Formulir Penilaian Kerusakan Bangunan: Rusak Berat
Formulir Penilaian Kerusakan Bangunan: Rusak Berat
NPSN : 20….
Lantai % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 14.50% 0.00%
Kusen unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.00% 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Jendela unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%
Finishing Plafond % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 3.00% 0.00%
Finishing Dinding % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 4.00% 0.00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1.00% 0.20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran
Instalasi Air Bersih Estimasi kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 10-25% dari biaya instalasi 35% 1.00% 0.35%
baru
Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 47.70%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)