PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN LOA JANAN ILIR

KELURAHAN RAPAK DALAM
Jl. K.H. Harun Nafsi ( ( 0541) 7269681
SAMARINDA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 148.1/ /RD/ X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : TRI PANCA WARDHANI

Jabatan : Kasi Kesra

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a : LAILATUL HIDAYAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat /Tgl. Lahir : Jambe Wangi, 18 September 1988

4. A g a m a : Islam

5. Kawin/Belum Kawin : Kawin

6. Pekerjaan : IRT

7. Nomor KTP : 64.7202.580988.0002

8. A l a m a t : Jl. Musawarah Rt.27 Kel. Rapak Dalam

Kecamatan Loa Janan Ilir

Adalah penduduk Kelurahan Rapak Dalam Kec.Loa Janan Ilir, berdasarkan pengantar Rt.27
tanggal 24 Oktober 2016 dan menurut pengakuan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan
memang benar tidak Lulus SD dan tidak memiliki Ijazah.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Samarinda, 24 Oktober 2016

Kasi Kesra