SURAT PERNYATAAN

STATEMENT LETTER

Nama-nama yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa petugas dari Kantor
Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo telah menjalankan tugas berdasarkan Standar
Operasional Prosedur (SOP).
The names undersigned certify that officers from the Port Health Office of Class II
Probolinggo have carried out their duties based on the Standard Operating Procedures.

Petugas-petugas dari Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo tidak menerima

uang, bingkisan, atau barang pada saat dan setelah melakukan kegiatan pemeriksaan
kekarantinaan kesehatan kapal.
Officers from the Port Health Office of Class II Probolinggo did not receive money, gifts, or
goods during and after carrying out the ship's health quarantine inspection activities.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

This statement I made in truth.

Data Kapal
Data of Ship

Nama Kapal : …………………………………………………………

Name of Ship
Volume : …………………………………………………………
Tonnage
Waktu Pemeriksaan : …………………………………………………………
Inspection Time

…………………………., …………………………..

Nahkoda Kapal Agen Kapal

Master Agent

………………………………………. ……………………………………….