PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BITEFA
Jln. Trans Wini, Desa Bitefa, Kecamatan Miomaffo Timur, Kabupaten TTU, Kode Pos 85661,
Email: puskesmasbitefa04@gmail.com Kontak Call Center: 081361951889

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Minceana Santi Amsikan, A.Md.Kep
NIP : 198405152006042030
Jabatan : Kepala Puskesmas Bitefa
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan Prolanis Bulan Juli Tahun 2022) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pemyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bitefa, 06 Juli 2022

Yang bertanda tangan

Meterai
10.000

Minceana Santi Amsikan, A.Md.Kep

NIP.19840515 200604 2 030