Gemelli
Gemelli
I. PENDAHULUAN
1
II. EPIDEMIOLOGI
2
akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan
sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar
juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.6
III. FISIOLOGI
3
e. Pada kehamilan kembar dizigotik
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
Janin yang mati bisa direabsorpsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus
atau kompresus.
IV. ETIOLOGI
4
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka
akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.3
5
Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot
6
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.
Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar
dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita
kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit
putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar
dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia
belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.4,5
7
Gambar 4. Mekanisme kembar monozigot. Tanda berupa kotak hitam dan tanda
panah biru pada kolom A, B, dan C menandakan waktu pembelahan.1
A. pada hari ke 0 sampai 4 post fertilisasi, hasil konsepsi dapat membelah menjadi
dua. Pembelahan pada tahap awal ini menghasilkan dua korion dan dua amnion
(dichorionic, diamnionic). Plasenta bisa terpisah ataupun bergabung menjadi satu.
B. Pembelahan yang terjadi diantara hari ke 4 sampai 8 menghasilkan formasi
blastocyst dengan dua embryoblast yang terpisah. Setiap embryoblast akan
membentuk amnionnya sendiri didalam satu korion yang sama (monochorionic,
diamnionic)
C. Antara hari ke 8 dan 12, amnion dan ruang amnion terbentuk diatas germinal disc.
Pembelahan membentuk dua embrio dengan satu amnion dan satu korion
(monochorionic, monoamnionic)
D. Banyak teori yang berbeda menjelaskan tentang perkembangan kembar siam
(conjoin). Beberapa menjelaskan kembar siam sebagai pembelahan inkomplit dari
satu embrio menjadi dua. Sedangkan yang lain menggambarkannya sebagai
penyatuan sebagian dari bagian tubuh dari kembar monozigot
VI. DIAGNOSIS
8
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua
kehamilan
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Inspeksi dan palpasi
Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya
Gerakan janin terasa lebih sering
Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan
disebabkan oleh edema atau obesitas
Polihidramnion
Ballotement lebih dari satu fetus
Banyak bagian kecil yang teraba
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
3. Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm
Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan
satu bayi.
VI.2 Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik
hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua,
kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe.7
9
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga
dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,
meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri.7
VI.3 Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6 – 7 postmenstrual
dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang
tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin
dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi
semua bagian janin.7
10
Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit
Sonogram pada trimester pertama
Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan
karena adanya bahaya penyinaran
11
Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya
inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil,
sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan
tunggal.5
12
VIII.2. Presentasi dan posisi
Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua
kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-
kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-
bokong (5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah
posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun
selama proses persalinan.5
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,
maka janin pertama dapat partus pervaginam dan janin kedua dapat dilakukan
versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus
pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin
pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per - abdominam. 8
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak
teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik
13
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak
lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada
letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas
indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum
masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin
yang lain lahir lebih dulu.9
14
IX. KOMPLIKASI
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari
pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu
fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu
janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada
kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan
volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah
mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun.8
Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar
dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki
berat badan lahir rendah (< 2500 gr). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin
yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga
memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra-uterin. Pada kehamilan
dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi
15
yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik
dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh
abnormalitas umbilikus.3
16
menjadi anemia, hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar
resipien mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa
berkembang nienjadi hidrops.
3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan
oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.
Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.7
2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26
minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih
immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus,
bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti
hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila
survival, akan timbul kecacatan. Walaupun arah transfusi darah menuju kembar
resipien, tetapi trombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis
pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua
janin.9
17
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS
menurut Bajoria, Rekha (1998), yakni:
1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada, juga dipengaruhi letak yang sangat
bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik,
marginal, velamentosa)
Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada
penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi
vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superfisial dan
kedua tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola
resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik.
Koneksi tipe superfisial seperti arterioarteriosa (a↔a); venovenosa (v↔v). Gambaran
ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang
menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak
18
berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi
venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa
memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada
anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat
arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain
sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan
adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis
ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan
anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena
sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya
penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien.
Tabel 1
Kehamilan monochorionik
Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu
Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin
Membran pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu
19
Tabel 2.
Kehamilan monokorionik
Jenis kelamin yang sama
Satu massa plasenta
Membran pemisah yang tipis
Kelainan volume cairan amnion
Satu kantung amnion oligohidramnion, ukuran vertikal 2,0 cm.
Satu kantung amnion polihidramnion, ukuran vertikal 8,0 cm.
Kantung kencing yang persisten
Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohidramnion
Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidramnion.
Tambahan untuk membantu diagnosis
Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)
Adanya stuck twin
Hidrops tetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi
perikardial, efusi pleura, ascites}.
Membran pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu
* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan.
Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.
20
Gambar 6. Hasil USG dari kehamilan Twin to twin Transfusion Sindrom
1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 %
pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).
2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin
donor dapat mencapai 8 % atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%.
3. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.
21
Gambar 7. Manifestasi Klinik Twin to Twin Transfusion Sindrom
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada
kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering
mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan postpasrtum
sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan
tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka
kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.6
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih
banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin
kedua.6
22