SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selaku pimpinan FKTP :

Nama : Ratno Salim, A.Md.Kep, SKM
NIP : 19771017 200604 1 016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Kepala UPTD Puskesmas Salakan

Bersama ini menerangkan bawah Saya selaku kepala UPTD Puskesmas Salakan
menggunakan nomor rekening yang dimakasud sebagai rekening penerima program Prolanis
pada rekening BPD Sulteng milik Puskesmas Salakan dengan data -data Sebagai berikut:

Rekening atas nama : PROLANIS PUSKESMAS SALAKAN

Nama Bank : BPD Sulteng
Nomor Rekening : 0060204023305
(fotokopi buku rekening terlampir)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Salakan, 27 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Salakan

Ratno Salim, A.Md.Kep, SKM

NIP. 19771017 200604 1 016