Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN GEOLOGI
JALAN DIPONEGORO NOMOR 57 BANDUNG 40122
JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 49 JAKARTA 12950

TELEPON: 022-7215297, 021-5228371 FAKSIMILE: 022-7216444, 021-5228372 email: info@geologi.esdm.go.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN/IMBUHAN
DAN/ATAU SUMUR PANTAU

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku pemohon izin pengusahaan air tanah

Nama :

Jabatan :

Alamat :

dengan ini menyatakan bersedia membuat sumur imbuhan/resapan dan/atau sumur pantau
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

……………,………………….

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai