………..

( ) ( )

Lurah

( )