Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Badan Geologi

    Diunggah oleh

    Laranru Laranru
    14 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk memperpanjang izin pengusahaan air tanah. Terdiri dari identitas pemohon dan data sumur bor atau gali seperti lokasi, koordinat, jangka waktu penggunaan, debit rencana, tujuan penggunaan, dan informasi perpanjangan izin. Bertujuan memperoleh persetujuan perpanjangan izin pengusahaan air tanah.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    F-020000000104-20221031 (2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk memperpanjang izin pengusahaan air tanah. Terdiri dari identitas pemohon dan data sumur bor atau gali seperti lokasi, koordinat, jangka waktu penggunaan, debit rencana, tujuan penggunaan, dan informasi perpanjangan izin. Bertujuan memperoleh persetujuan perpanjangan izin pengusahaan air tanah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan1 halaman

    Badan Geologi

    Diunggah oleh

    Laranru Laranru
    Formulir ini digunakan untuk memperpanjang izin pengusahaan air tanah. Terdiri dari identitas pemohon dan data sumur bor atau gali seperti lokasi, koordinat, jangka waktu penggunaan, debit rencana, tujuan penggunaan, dan informasi perpanjangan izin. Bertujuan memperoleh persetujuan perpanjangan izin pengusahaan air tanah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

    REPUBLIK INDONESIA
    BADAN GEOLOGI
    JALAN DIPONEGORO NOMOR 57 BANDUNG 40122
    JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 49 JAKARTA 12950

    TELEPON: 022-7215297, 021-5228371 FAKSIMILE: 022-7216444, 021-5228372 email: info@geologi.esdm.go.id

    Formulir Isian Data Administrasi Permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah


    (Perpanjangan)

    I. Identitas Pemohon
    a. Nama Pelaku Usaha : …………………………….
    b. Alamat Pelaku Usaha : …………………………….
    c. Nomor Kontak Pelaku Usaha : …………………………….
    d. Alamat Surat Elektronik (E-Mail) Pelaku Usaha : …………………………….

    II. Data Sumur Bor/ Gali


    a. Alamat lokasi sumur bor/gali : …………………………….
    b. Titik koordinat tempat/lokasi sumur bor/gali
    (decimal degree ddd,ddddddo) : …………………………….
    c. Jangka waktu penggunaan Air Tanah : …………………………….
    d. Nomor urut sumur bor/gali : …………………………….
    e. Rencana jumlah debit pengambilan air tanah : ………………… (m3/hari)
    f. Rencana peruntukkan penggunaan air tanah : …………………………….
    g. Keterangan perpanjangan izin ke berapa : …………………………….
    h. Kode klasifikasi baku lapangan usaha : …………………………….

    Anda mungkin juga menyukai