SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Bener TR IV/227 RT. 02 RW. 01
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah
(PERJAKA/PERAWAN).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, ………………………

Pemohon Ketua RT 005

( ) ( )