No.

TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 18 Februari 2017 atas nama pasien Ny Ratiah Umur 19 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 42 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ………….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Rosmawati, Amd.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 06 Maret 2017 atas nama pasien Ny Teti Umur 28 Tahun dengan
Diagnosa G2P1A0 Gravida 39 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, …………… 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong
 Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Yanti Susanti, STr.Keb
NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 08 Maret 2017 atas nama pasien Ny Ucu Umur 24 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 39 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, …………… 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Ai Nuraini,S.ST

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 19761011 200701 2 007

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 10 Maret 2017 atas nama pasien Ny Ira Maya Umur 22 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 38-39 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-
 Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ………… 2017
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Ai Nuraini,S.ST

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 19761011 200701 2 007

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 22 Maret 2017 atas nama pasien Ny,Rini Irianti Umur 18 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 40 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ……….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Een Jaenah,S.ST

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 19720428 199203 2 005

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 01 April 2017 atas nama pasien Ny Siti Azizah Umur 26 Tahun dengan
Diagnosa G2P1A0 Gravida 41 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-
 Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ………… 2017
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Nia Masruroh,Amd.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 03 April 2017 atas nama pasien Ny Rohatun Umur 19 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 41-42 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ……….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Een Jaenah,S.ST

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 19720428 199203 2 005

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 04 April 2017 atas nama pasien Ny Sumi Umur 22 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 38-39 minggu parturient kala 1 fase aktif
JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ………… 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Ai Nuraini,S.ST

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 19761011 200701 2 007

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 10 April 2017 atas nama pasien Ny Tuti Umur 42 Tahun dengan
Diagnosa G5P4A0 Gravida 39-40 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ……….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Yanti Susanti,STr.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003
 No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 6 Juni 2017 atas nama pasien Ny Dewi Rusmiati Umur 19 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 39 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ……….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Rosmawati Amd.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

 Di Puskesmas pada tanggal 18 Juni 2017 atas nama pasien Ny Wiwin Umur 18 Tahun dengan
Diagnosa G1P0A0 Gravida 37-38 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ………….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Yani Cahyani, S.ST

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP. 19740320 200501 2 008

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening:5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 19 Juni 2017 atas nama pasien Ny Ernawati Umur 25 Tahun dengan
Diagnosa G2P1A0 Gravida 37-38 minggu parturient kala II fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, …………… 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Ratna Wulansari, Amd.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode Rekening :5.2.2.25.01

KWITANSI
SUDAH 1: BENDARAHA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT.

JUMLAH: Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK F: Belanja Jasa Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal

Di Puskesmas pada tanggal 29 Juni 2017 atas nama pasien Ny Lilis Umur 41 Tahun dengan
Diagnosa G3P2A0 Gravida 39-40 minggu parturient kala 1 fase aktif

JUMLAH : Rp.700.000,-

Mengetahui : Lunas Dibayar, Garut, ………….. 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat Penolong

Eman Suherman. BE.SIP,M.Si Heri Hermawan,SKM Ratna Wulansari, Amd.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003