SURAT KETERANGAN AKHLIWARIS

Yang bertandatangan di bawah ini, adalah segenap akhliwaris dari almar-

hum ............................, dengan ini menerangkan bahwa almarhum
.................................. semasa hidupnya bertempat tinggal di
dunia di ......., pada tanggal ________________________________, dengan
meninggalkan para akhliwarisnya tersebut di bawah ini: ----------------
=======================================================================
| Umur/ | | Hubungan |
N a m a| Tahun | L/P | Keluarga | Alamat
-----------------------------------------------------------------------
1. ....... | 00 Th | - | ..... | ........
2. ....... | 00 Th | - | ..... | ........
3. ....... | 00 Th | - | ..... | ........
-----------------------------------------------------------------------
Bahwa selain nama-nama tersebut di atas tidak ada akhliwaris lainnya. -
Demikian surat keterangan waris ini, kami buat dengan sebenarnya untuk-
dipergunakan sebagai pembuktian bilamana diperlukan. ------------------

Dibuat di : .......
Pada tanggal :
-------------------------------

Para akhliwaris tersebut :

2. ....... : ..................... 1. ..........: ....................

3. ....... : .....................

Reg. No:.................... Reg. No:....................

Tgl. .......................
Mengetahui/Menyetujui Atas -
Kebenarannya : .............
Kepala Desa ....., ---------
Kecamatan .............. ---
( )
Tgl. .......................
Menguatkan/Mengesahkan : ...
Camat Kepala Wilayah -------
Kecamatan ............., ---
( )