REPUBLIK INDONESIA
BADAN GEOLOGI
JALAN DIPONEGORO NOMOR 57 BANDUNG 40122
JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 49 JAKARTA 12950
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN/IMBUHAN
DAN/ATAU SUMUR PANTAU
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku pemohon izin pengusahaan air tanah
Nama :
Jabatan :
Alamat :
dengan ini menyatakan bersedia membuat sumur imbuhan/resapan dan/atau sumur pantau
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
……………,………………….
Materai 10000
(……………………………..)