Data Pribadi: Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
DATA PRIBADI
Nama : ............................................................................................................
Inisial : ............................................................................................................
NIM : ............................................................................................................
Tempat/tanggal : ............................................................................................................
lahir
Agama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Telp Rumah dan HP : ............................................................................................................
Tanggal lulus DU : ............................................................................................................
Alumni DU dari FK : ............................................................................................................
Masuk PPDS I : ............................................................................................................
Lulus PPDS I : ............................................................................................................
Dengan predikat : ............................................................................................................
Tanda tangan,
FOTO 4 X 6
(_________________________)
Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

DAFTAR ISI BUKU LOG
1. DATA PRIBADI
2. DAFTAR ISI BUKU LOG
3. REKAPITULASI KEMAJUAN PROSES PEMBELAJARAN
4. Form 1 Lembar Orientasi
5. Form 2 Stase di Bagian Radiologi
6. Form 3 Stase di Bagian Bedah
7. Form 4 Stase di Bagian Bedah Saraf
8. Form 5 Stase di Bagian Neurologi
9. Form 6 Stase di Bagian Penyakit Dalam
10. Form 7 Stase di Bagian Kardiovaskular
11. Form 8 Stase di Bagian Pediatri
12. Form 9 Stase di YPAC
13. Form 10 Stase di SLB
14. Form 11 Stase di Bagian EMG
15. Form 12 Stase di RS Jejaring Pendidikan (Tugu rejo dan Fatmawati)
16. Form 13 Stase di RS Jejaring Mandiri
17. Form 14 KEGIATAN ILMIAH PPDS1 IKFR
18. Form 15 TEXTBOOK READING
19. Form 16 JOURNAL READING
20. Form 17 TINJAUAN PUSTAKA (REFERAT)
21. Form 18 MODUL
22. Form 19 PENYAJIAN KASUS PENANGANAN REHABILITASI KOMPREHENSIF
23. Form 20 LEMBAR KONSULTASI ILMIAH: PROPOSAL PENELITIAN
24. Form 21 LEMBAR KONSULTASI ILMIAH: HASIL PENELITIAN
25. Form 22 KARYA ILMIAH LAIN
26. Form 23 KEGIATAN KLINIK PPDS 1 IKFR
27. Form 24 KETRAMPILAN KLINIK PPDS 1 IKFR (SKILL LAB & BED SIDE TEACHING)
28. Form 25 PUBLIKASI ILMIAH
29. Form 26 LEMBAR PRESTASI
30. Form 27 KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
31. Form 28 LEMBAR PENILAIAN PPDS1 IKFR
32. Form 29 TUGAS TAMBAHAN
33. Form 30 REKAPITULASI IJIN SELAMA PENDIDIKAN
34. Form 31 REKAPITULASI CUTI SELAMA PENDIDIKAN
35. Form 32 PERINGATAN/SANGSI/PELANGGARAN SELAMA MASA PENDIDIKAN
36. PENCAPAIAN KOMPETENSI KFR
37. LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN SELAMA PENDIDIKAN


REKAPITULASI KEMAJUAN PROSES PEMBELAJARAN
PPDS I ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI FK UNDIP
PARAF
KETENTUAN
DOSEN
(Jumlah KEMAJUAN
NO SYARAT WALI
Minimal)
25% 50% 75% 100%

1 Radiologi
Bedah ortho
Bedah plastik
Bedah saraf
Neurologi
Penyakit Dalam
Stase Geriatri
Kardiovaskular
Pediatri
YPAC
SLB
EMG
Kusta
2 Radiologi
Bedah ortho
Bedah plastik
Bedah saraf
Neurologi
Penyakit Dalam
Tugas stase Geriatri
Kardiovaskular
Pediatri
YPAC
SLB
EMG
Kusta
3 Manajemen Rumah Sakit
4 Journal reading 10
5 Textbook reading 2
6 Modul 37
7 Referat 5
Penyajian Kasus
8 1
komprehensif
Presentasi makalah bebas
9 (oral/poster) dalam forum 1
Pertemuan Ilmiah Nasional

PARAF
NO SYARAT KETENTUAN
KEMAJUAN DOSEN
WALI
25% 50% 75% 100%
10 Tugas tambahan 10
11 Stase di RS Jejaring 4
12 Proposal tesis 1
13 Seminar hasil tesis 1
14 Ujian Tahap I
15 Ujian Tahap II
16 Ujian Tahap III
17 Ujian lokal
18 Ujian Nasional
Semarang,
Mengesahkan:
KPS IKFR FK UNDIP
...................................................
NIP.

Form 1
LEMBAR BUKTI ORIENTASI
NO TEMPAT/UNIT KERJA PERIODE TANDA TANGAN
1 Fisioterapi
2 Okupasi Terapi
3 Ortotik Prostetik
4 Terapi Wicara
5 Psikologi
6 Sosial Medik

EVALUASI ORIENTASI
NO TANGGAL MATERI NILAI TANDA TANGAN
1 Fisioterapi
2 Okupasi Terapi
3 Ortotik Prostetik
4 Terapi Wicara
5 Psikologi
6 Sosial Medik
Paraf Dosen Wali

Form 2
BAGIAN RADIOLOGI
REKAPITULASI KASUS YANG DIPELAJARI
NO KASUS JUMLAH
X-RAY
1 Fraktur ekstremitas
2 Fraktur spinal
3 Spondilosis
4 Spondilolisthesis
5 Skoliosis
6 Osteoarthritis
7 Arthritis Rheumatoid
8 Kelainan kongenital
9 Lain-lain: ..............................................
10 ..............................................
11 ..............................................
12 ..............................................
13 ..............................................
MRI
1 ..............................................
2 ..............................................
3 ..............................................
4 ..............................................
5 ..............................................
CT-SCAN
1 ..............................................
2 ..............................................
3 ..............................................
4 ..............................................
5 ..............................................
USG MUSKULOSKELETAL
1 ..............................................
2 ..............................................
3 ..............................................
4 ..............................................
5 ..............................................
Paraf Dosen Wali

TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN RADIOLOGI
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA

TANGAN
Mengetahui,
Supervisor Prodi Dosen Wali

PENILAIAN PPDS I IKFR UNDIP
DI RADIOLOGI
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Kemampuan konsultatif
Sikap
NILAI RATA-RATA A B C D E
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar:
………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………....................
....................................................................................................................
...........................
RADIOLOGI
TANGGAL MATERI NILAI
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar:
………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………....................
....................................................................................................................
...........................

Form 3
BAGIAN BEDAH
NO KASUS JUMLAH
ORTHOPEDI
1 Fraktur
2 Arthroplasti ..........................................
3 Arthroplasti ..........................................
4 Arthroplasti ..........................................
5 Arthroplasti ..........................................
6 Rekonstruksi Spinal
7 Tendon repair
8 Elongasi tendon
9 Lain-lain: ..............................................
10 ..............................................
11 ..............................................
12 ..............................................
13 ..............................................
14 ..............................................
15 ..............................................
16 ..............................................
17 ..............................................
18 ..............................................
BEDAH PLASTIK
1 Rekonstruksi labiopalatoscisis
2 Luka bakar
3 Skingraft
4 Lain-lain: ..............................................
5 ..............................................
6 ..............................................
7 ..............................................
8 ..............................................
9 ..............................................
10 ..............................................
Paraf Dosen Wali

TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI
Stase tgl: .......................... s/d ...............................

TANGAN
Mengetahui,

DI BEDAH ORTHOPEDI
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar:
………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………....................
...................................................................................................................
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN BEDAH PLASTIK
Stase tgl: .......................... s/d ...............................

TANGAN
Mengetahui,

DI BEDAH PLASTIK
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar:
………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………....................
....................................................................................................................

BEDAH ORTHO DAN PLASTIK
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar:
………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………....................
....................................................................................................................

Form 4

BAGIAN BEDAH SARAF

NO KASUS JUMLAH
(Halaman ini bisa diperbanyak sendiri bila kurang)

Paraf Dosen Wali
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN BEDAH SARAF
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA TANGAN
Mengetahui,

DI BEDAH SARAF
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

BEDAH SARAF
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 5

BAGIAN NEUROLOGI
NO KASUS JUMLAH

Paraf Dosen Wali
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN NEUROLOGI
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI NEUROLOGI
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

NEUROLOGI
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

BAGIAN PENYAKIT DALAM
NO KASUS JUMLAH
REMATIK
PULMO
GERIATRI

Paraf Dosen Wali
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN PENYAKIT DALAM
Stase tgl: .......................... s/d ...............................

Mengetahui,

DI PENYAKIT DALAM
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

PENYAKIT DALAM
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN GERIATRI
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI GERIATRI
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

GERIATRI
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 7

BAGIAN KARDIOLOGI
NO KASUS JUMLAH

Paraf Dosen Wali
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN KARDIOVASKULAR
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI KARDIOVASKULAR
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

KARDIOVASKULAR
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 8

BAGIAN PEDIATRI
NO KASUS JUMLAH
TUMBUH KEMBANG
NEURO PEDIATRI
PULMO ANAK

Paraf Dosen Wali
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN PEDIATRI
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI PEDIATRI
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

PEDIATRI
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 9
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN YPAC
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI YPAC
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

YPAC
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 10
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN SLB
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI SLB
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

SLB
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 11
TUGAS ILMIAH
DI BAGIAN ELEKTROMIOGRAFI
Stase tgl: .......................... s/d ...............................
Mengetahui,

DI ELEKTROMIOGRAFI
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................
ELEKTROMIOGRAFI
Pre-test
Post-test
Penguji/Supervisor
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 12

RUMAH SAKIT JEJARING TUGUREJO (KUSTA)

NO KASUS JUMLAH

DI RUMAH SAKIT JEJARING TUGUREJO
KUSTA
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 12

RUMAH SAKIT JEJARING FATMAWATI (JAKARTA)

NO KASUS JUMLAH

Form 13

DI RS JEJARING MANDIRI
RSUD KAYEN
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………...................................
.............................................................................................................................

RUMAH SAKIT JEJARING MANDIRI

RSUD KAYEN
NO KASUS JUMLAH


RSUD KAYEN
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 13


RS NASIONAL DIPONEGORO
NO KASUS JUMLAH

RS NASIONAL DIPONEGORO
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 13


RSU R.A. KARTINI JEPARA
NO KASUS JUMLAH

DI RS JEJARING
RSU R.A. KARTINI JEPARA
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 13


RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
NO KASUS JUMLAH

RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
MATERI Nilai
Pengetahuan
Ketrampilan
Kerajinan
Sikap
Penilai
dr. ……..…………………………………….
(………….…………………………………..)
Keterangan:
A = ≥ 76
B = 70 – 75
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 50
Komentar: ………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………......................................
.............................................................................................................................

Form 14
KEGIATAN ILMIAH PPDS1 IKFR

Jenis Moderator/
Tanggal Topik/Judul Pemakalah A/P
No Kegiatan Pembimbing

Keterangan:
Jenis Kegiatan: Aktivitas:
 LP: Laporan Kasus  A : Audiens
 PK: Presentasi Kasus komprehensif  P: Presentan
 J : Jurnal
 TBR: Text Book Reading
 TP: Tinjauan Pustaka
 PRO: Proposal Penelitian
 KA: Karya Akhir
Mengetahui, Mengesahkan,
Dosen Wali, KPS KFR FK UNDIP
........................................... ...........................................
NIP. NIP.

KEGIATAN ILMIAH PPDS1 IKFR
Jenis Moderator/
Tanggal Topik/Judul Pemakalah A/P
No Kegiatan Pembimbing

Form 15
KEGIATAN ILMIAH: TEXTBOOK READING

JUDUL NAMA & PARAF
PEMBIMBING NILAI
Mengetahui,
........................................... ...........................................

Form 16
KEGIATAN ILMIAH: JURNAL READING

JURNA NAMA
JUDUL PARAF NILAI
L KE PEMBIMBING
Mengetahui,
Form 17
........................................... ...........................................
NIP. NIP.
KEGIATAN ILMIAH: TINJAUAN PUSTAKA (REFERAT)

JUDUL NAMA & PARAF
PEMBIMBING NILAI
Mengetahui,
........................................... ...........................................

Form 18
KEGIATAN ILMIAH: MODUL

AKTIVITAS & TANGGAL NAMA & PARAF
No JUDUL MODUL NILAI
I II III PEMBIMBING
1 Muskuloskeletal (MMT)
2 Muskuloskeletal (LGS)
3 Dasar neuromuskuler
4 Kinesiologi
5 Terapi panas dan terapi dingin
6 Terapi stimulasi elektrikal
7 Terapi okupasional
8 Hydrotherapy
9 Prostesis dan Ortosis
10 Kursi roda
11 Fraktur
12 Luka bakar
13 Repair tendon
14 Sprain ankle
15 Amputasi
16 Angulasi lutut dan kelainan kaki
17 ACL
18 Arthroplasty sendi
19 Polio
20 Stroke
21 TBI
22 SCI
23 Parkinson
24 Neurofasilitasi
25 Nyeri leher
26 Gangguan Menelan
27 Neuropati perifer
28 Pleksus brakhialis
Catatan: A= Aktif ; P=Pasif

KEGIATAN ILMIAH: MODUL
AKTIVITAS & TANGGAL NAMA & PARAF
No JUDUL MODUL NILAI
I II III PEMBIMBING
29 Tendinitis
30 MTPS
31 Osteoporosis
32 Arthritis
33 Penyakit khronik dan disabilitas
34 Penyakit paru restriktif
35 Terapi inhalasi
36 Miokard infark dan Gagal
Jantung Khronik
37 CABG
38 Skoliosis
39 Dasar pediatrik
40 Keterlambatan perkembangan
motorik
41 Integrasi sensorik
42 ADHD
43 Sindroma Down
44 Autism
45 SMA
46 Lain-lain:
USG MSK
Catatan: A= Aktif
P=Pasif
Mengetahui,
........................................... ...........................................
NIP. NIP.

Form 19
KEGIATAN ILMIAH: PENYAJIAN KASUS REHABILITASI KOMPREHENSIF

JUDUL KASUS NAMA & PARAF
PEMBIMBING NILAI
Mengetahui,
........................................... ...........................................

Form 20
LEMBAR KONSULTASI ILMIAH

PROPOSAL PENELITIAN
NO TANGGAL KETERANGAN PEMBIMBING
MENGETAHUI
KPS IKFR FK UNDIP DOSEN WALI

Form 21
LEMBAR KONSULTASI ILMIAH

HASIL PENELITIAN
NO TANGGAL KETERANGAN PEMBIMBING
MENGETAHUI

KARYA ILMIAH
PROPOSAL PENELITIAN
TANDA
No JUDUL TGL NILAI TANGAN
PEMBIMBING
1 A B C D E
KARYA ILMIAH
PENELITIAN AKHIR
Mengetahui,
TANDA
No JUDUL TGL NILAI TANGAN
PEMBIMBING
1 A B C D E
........................................... ...........................................
NIP. NIP. Form 22
KARYA ILMIAH LAIN

No JUDUL TGL TANDA KETERANGAN
TANGAN

PEMBIMBING
1

Form 23
KEGIATAN KLINIK PPDS IKFR FK UNDIP DI Poliklinik Tahap 1

No Nama Pasien No. CM Tanggal Diagnosis Program Paraf
Periksa DPJP

Form 23

KEGIATAN KLINIK PPDS IKFR FK UNDIP DI ..........................................................................
No Nama Pasien No. CM Tanggal Diagnosis Program Paraf
Periksa Supervisor
(Halaman ini bisa diperbanyak sendiri bila kurang) Form 24

KETRAMPILAN KLINIK PPDS IKFR FK UNDIP (SKILL LAB & BEDSIDE TEACHING)
No Nama Pasien/ No. CM Tanggal KEGIATAN Paraf
Probandus Supervisor

Form 25
PUBLIKASI ILMIAH
DALAM JURNAL ILMIAH NASIONAL/INTERNASIONAL TERAKREDITASI
No JENIS PUBLIKASI
LK/HP/TP JUDUL (Nama Jurnal/Majalah,
No, Vol, Thn, Halaman)
Keterangan: Semarang,
LK = Laporan Kasus Mengesahkan:
HP = Hasil Penelitian Dosen Wali,
TP = Tinjauan Pustaka
..........................................
NIP.

Form 26
LEMBAR PRESTASI
NO TANGGAL PRESTASI KETERANGAN
MENGETAHUI

Form 27
KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN KETERANGAN
1 11 April 2021 Geriatric Assessment, Kesehatan Mata,
Pemahaman Protokol Kesehatan dan
Vaksin Covid-19 di Klinik Graha Syifa
Semarang
2 31 Mei 2021 Webinar, Penyuluhan, Pemeriksaan
Kesehatan Lanjut Panti Lansia Pucang
Gading
3 26-27 Juni 2021 Circuit Station pada Penilaian Holistik dan
Tata Laksana Komprehensif Usia Lanjut di
Klinik Graha Syifa Semarang
MENGETAHUI
Form 28

LEMBAR PENILAIAN PPDS1 IKFR
UJIAN TAHAP I
TANGGAL MATERI NILAI TANDA TANGAN
Ujian tulis
Ujian tulis perbaikan
Ujian OSCE
Ujian kasus
1....................................
2......................................
Ujian kasus perbaikan 1
1....................................
2......................................
1....................................
2......................................
Mengetahui
dr. ……..…………………………………….
Dosen Wali

Form 28

UJIAN TAHAP II
Ujian tulis
Ujian OSCE
Ujian kasus
1....................................
2......................................
1....................................
2......................................
1....................................
2......................................
Mengetahui
dr. ……..…………………………………….
Dosen Wali

Form 28

UJIAN TAHAP III
Ujian tulis
Ujian OSCE
Ujian kasus
1....................................
2......................................
1....................................
2......................................
1....................................
2......................................
Mengetahui
dr. ……..…………………………………….
Dosen Wali

Form 29
TUGAS TAMBAHAN TAHAP I
TANDA
NO TANGGAL TUGAS KETERANGAN
TANGAN

Form 29
TUGAS TAMBAHAN TAHAP II
TANDA
TANGAN

Form 29
TUGAS TAMBAHAN TAHAP III
TANDA
TANGAN

Form 30

REKAPITULASI IJIN SELAMA PENDIDIKAN

Tanggal Ijin Realisasi Ijin
NO Kepentingan/Keterangan Verifikasi
Mulai Akhir Mulai Akhir tim KPS
Semarang, ...........................
Mengetahui:
Dosen Wali,
..................................................
NIP.

Form 31

REKAPITULASI CUTI SELAMA PENDIDIKAN

Tanggal Cuti Realisasi Cuti
NO Kepentingan/Keterangan Verifikasi
Mulai Akhir Mulai Akhir tim KPS
Semarang, ...........................
Mengetahui:
Dosen Wali,
..................................................
NIP.

Form 32

PERINGATAN/SANGSI/PELANGGARAN
SELAMA MASA PENDIDIKAN
NO JENIS URAIAN PEMBERI TT VERIFIKASI
R/S/B (Berita Acara/Keterangan/Bukti Fisik) PERINGATAN Dosen Wali TIM KPS
Keterangan: Semarang, ...........................

R = Ringan Mengetahui:
S = Sedang
Dosen Wali,
B = Berat
..................................................
NIP.

PENCAPAIAN KOMPETENSI DASAR KFR
1. Modalitas
NO PENCAPAIAN LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 TOTAL
1 Terapi panas
2 Terapi dingin
3 Terapi Listrik
4 Terapi Air
5 Massage dan Manipulasi
6 Traksi
7 Low Level Laser
8 Biofeedback
9 Nebulizer
10 Prostetik Ortotik
11 Terapi Latihan
12 Remedial Terapi
13 Taping and Bandaging
2. Pediatri
14 Tumbuh Kembang
15 Cedera Susunan Saraf Pusat
16 Penyakit Infeksi
(Meningoencephalitis)
17 Kelainan Tulang Belakang
(Skoliosis)
18 Kelainan Kaki (pes planus)
19 Respirasi (Bronkopneumonia)
3. Neuromuskuler
20 Saraf Pusat (Stroke)
21 Saraf Perifer (Neuropati diabetik,
brachial plexus, GBS, CTS,
Radikulopathy)
22 Medula Spinalis (SCI)

4. Muskuloskeletal
23 Amputasi
24 Penyakit degeneratif sendi
25 Fraktur/dislokasi/subluksasi
26 Cedera jaringan lunak
27 Kelainan tulang belakang
(skoliosis, LBP, Neck pain)
28 Kelainan metabolik
(osteoporosis, diabetic foot)
29 Luka bakar
30 Nyeri
5. Kardiorespirasi
31 PPOK
32 Penyakit paru restriktif
33 Disfungsi respirasi (retensi
sputum)
34 Penyakit jantung iskemik
35 Penyakit jantung kongestif
6. Geriatri
36 Sindroma dekondisi
37 Instabilitas dan resiko jatuh

PENCAPAIAN KOMPETENSI LANJUT KFR
1. Pediatri
2 Kelainan metabolik
3 Kelainan genetik
4 Tumor
5 Spektrum autistik
6 Pemusatan perhatian dan
hiperaktifitas
7 Rematik pada anak
8 Learning disability
9 Feeding problem
10 Bladder and bowel problem
2. Neuromuskuler
11 Cedera/degeneratif
susunan saraf pusat
(TBI, Parkinson)
12 Movement disorder atau
penyakit motor neuron dan
myoneural junction
13 Myopathy
3. Muskuloskeletal
15 Kelainan metabolik (obesitas)
16 Keganasan
17 Cedera olah raga
18 Autoimun
4. Kardiorespirasi
19 Pra dan paska operasi (CABG)
20 Penyakit jantung kongenital

5. Geriatri
21 Exercise training pada

gangguan neuromuskuler
muskuloskeletal
kardiorespirasi dan vaskuler
24 Program yang mendukung
tercapainya weaning ventilator
25 Program latihan menggunakan
CPAP dan BPAP
26 Penggunaan incentive
spirometri
27 Exercise training
pada geriatri
6. Rehabilitasi berbasis masyarakat
28 Melaksanakan program
rehabilitasi berbasis masyarakat
7. Lain-lain
29 Pemeriksaan elektrofisiologi
fungsional (EMG)
30 Pemeriksaan USG
Muskuloskeletal
31 Injeksi intra artikuler
32 Dry needling
33 Menggunakan peak flow meter/
spirometri
34 Melihat dan dapat
menginterpretasikan urodinamik

LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN
SELAMA PENDIDIKAN
SURAT-SURAT PERMOHONAN IJIN & CUTI
SURAT PERINGATAN/SANGSI
PENJELASAN EVALUASI/PENILAIAN TAHAP
SURAT KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI
LEMBAR REVISI PRESENTASI TESIS
BERKAS-BERKAS LAIN
Catatan : Lampirkan semua surat-surat penting baik asli maupun fotocopy

setelah lembar ini

Data Pribadi: Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Pribadi: Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

Telp Rumah dan HP : ............................................................................................................

Tanggal lulus DU : ............................................................................................................

Alumni DU dari FK : ............................................................................................................

Masuk PPDS I : ............................................................................................................

Lulus PPDS I : ............................................................................................................

Dengan predikat : ............................................................................................................

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

25% 50% 75% 100%

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

LEMBAR BUKTI ORIENTASI

NO TEMPAT/UNIT KERJA PERIODE TANDA TANGAN

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

NO TANGGAL MATERI NILAI TANDA TANGAN

Paraf Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Paraf Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA

Supervisor Prodi Dosen Wali

TANGGAL MATERI NILAI

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Paraf Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA

Supervisor Prodi Dosen Wali

TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA

Supervisor Prodi Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TANGGAL MATERI NILAI

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

BAGIAN BEDAH SARAF

(Halaman ini bisa diperbanyak sendiri bila kurang)

TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA TANGAN

Supervisor Prodi Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TANGGAL MATERI NILAI

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

(Halaman ini bisa diperbanyak sendiri bila kurang)

TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA TANGAN

Supervisor Prodi Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TANGGAL MATERI NILAI

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

(Halaman ini bisa diperbanyak sendiri bila kurang)

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Supervisor Prodi Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TANGGAL MATERI NILAI

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP

TUGAS ILMIAH / JUDUL TANGGAL NILAI TANDA TANGAN

Supervisor Prodi Dosen Wali

Buku Log Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi UNDIP