LAPORAN MINGGUAN AUDIT INTERNAL KESELAMATAN KESEHATAN DAN

LINGKUNGAN (R11)

(T) TEMUAN (N) POIN

0 5
1-5 3
>6 0

Sektor/area :

Auditor :

Auditee :

Tanggal :

A. Cheklist Audit Internal

Kesehatan & Keselamatan Kerja

No. Peryataan Cacatan Auditor Temuan T N Sebelum Sesudah
1. Tempat kerja Yang termasuk
memiliki pencahayaan adalah
pencahayaan yang sinar matahari/bohlam.
baik dan cukup. Semakin detail
pekerjaan yang
dilakukan maka
pencahayaan semakin
terang/dibutuhkan.

2. Aliran udara di
tempat kerja dalam
kondisi baik dan
kondisi tempat
kerja tidak berdebu.

3. Karyawan memakai Pelindung pernapasan

APD (Pelindung diganti secara rutin.
pernapasan, Pelindung telinga
pelindung telinga, harus dipakai ketika
safety shoes, kaca tingkat kebisingan
mata pengaman, melebihi 90 db.
rompi) sesusai Sepatu pengaman
dengan (SDS) dan dengan pelindung jari
faktor bahaya kaki harus dipakai
pekerjaan. ketika menangani
 benda >16 kg dan
dianjurkan dipakai
ketika menangani
benda <16 kg yang
tajam dan keras.
4. Sistem Seperti penggunaan
pembuangan udara blower di tempat kerja.
ditempat kerja
dalam kondisi baik.

5. Kondisi/posisi kerja Mengangkat benda-

sesuai dengan tugas benda berat dan
pekerjaannya. perhatian khusus pada
angkatan benda berat
diatas ketinggian bahu.

6. Tanda/gambar Menggunakan gambar

terpasang dengan (bukan tulisan) karena
jelas di tempat tidak semua karyawan
kerja. membacanya. Tanda
harus terbuat dari
bahan yang layak agar
tidak mudah pudar dan
rusak. Karena tanda
tidak hanya sekedar di
print pada selembar
kertas.

7. Peralatan Misal. Pelindung

pengaman mesin mesin, peralatan
dalam kondisi yang pengaman terpasang di
aman dan tidak setiap mesin. Tidak
merusak mesin/ terdapat bagian yang
hilang. Mesin di tajam. Pengecekan
bersihkan dan di mesin secara berkala
cek secara terartur. dan alarm darurat
berfungsi dengan baik.

Tindakan Terhadap Kondisi Darurat

8. Terdapat Minimum
petunjuk/gambar petujuk/gambar lokasi
pertolongan yang menunujukkan
pertama dan darurat keberadaan lokasi
medis serta kotak (denah perusahaan)
P3K mudah dan tersedianya
tersedia di setiap fasilitas/pelayanan
tempat kerja. medis..

9. Sistem alarm Di semua tempat kerja

tersedia sebagai alarm harus mudah
alat peringatan dilihat atau didengar
kepada karyawan dan berbeda dengan
untuk melakukan bunyi lainnya.
tindakan yang
diperlukan.

10. APAR mudah Tidak terhalang

diakses dan tidak peralatan lain. Tanda
terhalang serta dipasang sedimikian
memiliki tanda hingga bisa
dengan jelas. menunjukkan lokasi
penempatan APAR.
Tanda bisa didinding,
atap/lantai.

11. Jalur/rute Rute penyelamatan

penyelamatan dalam kondisi terang
mudah diakses dan dan bebas dari
tidak terhalang hambatan/halangan
serta di tandai serta rute
dengan jelas dan penyelamatan harus
terlihat menuju keluar dan
menyala/bersinar. ditandai, missal degan
tanda panah.

12. Tersedia pintu Tanda keluar harus

keluar darurat dan menyala dan tidak ada
ditandai dengan benda yang
jelas dan mudah menghalangi pintu
dilihat. keluar.

Sumber Tenaga & kelistrikan

13. Trafo dan papan Periksa
penghubung/sake- penghubung/sakelar
lar mudah diakses listrik. Kabel ditata
dan dalam kondisi dengan rapi dan selalu
rapi. keadaan tertutup serta
Penghubung/sake- label informasi dalam
lar diberi label bahasa lokal.
untuk
mengindikasikan
kegunaan atau
perlatan yang
menggunakan
tenaganya.

14. Kabel dipasang Kabel tidak

dengan baik dan rusak/putus. Misal
terawat, misal memeriksa kondisi
dimasukkan dalam kabel di mesin saat
pipa untuk berada di tempat kerja
mencegah produksi.
kerusakan pada
kabel.
Penggunaan dan Penyimpanan Tidak Bergerak
15. Tempat bahan Kemasan bahan kimia
kimia harus dalam harus terdapat
kondisi bagus dan label/nama serta
tertutup serta kemasan selalu ditutup
terdapat dan dalam kondisi
label/tanda. bagus(tidak rusak,
penyok dan bocor).

16. Menuangkan bahan Misal menggunakan

kimia dari kemasan alat bantu (pipa corong
besar ke kecil atau pompa drum).
dengan aman dan Sarum tangan yang
baik. Karyawan sesuai dipakai yang
memakai sarum bagian ujung jarinya
tangan sesuai tidak mudak robek.
(SDS) dan bahaya
faktor pekerjaan.

Penggunaan dan Penyimpanan Tidak Bergerak

17. Tempat
penyimpanan
limbah terpisah dari
area produksi.

18. Lokasi limbah Akses area tersebut

berbahaya memiliki harus di kontrol (di
akses yang terbatas. kunci, dijaga atau
hanya beberapa orang
yg mempunyai ijin
masuk).

19. Limbah di Pemisahan antara

kelompokkan limbah berbahaya dan
sesuai dengan limbah tidak
bahayanya dan di berbahaya.
beri tanda/label
dengan termasuk
APD yang sesuai.

Sub Total
B. Lembar Data Verifikasi

No. Lokasi Temuan Tanggal Perbaikan Tindakan Perbaikan