NOTARIS

DI KABUPATEN LAMONGAN
MAHDI BIN ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA : KABUPATEN LAMONGAN
KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR:AHU-00814.AH.02.01.TAHUN 2014
Jalan Raya Talun No. 9-10 Sidogembul, Sukodadi - Lamongan

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor : 408

Pada hari ini, Selasa, tanggal 18-04-2023 (Delapan belas April dua ribu
dua puluh tiga). ---------------------------------------------------------------------
Berhadapan dengan Saya DOKTOR MAHDI ACHMAD MAHFUD,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-00814.AH.02.01.Tahun 2014 diangkat/ditunjuk sebagai
Notaris dengan daerah kerja PROPINSI JAWA TIMUR dan berkantor di
Jalan Raya Talun 9/10 Kecamatan Sukodadi, Kelurahan Sidogembul,
Kabupaten Lamongan.--------------------------------------------------------------
dan berkantor di Jalan Raya Talun Nomor 9-10 Sukodadi -----------------
Lamongan dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal dan --------
akan disebut pada bagian akhir akta ini: ---------------------------------------
I. Tuan MOCH WIJAYA, lahir di Tuban, tanggal 27-06-1984 (Dua
puluh tujuh juni seribu sembilan ratus delapan puluh empat),
Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Kabupaten Lamongan, Geneng Indah, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 008, Kel/Desa Brondong, Kecamatan Brondong.-----
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3524072706840001.--
- Menurut keterangannya dalam melakukan perbuatan hukum
didalam akta ini telah memperoleh persetujuan dari Istrinya yang
turut hadir dihadapan saya, Notaris dan menandatangani akta ini
sebagai tanda persetujuannya, yaitu;-----------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 1 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan
 - Nyonya SITI ZULAIHAH, lahir di Lamongan, pada tanggal 06-
07-1986 (Enam juli seribu sembilan ratus delapan puluh enam ),
Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara Indonesia, Bertempat
tinggal sama dengan Suaminya tersebut diatas.------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3524074607860003.----
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. --------------------------------------------
II. Tuan DANAR DONO PUJO PURNOMO, lahir di Tulungagung pada
tanggal 23-11-1969 (Dua puluh tiga November seribu sembilan ratus
enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Karyawan BUMN,
jenis kelamin Laki-laki, bertempat tinggal di Kabupaten Tulungagung,
Dsn Selojeneng, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kel/Desa
Sumberdadi, Kecamatan Sumbergempol, Pimpinan PT PEGADAIAN
(PERSERO) CP Tuban, bertempat di Jl Lukman Hakim no. 01,
Kabupaten Tuban.----------------------------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur
, :----------------
Nomor :
3504102311690002.---------------------------------------------------
Sementara ini berada di Kabupaten Tuban ;--------------------------------
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam Jabatannya
tersebut, untuk dan atas nama serta sah mewakili Direksi
PT.PEGADAIAN (PERSERO) Tuban.-------------------------------------------
Berdasarkan surat Penugasan Karyawan Nomor 01 / KEP – SBY /
2023 tertanggal 03 Januari 2023);--------------------------------------------
- Demikian bertindak mewakili untuk dan atas nama -------------------
serta sah mewakili perseroan terbatas PT. PEGADAIAN (PERSERO)
Tuban atau juga disebut “PT. PEGADAIAN”, bertempat di Jl
Lukman Hakim no. 01, Kabupaten Tuban, Jawa Timur, yang
anggaran dasarnya termuat dalam Akta Pendirian 01, tanggal 01-
04-2012 (satu April dua ribu dua belas) yang dibuat dihadapan
NANDA FAUZ IWAN, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan,
yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

Surat Kuasa Membebankan Halaman 2 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan
 nomor: AHU-17525.AH.01.01. Tahun 2012, tertanggal 04-04-2012
(empat April dua ribu dua belas) dan telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan:---------------------------------------------------------------
Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham PT PEGADAIAN
Nomor: 25 tanggal 14 Januari 2022, yang dibuat dihadapan NANDA
FAUZ IWAN, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah
disetujui oleh Menteri Hukum danHak Asasi Manusia Republik
Indonesia berdasarkan Surat Keputusan Nomor: AHU-AH.01.03-
0062085 Tertanggal 27 Januari 2022;------------------------------------
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa. ----------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh Saya. ----------------------------------------------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada ------
Penerima Kuasa.
------------------------------------------------------------------------------------------
------------- K H U S U S ------------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan utang

utang Tuan MOCH WIJAYA;

------------------------------------------------------
Penghadap, Selaku Debitor, sejumlah Rp. 100.000.000 (Seratus juta
rupiah).--------------------------------------------------------------------------------
Sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan ---
perjanjian utang-piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi ----
Kuasa dengan:-----------------------------------------------------------------------
PT.PEGADAIAN , Kantor Cabang Tuban. ------------------------------------
Selaku Kreditor dan dibuktikan dengan :---------------------------------------
 Akad Rahn Tasjily Pegadaian Rahn Tasjily Tanah, yang dibuat
dibawah tangan bermeterai cukup, nomor 6042523180000323
tertanggal 15-04-2023 (lima belas April dua ribu dua puluh tiga);--

Yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada Saya dan -

penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya yang
mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah Nilai Tanggungan.--------
Sebesar Rp.179.200.000,00 (Seratus tujuh puluh sembilan juta dua
ratus ribu rupiah). ------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 3 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan
atas obyek Hak Tanggungan berupa 1 (satu) hak atas tanah yang --------
diuraikan di bawah ini : -----------------------------------------------------------

 Hak Milik :------------------------------------------------------------------------

Nomor 2165 atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat
Ukur tanggal 10-10-2017 Nomor 274/Brondong/2017, seluas 87
m2 (Delapan puluh tujuh meter persegi) dengan Nomor Identifikasi
Bidang : --------------------------------------------------------------------------
 NIB : 12.19.21.04.01926;--------------------------------------------
 SPPTPBB : 35.24.210.004.010-0216.0;---------------------
terletak di : ------------------------------------------------------------------------
- Propinsi : Jawa Timur ; -----------------------------------------
- Kabupaten : Lamongan ; -------------------------------------------
- Kecamatan
:Brondong;---------------------------------------------
- Desa/Kelurahan : Brondong; --------------------------------------------
Berdasarkan alat-alat bukti berupa : -----------------------------------------
Sertipikat Hak Milik tertulis atas nama : MOHAMMAD WIJAYA atau
disebut juga MOCH WIJAYA. -------------------------------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diperlihatkan
kepada Saya, Notaris, untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa -------
Membebankan Hak Tanggungan ini ; ----------------------------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula : ----------------------------------
Segala sesuatu yang berdiri, tertanam dan ditempatkan diatasnya -----
baik yang sekarang telah ada maupun yang dikemudian hari akan
ada yang menurut ketentuan hukum dapat dikategorikan sebagai
benda tetap atau benda tidak bergerak diantaranya tetapi tidak
terbatas -----
pada bangunan, tanaman dan hasil karya lainnya yang telah atau ----
akan ada di kemudian hari. ----------------------------------------------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk
menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-keterangan serta ---
memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat yang diminta, membuat/
minta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian Hak -------------
Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili, ---
memberi pernyataan bahwa obyek Hak Tanggungan betul milik Pemberi
Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari -----

Surat Kuasa Membebankan Halaman 4 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan
beban-beban apapun, mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, ----------
memberikan dan menyetujui syarat-syarat Kuasa dalam Akta -----------
Pemberian Hak Tanggungan tersebut, sebagai berikut : ---------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk --
menyewakan obyek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau -----
mengubah jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa di ------
muka, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari -----------
pemegang Hak Tanggungan; ---------------------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk --
mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak Tanggungan, ---------
kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak
Tanggungan ; ---------------------------------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
------------Tanggungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan
berdasarkan --- penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya meliputi letak obyek Hak Tanggungan apabila Debitor
sungguh-sungguh cidera janji;
--------------------------------------------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak ------------
Tanggungan untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika hal -
atau aturan-aturan serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi itu
---- diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk mencegah
--------menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang menjadi obyek
Hak -- Tanggungan karena tidak dipenuhi atau dilanggarnya
ketentuan ------ undang-undang, serta kewenangan untuk
mengajukan permohonan – memperpanjang jangka waktu dan/atau
memperbarui Hak atas -----tanah yang menjadi obyek Hak
Tanggungan : ------------------------------
 Janji bahwa hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak ---
Tanggungan apabila debitor cidera janji; ------------------------------------
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama bahwa
obyek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak Tanggungan;
Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan ---------
haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih
dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; ------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 5 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh ---
atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi Hak ----------
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika obyek Hak --------------
Tanggungan diasuransikan ; ---------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek ----
Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan; ---------------
 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan ---
pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan untuk ----------
disimpan Pemegang Hak Tanggungan ; --------------------------------------
 dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang
diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta ---------
Pemberian Hak Tanggungan. -------------------------------------------------
dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang -----
diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta -------------
Pemberian Hak Tanggungan. ----------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan
tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah ------------
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya sampai kredit dinyatakan lunas oleh Bank serta --------------
pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah terlampaui tanpa --
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan. ------------
Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : -----------------------
1. Nona RIRIN NOVITASARI, lahir di Gresik, pada tanggal 27-11-1993
(dua puluh tujuh November seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga),
Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Kabupaten Gresik, Sumurber, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002,
Desa Sumurber, Kecamatan Panceng.-------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 35250367119300032.---------
Sementara waktu berada di Kabupaten Lamongan;---------------------------
2. Nona AINIA GITA TIARA SHANTI, lahir di Lamongan, pada tanggal
11-12-1996 (Sebelas Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh
enam), Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia ,bertempat tinggal
di Kabupaten Lamongan, Desa Kuluran, Rukun Tetangga 003, Rukun
Warga 001, Kecamatan Kalitengah.--------------------------------------------
Pemegang Kartu Penduduk Nomor : 3524205112960002;-------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 6 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan
Keduanya karyawan Kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut diatas, akta ini
ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi
dan Saya, Notaris sebanyak 2 (dua) rangkap asli terdiri dari 1
(satu) rangkap lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1
(satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Penerima Kuasa
untuk dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta
Pemberian Hak Tanggungan yang bersangkutan. ---------------------
-- Dilangsungkan dengan tanpa penambahan, tanpa pencoretan dan
tanpa penggantian.------------------------------------------------------------------
-- Minuta ini telah ditanda-tangani dengan sempurna. -----------------------

------- DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA. ---------

Notaris di

Kabupaten Lamongan

DR. MAHDI BIN ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn

Surat Kuasa Membebankan Halaman 7 dari 7 Halaman

Hak Tanggungan

MAHDI ACHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja di Kabupaten Lamongan