INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Siti Qomariyah Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas I

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas I

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Siti Qoimariyah

NIP. 19740831 199603 2 0001 NIP.19680906 199203 2 004
 INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Ngatinah Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas II A

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas II A

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD NGATINAH

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. 19690210 199503 2 001

INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Athena Miranda Adrian, S.Pd Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas II B

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas II B

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Athena Miranda Adrian

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. -

INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Rismawati Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas III

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas III

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Rismawati

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. 19660304 199503 2 003

INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Dwi Riyantini, A.Md Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas IV

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa

4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

9 pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas IV

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Dwi Riyantini, A.Md

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. -

INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Junita Puspita Sari, S.Pd Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas V

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan
individu dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan
individu dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa

4 Menyusun instrumen/angket gaya

belajar
5 Menyusun instrumen/angket potensi,
bakat, dan kecenderungan
pendidikan lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen
penilaian ketercapaian
tugasperkembangan
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan
membina pengembangandiri
minimal 150 peserta didik
8 Membimbing, melatih, dan
membina peserta didik
mencapai tugas
Membimbing, melatih, dan
9
membina peserta didik agar
sejahtera dan peduli
10 Membimbing dan melatih
keterampilan belajar (mengamati,
menanya, mengumpulkan
informasi, menalar, menyaji, dan
11 Mendidik, membimbing, melatih,
dan membina perilaku bersih, sehat,
disiplin, dan taat terhadap ajaran
agama.
12 Membimbing dan membina
kedisiplinan dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan
menilai karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas
perkembangan
15 Membimbing dan membinapeserta
didik berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas V

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Junita Puspita Sari, S.Pd

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. 19910621 201903 2 003
 INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Gusnilawati Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru kelas VI

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Kelas VI

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Gusnilawati

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. 19660829 199406 2 001
 INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Sutarmi S.Ag Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Katolik

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membina peserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru Pendidikan Agama Katolik

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Sutarmi, S.Ag

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. 19650201 200012 2 001
 INSTRUMEN SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama : Sumarno Tanggal Supervisi :

Jabatan : Guru PAI

HASIL SUPERVISI
NO KEGIATAN CATATAN
TIDAK KURANG LENGKAP
ADA LENGKAP
A PERENCANAAN DAN KELENGKAPAN
1 Menyusun perencanaan layanan individu
dan kelompok
2 Menyusun perencanaan bimbingan individu
dan kelompok
3 Menyusun data inventori siswa
4 Menyusun instrumen/angket gaya belajar

5 Menyusun instrumen/angket potensi,

bakat, dan kecenderungan pendidikan
lanjutan/ karier
6 Menyusun instrumen penilaian
ketercapaian
B PELAKSANAAN
7 Membimbing, melatih, dan membina
pengembangandiri minimal 150 peserta
didik
8 Membimbing, melatih, dan membina
peserta didik mencapai tugas

Membimbing, melatih, dan membina

NO pesertadidik agar sejahtera dan peduli
kemaslahatan umum
10 Membimbing dan melatih keterampilan
belajar (mengamati, menanya,
mengumpulkan informasi, menalar,
menyaji, dan mencipta)
11 Mendidik, membimbing, melatih, dan
membina perilaku bersih, sehat, disiplin,
dan taat terhadap ajaran agama.

12 Membimbing dan membina kedisiplinan

dan ketertiban
13 Mendidik, melatih, membina, dan menilai
karakter positif peserta didik
14 Menilai pencapaian tugas perkembangan

15 Membimbing dan membinapeserta didik

berkebutuhan khusus

Mengetahui Guru PAI

Kepala Sekolah

TITIEN FAUZIYAH S.Pd. SD Sumarno

NIP. 19740831 199603 2 001 NIP. 19630305 200701 1 023