Karanganyar, 29 April 2021

Perihal : Permohonan Cuti Kepada :

Lampiran : - lembar
Yth. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Karanganyar
di -
Karanganyar

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hermawati Dian Jayanti

Alamat : Blumbang Kidul RT 004 RW 003 Blumbang, Tawangmangu, Karanganyar

Jabatan : Pendamping Sosial PKH

Berdasarkan Surat Keputusan (SK) tahunan Pendamping Sosial dan Administrator

Pangkalan Data PKH bahwa Pendamping Sosial PKH berhak memperoleh cuti melahirkan
diberikan sebanyak-banyaknya selama 3 (tiga) bulan yang dapat diambil 1 (satu) bulan
sebelum melahirkan dan 2 (dua) bulan setelah melahirkan.

Sehubungan dengan hal dimaksud, saya bermaksud mengajukan permohonan

cuti. Adapun permohonan cuti terhitung sejak tanggal 1 Mei s/d. 31 Juli. Bersama surat ini saya
lampirkan fotocopy surat keterangan terkait Hari Perkiraan Lahir (HPL) dan surat keterangan
dari Dokter/Bidan/Puskesmas setempat.

Demikian surat permohonan cuti ini saya buat, atas perhatiannya dihaturkan
terima kasih.

Hormat saya,

(Hermawati Dian Jayanti)

Tembusan Yth :
1. Ketua PPKH Kabupaten Karanganyar;
2. Koordinator Wilayah Jawa Tengah I;
3. Koordinator PKH Kabupaten Karanganyar;
4. Camat Tawangmangu;
5. Pertinggal.