FORMAT PENGKAJIAN SEHAT MENTAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : Sarfina Pattiasina
Nama panggilan klien : fina
Umur/TTL : 19 th / Kamal, 05 Desember 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku bangsa : Indonesia
Alamat lengkap : Provinsi Maluku Kab. SBB, Kec. Kairatu Desa Kamal

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : Adolfina Pattiasina
Umur :
Agama ; Kristen Protestan
Suku bangsa : Indonesia
Alamat lengkap : Provinsi Maluku Kab. SBB, Kec. Kairatu Desa Kamal
Telp. Yang mudah dihubungi : 0822 9248 6406
Hubungan dengan klien : ibu kandung

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 tahun – 25 tahun
Petunjuk tekni pengisian format :
1. Berilah tanda (v) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya” mencapai 100%) maka dikategorikan
“Normal” namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan”

Nama Klien:………………………………………….

No Kemampuan Ya Tidak
1 Kemampuan klien
2 Mempunyai konsep diri dan pedoman V
hidup yang realistis
3 Mengerti arah dan tujuan yang V
diinginkan
4 Merasa mampu untuk mandiri, V
bertanggung jawab secara ekonomi dan
sosial
5 Memiliki hubungan yang baik dengan V
keluarga dan orang lain
6 Mempunyai hubungan dekat dengan V
pacar atau sahabat
7 Memiliki hubugnag kehidupan sosial V
yang berarti
8 Mempunyai komitmen yang jelas dalam V
 bekerja dan berinteraksi
9 Mampu mengendalikan emosi secara V
konstrukrif dan bertanggung jawab
10 Membentuk keluarga baru V
11 Menyukai dirinya, mampu mengatasi V
stress dalam keidupannya
12 Tidak menjadi pelaku tindak kriminal V
atau terlibat dalam masalah narkoba
13 Kemampuan keluarga V
14 Membantu individu memilih nilai dan V
pedoman hidup yang positif
15 Membimbing individu menentukan V
pilihan pekerjaan sesuai bakat dan
kemampuan
16 Membimbing individu menentukan V
pasangan hidup
17 Membimbing individu mengambil V
mengambil keputusan penting dalam
hidup, menikah dan punya anak
18 Membimbing individu untuk mandiri V
dengan kehidupannya sendiri
19 Memfasilitasi individu menentukan V
hidup
20 Segera menghubungi pusat layanan V
kesehatan bila menjumpai masalah
dengan kesehatannya
21 Membimbing secara bijak bila terlibat V
tindak kriminal atau masalah narkoba
Diagnosa keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (Produktif)
Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (Produktif)

Nama Perawat: Gabriela

Nama perawat : Gabriela Meilani Claudia

Tanggal pengkajian : 02/3-2023
Tempat pengkajian : Asrama Siti Miriam
Sumber data : Klien