SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN AHLIWARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari almarhumah . dengan ini menerangkan
dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama .. telah meninggal dunia pada tanggal .......................,
dialamat -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Almarhumah semasa hidupnya pernah menikah secara sah1 (satu) kali dengan perempuan yang
bernama yang sama telah meningggal dunia ditempat yang sama dengan suaminya tersebut diatas.
Semasa pernikahannya, almarhum dikaruniai 9 (Sembilan) orang anak, Yaitu :
1.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Almarhum tidak meninggalkan keturunan / ahli waris selain dari nama-nama tersebut diatas.

Selain meninggalkan anak / keturunan, almarhum meninggalkan pula harta kekayaan yang terletak di Kp.
.. RT .. RW Desa Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, berupa sebidang
tanah .., Hak Milik Nomor ..., sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal
...,
Nomor

Seluas

.............................................................................................) terdaftar atas nama dengan

Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , dan telah terdaftar dalam Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) .... atas nama
.. seluas m2.
Tanah tersebut telah kami bagikan kepada masing-masing ahli waris berdasarkan Pembagian Harta Warisan / Pembagian Hak
Bersama sebagaimana telah kami buatkan dalam Surat Pernyataan Pembagian Hak Bersama. (terlampir).

Demikian .

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi - saksi :

1.

....................................

2.

....................................

3.

....................................

........................

2.

3.

1.

.........................

INDRI RIZKIA SAFITRI

Sekretaris Desa Cintaasih.

.........................

4.

....................................

5.

....................................

6.

....................................

7.

....................................

8.

....................................

9.

....................................

Nomor

: 593 /
/Ds.2016.
Dikuatkan oleh ,
CAMAT PANGKALAN,

NIP.

Nomor : 593 /
/Ds.2016.
Disaksikan dan dibenarkan oleh :
KEPALA DESA CINTAASIH

.
.

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HAK BERSAMA SEBELUM DIAKTAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari almarhum . :
1.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.

Selaku Anak IV , selanjutnya disebut sebagai Pihak V.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.

Selaku Anak III , selanjutnya disebut sebagai Pihak IV.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.

Selaku Anak II , selanjutnya disebut sebagai Pihak III. -------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.

Selaku Anak I , selanjutnya disebut sebagai Pihak II.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.

Selaku Istri almarhum selanjutnya disebut sebagai Pihak I.

Selaku Anak V , selanjutnya disebut sebagai Pihak VI. ------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaku Anak VI , selanjutnya disebut sebagai Pihak VII. ----------------------------------------------------------------------------------------

8.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9.

Selaku Anak VII , selanjutnya disebut sebagai Pihak VIII.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaku Anak VIII , selanjutnya disebut sebagai Pihak IX.

10. DST.

Menyatakan bahwa pada hari ini, tanggal .., Kami segenap para ahli waris dari almarhum
. Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tidak dalam tekanan apapun, telah sepakat untuk membagikan harta
peninggalan almarhum / hak bersama kami dengan disaksikan oleh Kepala Desa Cintaasih dengan pembagian sebagai berikut :
1.

Pihak I mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

2.

:
:

:
:

Sebelah Timur
Sebelah Barat

:
:

Pihak III mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

4.

Sebelah Timur
Sebelah Barat

Pihak II mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

3.

:
:

:
:

Sebelah Timur
Sebelah Barat

:
:

Pihak IV mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

:
:

Sebelah Timur
Sebelah Barat

:
:
Pihak VI mendapatkan.

5.

Pihak V mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

6.

:
:

:
:

Sebelah Timur
Sebelah Barat

:
:

Pihak V mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

8.

Sebelah Timur
Sebelah Barat

Pihak VI mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

7.

:
:

:
:

Sebelah Timur
Sebelah Barat

:
:

Pihak VI mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

Sebelah Utara

Sebelah Timur

Sebelah Selatan

Sebelah Barat

Pihak V mendapatkan bagian seluas m2 dengan batas batas :

9.

Sebelah Utara
Sebelah Selatan

:
:

Sebelah Timur
Sebelah Barat

:
:

Demikian Surat Pernyataan Pembagian Hak Bersama ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, . 2016,
Yang Menyatakan

Saksi - saksi :

1.

....................................

1.

........................

2.

....................................

2.

.........................

3.

....................................

3.

INDRI RIZKIA SAFITRI

Sekretaris Desa Cintaasih

4.

....................................

5.

....................................

6.

....................................

7.

....................................

8.

....................................

9.

....................................

.........................

Mengetahui.
KEPALA DESA CINTAASIH

.
.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing pihak :
Nama

: .........................................................................

Tempat, tgl lahir

: .........................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................

Nomor KTP

: .........................................................................

Alamat

: .........................................................................
.........................................................................

selaku untuk dan atas nama para ahli waris dari almarhum ,

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

kami mempunyai Sebidang tanah .. Hak Milik Bersama yang terletak di Kp. .. RT
.. RW Desa Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, berupa sebidang tanah ..,
Hak Milik Nomor ..., sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal
..., Nomor Seluas (
.............................................................................................)
terdaftar
atas
nama
dengan Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , dan telah terdaftar
dalam Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP)
.... atas nama .. seluas m 2 , yang
telah kami bagikan sebagaimana ternyata dalam Surat Pernyataan Pembagian Hak Bersama.

2.

Tanah tersebut, sampai dengan Pembagian Hak Bersama ini :

a.
b.
c.

Tidak dalam sengketa, baik dalam haknya maupun batas-batasnya.

Belum pernah dijualbelikan kepada siapapun.
Belum pernah dijaminkan baik perorangan, bank swasta maupun bank pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ada gugatan dari
pihak keluarga saya, maka saya siap dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan sanggup diambil tindakan sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Karawang, . 2016,
Yang Menyatakan
Saksi - saksi :
1.

.............................

.......
Ahli Waris
____________________________
2.

..............................

......
Ahli Waris
3.

...............................

.....
Ahli Waris
4.

.............................

.......
Ahli Waris
5.

..............................

......
Ahli Waris
6.

..............................

Mengetahui.
KEPALA DESA CINTAASIH

......
Ahli Waris
7.

.............................

.......
Ahli Waris
8.

.
..............................

......
Ahli Waris
9.

...............................

.....
Ahli Waris
10. INDRI RIZKIA SAFITRI
Sekretaris Desa Cintaasih

.........................

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN PANGKALAN

DESA CINTAASIH
JL. No. Telp. ( 0267 ) ..
KARAWANG 41362

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 593 /
/ Ds. 2016.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, menerangkan dengan
sesungguhnya berdasarkan keterangan dan pernyataan dari pemilik tanah serta data yang ada, bahwa :
Nama

: .......................................................( Almarhum).

Alamat

: .........................................................................
.........................................................................

Mempunyai sebidang tanah Hak Milik Nomor ..., sebagaimana diuraikan dalam
Surat Ukur tertanggal ..., Nomor Seluas (
.............................................................................................) terdaftar atas nama
dengan Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , dan telah terdaftar dalam Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) .... atas
nama .. seluas m2, yang terletak di Kp. .. RT .. RW
Desa Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang,

Pada saat sekarang ini, Tanah tersebut dikuasai oleh masing masing ahli waris dari almarhum ..
berdasarkan Pembagian Hak Bersama yang disepakati oleh seluruh ahli waris dari almarhum .. dengan
rincian sebagaimana terlampir dalam Surat Pembagian Hak Bersama dan Gambar Bidang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan agar yang berkepentingan
menjadi maklum.

Karawang, . 2016
KEPALA DESA CINTAASIH

PEMERINTAH DESA CINTAASIH

KECAMATAN PANGKALAN
KABUPATEN KARAWANG

KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor

: 593.2/

/Ds./2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cintasaih Kecamatan Pangkalan, Kabupaten Karawang, menerangkan dengan
sesungguhnya berdasarkan keterangan dan pernyataan dari pemilik tanah serta data yang ada bahwa Sebidang tanah ..
Hak Milik Nomor ..., sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal ...,
Nomor

Seluas

(
.............................................................................................) terdaftar atas nama dengan
Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , dan telah terdaftar dalam Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) .... atas nama
. seluas m2, terletak di Kp. .. RT .. RW Desa
Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang,
Dan menurut catatan di kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut : ......................
1.

2.
3.

Almarhum . Mempunyai sebidang tanah .. Hak Milik Nomor ..

., sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal ..., Nomor
Seluas ( .............................................................................................) terdaftar
atas nama dengan Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , diperoleh dari
berdasarkan .. pada tahun .
Sepeninggalan almarhum . Tanah tersebut dikuasai dan digarap oleh para ahli waris dari almarhum

Pada tanggal tanah Hak Milik Bersama tersebut dibagikan kepada seluruh ahli waris yang
sekarang diajukan pembuatan aktanya kepada PPATS Kecamatan Pangkalan.

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik pemilikan/penguasaan maupun batasbatasnya.
Demikian surat keterangan riwayat tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila surat keterangan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Karawang, .. 2016
Kepala Desa Cintaasih,

LAMPIRAN IV

: SURAT KEPUTUSAN BUPATI KARAWANG

DAERAH KABUPATEN KARAWANG

NOMOR

: 065 / SK.089 HUK / 1993.

SURAT KETERANGAN
Nomor: 593.2 /

/ Ds.2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cintasaih Kecamatan Pangkalan, Kabupaten Karawang, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1.

Sebidang tanah .. Hak Milik Nomor ..., sebagaimana diuraikan dalam

Surat Ukur tertanggal ..., Nomor Seluas
( .............................................................................................) terdaftar atas nama
dengan Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , terletak di Kp.
.. RT .. RW Desa Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang,
telah terdaftar dalam Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP)
.... atas nama . seluas m2.

2.

Tanah tersebut sampai saat ini :

a. Tidak terjadi sengketa baik haknya maupun batas-batasnya.
b. Tidak dibebani hak-hak atas tanah lainnya.
c. Tanah lunas pajak bumi dan bangunan tahunan.
d. Tidak dipergunakan sebagai jaminan hutang dan tidak digadaikan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 2016
Kepala Desa Cintaasih,

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

WANITA, 100 tahun, bertempat tinggal di Kp. Tanah, RT 000/000,Desa Cintaasih, Kecamatan Tegalwaru, Kab. Karawang,
pemegang KTP No. 00000000000000, sebagai istri almarhum.

2.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kami tersebut diatas adalah segenap para ahli waris dari almarhum . Yang telah meninggal dunia pada tanggal
......................., dialamat -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Semasa hidupnya, almarhum meninggalkan harta kekayaan yang terletak di Kp. .. RT .. RW
Desa Cintaasih Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, berupa sebidang tanah .., Hak Milik Nomor
..., sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal ..., Nomor

Seluas

(.......................................................
......................................)
terdaftar
atas
nama
dengan Nomor Identifikasi Bidang (NIB) , dan telah terdaftar dalam Surat
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) .... atas
nama .. seluas . m2.
Kami telah sepakat bahwa tanah tersebut dimohonkan Turun Waris atas nama kami segenap ahli waris.
Kami berjanji bahwa sejak ditanda tangani Surat Pernyataan ini maupun dikelak kemudian hari, kami dan anak turun kami, tidak akan
melakukan tuntutan maupun gugatan dalam bentuk apapun juga, sehubungan dengan pembagian harta warisan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar. Sehat jasmani maupun rohani serta tidak ada
pengaruh atau paksaan baik langsung maupun tidak langsung dari pihak manapun juga.
Selanjutnya SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, . 2016,
Yang Menyatakan
Saksi - saksi :
1.

........................

2.

.........................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

9.
3.

INDRI RIZKIA SAFITRI

.........................
Sekretaris Desa Cintaasih.

Mengetahui,
KEPALA DESA CINTAASIH

....................................