1. Nama Mahasiswa :
2. No. Registrasi :
3. Jenjang :
4. Program Studi :
5. Fakultas :
6. Judul Skripsi/KI :
2. Pembimbing II
3. Koordinator Prodi
5. Perpustakaan UNJ
Mengetahui, Jakarta,
……… …….
NIP. No.Reg
Catatan: