Format SA 2020

SELF ASSESSMENT DATA GEDUNG PUSKESMAS
Puskesmas : Lima Ilir Tahun : 2019

No Gedung
1 Luas bangunan (m²) 560 m2
2 Tahun pendirian 2016
3 Tahun renovasi belum
4 IMB (ada/tidak ada) tidak ada
5 IPB (ada/tidak ada) tidak ada
6 Kondisi bangunan baik
SELF ASSESSMENT KETERSEDIAAN SARANA PUSKESMAS
Ada Tahun
No Sarana Kondisi
Ya Tidak Pendirian Renovasi
Ruang Pelayanan
1 Ruangan Pendaftaran dan rekam medik ada baik 2016
2 Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum Ada baik 2016
3 Ruangan Tunggu Ada baik 2016
4 Ruangan Gudang Umum Ada baik 2016
KM/WC Pasien (Laki dan Wanita Terpisah)

5 Ada baik 2016
Ruangan Gawat Darurat(RI) / Tindakan (NRI)

6 Ada baik 2016
7 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB Ada baik 2016
8 Ruangan Kesehatan Anak & Imunisasi Ada baik 2016
9 Ruangan Keluarga Berencana Ada baik 2016
10 Ruangan Persalinan dan Resusitasi Bayi tidak ada
11 Ruangan Rawat Pasca Persalinan tidak ada
12 Ruangan Sterilisasi tidak ada
13 Ruangan Kes Gigi & Mulut Ada baik 2016
14 Ruangan Rawat Inap Wanita tidak ada
15 Ruangan Rawat Inap Anak tidak ada
16 Ruangan Rawat Inap Pria tidak ada
17 Ruangan Jaga Perawat/Nurse Station tidak ada
18 KM/WC Untuk Rawat Inap tidak ada
19 Ruangan Geriatri (Usila) tidak ada
20 Ruangan Konsultasi Gizi Puskesmas Ada baik 2016
21 Ruangan ASI / Laktasi Ada baik 2016
22 Ruangan Penyelenggaraan Makanan Ada baik 2016
23 Ruangan Farmasi/Kamar Obat Ada baik 2016
24 Ruangan Apotek Ada baik 2016
25 Gudang Obat Ada baik 2016
26 Tempat/Area Penyimpanan Vaksin Ada baik 2016
27 Laboratorium Ada baik 2016
28 Ruangan Promosi Kesehatan Ada baik 2016
29 KM/WC Petugas Ada baik 2016
30 KM/WC Untuk Persalinan tidak ada
31 Ruangan Istirahat Petugas tidak ada
Ruang pendukung
1 Ruangan Sanitasi ada baik 2016
2 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan I tidak ada
4 Parkir Kendaraan Roda 4 ada baik 2016
5 Parkir Kendaraan Roda 2 ada baik 2016
6 Parkir Ambulance ada baik 2016
7 Parkir Pusling Darat tidak ada
Ruang Kantor
1 Ruang Kepala Puskesmas ada baik 2016
2 Ruang Rapat/Diskusi ada baik 2016
3 Ruangan Administrasi Kantor/Tata Usaha ada baik 2016
Jaringan Pelayanan Puskesmas

1 Puskesmas Pembantu tidak ada
2 Puskesmas Keliling tidak ada
SELF ASSESSMENT KETERSEDIAAN PRASARANA PUSKESMAS
Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
Ya Tidak Kapasitas Ya tidak
SUMBER LISTRIK
Listrik PLN
1 Daya Listrik Terpasang/Kapasitas Ya 13500 KVA Ya
Genset
1 Jumlah genset yang berfungsi Ya 13.0 liter/hari ya
2 Total Kapasitas Genset yg Berfungsi (kVA) Ya 13.0 liter/hari ya
3 Jumlah Genset Keseluruhan Ya 1 (Satu) Ya
4 Jumlah Operator Genset Bersertifikat Tidak Tidak
UPS
1 Total Kapasitas UPS yg berfungsi (Volt Ampere) ya 1 unit ya
2 Jumlah UPS Keseluruhan ya 1 unit ya
3 Jumlah UPS yang berfungsi ya 1 unit ya
SUMBER AIR
PDAM
1 Rata Pemakaian PDAM Perhari (m³/hari) ya 1000 liter/hari ya
Sumur
1 Rata Pemakaian Air Sumur Perhari tidak
Mata Air
1 Rata-rata pemakaian mata air per hari tidak
Air Hujan
1 Rata-rata pemakaian air hujan per hari tidak
PENGOLAHAN LIMBAH
Tangki Septik
1 Jumlah tangki septik yg digunakan (liter/hari)
ya 1000 liter/hari ya
Limbah Cair (IPAL)
1 Total Kapasitas ya 1000 liter/hari ya
2 Jumlah IPAL yang Berfungsi ya 1 ya
3 Jumlah IPAL Yang Berijin tidak tidak
4 Jumlah IPAL Keseluruhan ya 1 ya
TPS Limbah B3/infeksius

1 Jumlah TPS Limbah B3/infeksius ya 1 KVA
Kerjasama Pengolahan Limbah Kepihak Berijin

1 MOU Limbah Padat/B3 ya ya
2 MOU Limbah Cair tidak
AMBULANS
Ambulans Transport
1 Jumlah ambulance transport kondisi baik ya 1 unit ya
Jumlah ambulance transport kondisi rusak
2
ringan tidak
3 Jumlah ambulance transport kondisi rusak berat

tidak
GAS MEDIK & VAKUM MEDIK

Tabung
1 Tabung Oksigen/O2 ada 4 Tabung ya
PENDUKUNG PUSKESMAS
Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
1 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Baik tidak ada
2 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Ringan

tidak ada
3 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Sedang

tidak ada
4 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Berat

tidak ada
Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
JARINGAN PUSKESMAS
Posyandu
1 Posyandu ada 13 unit ya
Polindes/Poskesdes
1 Polindes/Poskesdes Kondisi Baik tidak ada
2 Polindes/Poskesdes Kondisi Rusak Ringan tidak ada
3 Polindes/Poskesdes Kondisi Rusak Berat tidak ada
4 Polindes/Poskesdes Kondisi Rusak Sedang tidak ada
Puskesmas Pembantu
1 Puskesmas Pembantu Kondisi Baik tidak ada
2 Puskesmas Pembantu Kondisi Rusak Ringan tidak ada
3 Puskesmas Pembantu Kondisi Rusak Berat tidak ada
4 Puskesmas Pembantu Kondisi Rusak Sedang tidak ada
PUSKESMAS KELILING
Puskesmas Keliling Roda 4
1 Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Baik tidak ada
Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Ringan
2
tidak ada
Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Berat
3
tidak ada
Puskesmas Keliling Roda 2
Puskesmas Keliling Roda 2 Kondisi Rusak Ringan
2
tidak ada
3 Puskesmas Keliling Roda 2 Kondisi Rusak Berat

tidak ada
Puskesmas Keliling Roda 4 Double Gardan
2 Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Ringan

tidaka da
Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Berat
3
tidaka da
Puskesmas Keliling Air
1 Puskesmas Keliling Air Kondisi Baik tidak ada
2 Puskesmas Keliling Air kondisi Rusak Ringan

tidak ada
3 Puskesmas Keliling Air Kondisi Rusak Berat tidak ada
TATA UDARA
Ventilasi Alami
1 Rata-rata ACH dalam tiap ruangan ya 4 unit ya
PENGKONDISIAN UDARA
AC split
Jumlah AC split yang berfungsi ya 13 unit ya
PENANGGULANGAN BAHAYA KEBAKARAN

APAR
1 Jumlah APAR yang Berfungsi ya 4 unit ya
2 Jumlah APAR Total (Keseluruhan) ya 4 unit ya
SISTEM KOMUNIKASI
Sambungan Suara Telepon (SST)
1 Jumlah Saluran Berfungsi ya 1 unit ya
2 Jumlah Saluran ya 1 unit ya
Jaringan Internet
1 Jumlah Jaringan ya 1 saluran ya
Ada Jumlah/ Fungsi
No Sarana
2 Jaringan Berfungsi ya 1 saluran ya
Alat Kesehatan Ada/Tidak ada No seri Merk Thn Berfungsi Sumber dana Keterangan
Pengadaan (ya/tidak)
JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas Keliling
1 Semprit Untuk Telinga dan Luka tidak ada
2 Semprit Untuk Telinga dan Luka tidak ada
3 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas tidak ada
4 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) tidak ada
5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil tidak ada
6 Spatula Pengaduk Semen Gigi tidak ada
7 Tandu Lipat tidak ada
8 Skalpel Tangkai Pisau Operasi tidak ada
9 Semprit Air tidak ada
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) tidak ada
11 Meteran tidak ada
12 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah tidak ada
13 Pinset Anatomis, 14,5 cm tidak ada
14 Pinset Anatomis, 14,5 cm tidak ada
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang tidak ada
16 Spalk tidak ada
17 Ekskavator Berujung Dua (Besar) tidak ada
18 Torniket Karet tidak ada
19 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) tidak ada
20 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri tidak ada
21 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah tidak ada
22 Stereo Sound System tidak ada
23 Sterilisator Portable tidak ada
24 Pinset gigi tidak ada
25 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah tidak ada
26 Bein lurus besar tidak ada
27 Tensimeter anak tidak ada
28 Tangkai kaca mulut tidak ada
29 Bleeding time device/Lancet tidak ada
30 Semprit, Gliserin tidak ada
31 Reflex hammer/Palu pengukur reflex tidak ada
32 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) tidak ada
33 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) tidak ada
34 Gunting Bedah Standar, Lengkung tidak ada
36 IUD Kit tidak ada
37 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) tidak ada
38 Termometer Dewasa tidak ada
39 Stetoskop/Stetoskop Dewasa tidak ada
40 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) tidak ada
41 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) tidak ada
42 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas tidak ada
43 Sonde Bengkok tidak ada
44 Klem/pemegang jarum jahit tidak ada
46 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil kecil dan taring bawah tidak ada
47 Microphone Tanpa Kabel tidak ada
48 Penumpat Plastis tidak ada
49 Tensimeter Anaeroid tidak ada
50 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) tidak ada
51 Waskom Cekung tidak ada
52 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) tidak ada
53 Gunting Pembalut tidak ada
54 Gunting Pembalut tidak ada
55 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm tidak ada
56 Silinder Korentang Kecil tidak ada
57 Alat pengukur panjang bayi tidak ada
58 Tempat Alkohol (Dappen Glas) tidak ada
59 Stetoskop Janin/ Fetoscope tidak ada
60 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar tidak ada
61 Sonde Uterus (Uterine Sound) tidak ada
62 Timbangan dewasa; tidak ada
63 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas tidak ada
64 Irigator dengan konektor nilon, lurus tidak ada
65 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) tidak ada
66 Termometer Anak tidak ada
67 Bein Lurus Kecil tidak ada
68 VCD/ DVD Player dan Karoeke yang kompatible dengan berbagai media tidak ada
69 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) tidak ada
70 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) tidak ada
71 Proyektor / LCD Proyektor tidak ada
72 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) tidak ada
73 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet tidak ada
74 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm tidak ada
75 Waskom Bengkok tidak ada
76 Generator Set mini tidak ada
77 Breast pump/breast pump tidak ada
78 Timbangan bayi tidak ada
79 Implant Kit tidak ada
80 Stetoskop anak tidak ada
81 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) tidak ada
82 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan tidak ada
83 Sonde Lurus tidak ada
84 Kaca Mulut Datar No.4 tidak ada
85 Pinset Anatomis, 18 tidak ada
87 Baki Logam tempat alat steril tertutup tidak ada
88 Baki Logam tempat alat steril tertutup tidak ada
PUSKESMAS
PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Termometer digital Tidak ada
2 Peak-flow meter for spirometry Tidak ada -
3 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) Tidak ada
4 Gunting Angkat Jahitan Tidak ada -
5 Pen Light / Lampu Senter Tidak ada
6 Gunting Verband Tidak ada
7 Stetoskop/Stetoskop Dewasa Tidak ada
8 Gunting Iris Lurus Tidak ada
9 Pinset Chirurgical Tidak ada
10 Kom Iodine Tidak ada
11 Reflex hammer/Palu pengukur reflex Tidak ada
12 Nierbeken Tidak ada
13 Gunting Bedah Tidak ada
14 Stetoskop anak Tidak ada -
15 Kom Kapas Steril Tidak ada
16 Bleeding time device/Lancet Tidak ada
17 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) Tidak ada
18 Bak Instrumen dengan tutup Tidak ada
19 Kom dilengkapi tutup Tidak ada -
20 Pinset anatomis Tidak ada -
21 Timbangan dewasa; Tidak ada -
22 Tensimeter Digital Tidak ada
23 Tensimeter, Air Raksa dengan manset anak dan dewasa Tidak ada
Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier ada ya APBD
Kit UKS
1 Torniket Karet ada 2017 ya APBD
2 Timbangan dewasa; ada 2017 ya APBD
3 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm ada 2017 ya APBD
6 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ada 2017 ya APBD
7 Spekulum hidung ada 2017 ya APBD
8 Spekulum hidung ada 2017 ya APBD
9 Reflex hammer/Palu pengukur reflex ada 2017 ya APBD
10 Pengait serumen ada 2017 ya APBD
13 Sphygmomanometer/Tensimeter (1 set) ada 2017 ya APBD
14 Tes buta warna (ISHIHARA) ada 2017 ya APBD
15 Termometer air raksa ada 2017 ya APBD
18 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) ada 2017 ya APBD
19 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus ada 2017 ya APBD -
20 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) ada 2017 ya APBD -
21 Garpu tala ada 2017 ya APBD
24 Tensimeter Digital ada 2017 ya APBD -
25 Pinhole ada 2017 ya APBD -
26 Tensimeter dengan manset anak dan dewasa ada 2017 ya APBD
27 Penlight ada 2017 ya APBD
28 Penlight ada 2017 ya APBD
29 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan tutup ada 2017 ya APBD
30 waskom cekum ada 2017 ya APBD
31 Toples pembuangan kapas ada 2017 ya APBD
32 Toples kapas/ kasa steril ada 2017 ya APBD
33 Tempat Alkohol ada 2017 ya APBD
34 Baki Logam tempat alat steril tertutup ada 2017 ya APBD
Kit Bidan
1 Reflex hammer/Palu pengukur reflex Tidak ada
2 Waskom Cekung Tidak ada
3 Gunting benang Tidak ada
4 Gunting benang Tidak ada -
5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Tidak ada
6 Sonde Mulut Tidak ada -
7 Pisau Pencukur Tidak ada -
8 Pisau Pencukur Tidak ada -
9 Mangkok untuk larutan Tidak ada
10 Mangkok untuk larutan Tidak ada -
11 Resusitasi Bayi beserta masker Tidak ada -
12 bengkok besar Tidak ada -
13 bengkok besar Tidak ada -
14 Pinset Anatomi Panjang Tidak ada
15 Pinset Anatomi Panjang Tidak ada -
16 Korcher Tang Tidak ada -
17 Korcher Tang Tidak ada -
18 Tromol Kasa / Kain Steril Tidak ada
19 Termometer Dahi dan Telinga Tidak ada -
20 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm Tidak ada
21 Alat pengukur panjang bayi Tidak ada -
22 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable Tidak ada -
23 Tensimeter Tidak ada
24 Timbangan dewasa; Tidak ada
25 Klem tali pusat Tidak ada
26 Klem tali pusat Tidak ada -
27 Toples Kapas/Kasa Steril Tidak ada
28 Stetoskop bayi Tidak ada -
29 Stetoskop/Stetoskop Dewasa Tidak ada
30 Stetoskop/Stetoskop Dewasa Tidak ada -
31 Pelvimeter Obstetrik Tidak ada -
32 Timbangan bayi Tidak ada -
33 Gunting Verband Tidak ada
34 Pita Pengukur Lila Tidak ada
35 Meteran Tidak ada
36 Meteran Tidak ada -
37 Waskom Bengkok Tidak ada -
38 Doppler Tidak ada -
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Tidak ada
40 Spekulum Sims Tidak ada -
41 Tampon tang Tidak ada
42 Baki Logam tempat alat steril tertutup Tidak ada
43 Baki Logam tempat alat steril tertutup Tidak ada -
44 Pengukur lingkar kepala Tidak ada -
45 Analisa Hb Tidak ada -
46 Stetoskop Janin/ Fetoscope Tidak ada -
47 Penjepit Uterus Tidak ada -
48 Penjepit Uterus Tidak ada -
49 Baby scale with tray Tidak ada -
50 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir Tidak ada -
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Tidak ada -
52 Gunting episiotomi Tidak ada
53 Gunting episiotomi Tidak ada -
54 Termometer Dewasa Tidak ada
55 Pinset Anatomi Pendek Tidak ada
56 Pinset Anatomi Pendek Tidak ada -
57 Sonde Uterus (Uterine Sound) Tidak ada -
58 Sonde Uterus (Uterine Sound) Tidak ada -
59 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm Tidak ada -
60 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher Tidak ada -
61 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher Tidak ada -
62 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) Tidak ada -
63 Torniket Karet Tidak ada
64 bengkok kecil Tidak ada
65 bengkok kecil Tidak ada
66 Resusitasi Dewasa beserta masker Tidak ada -
67 Tabung untuk bilas vagina Tidak ada -
68 Termometer digital Tidak ada
69 Bleeding time device/Lancet Tidak ada -
70 Bak Instrumen dengan tutup Tidak ada
71 Bak Instrumen dengan tutup Tidak ada -
72 Silinder Korentang Steril Tidak ada
73 Silinder Korentang Steril Tidak ada -
74 Gunting tali pusat Tidak ada
75 Gunting tali pusat Tidak ada -
76 Penutup Mata (Okluder) Tidak ada -
77 Pinset Bedah/Operasi Tidak ada
78 Pinset Bedah/Operasi Tidak ada -
79 Tensimeter Anaeroid Tidak ada
Kit Posyandu
1 Timbangan bayi Tidak ada
2 Termometer Anak Tidak ada
3 Gunting Perban Tidak ada
4 Food Model Tidak ada
5 Timbangan dewasa; Tidak ada
6 Alat Permainan Edukatif (APE) Tidak ada
7 Alat Permainan Edukatif (APE) Tidak ada -
Kit UKGS
1 Tang Molar Rahang Atas Anak tidak ada -
2 Batu Asah tidak ada -
3 Pinset gigi tidak ada -
8 Ekskavator Berujung Dua (Besar) tidak ada -
13 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) tidak ada -
14 Tangkai kaca mulut tidak ada -
19 Sterilisator (Pressure Cooker) tidak ada -
20 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak tidak ada -
21 Hatchet tidak ada -
22 Enamel Access Cutter tidak ada -
23 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) tidak ada -
24 Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar tidak ada -
25 Tang Pencabutan Anak tidak ada -
26 Kaca Mulut Datar No.4 tidak ada -
31 Sonde Lengkung tidak ada -
37 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak tidak ada -
38 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) tidak ada -
39 Tang Molar Susu Rahang Atas Anak tidak ada -
40 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) tidak ada -
41 Kursi Gigi Lapangan tidak ada -
42 Double Ended Applier and Carve tidak ada -
43 Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil tidak ada -
44 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa tidak ada -
45 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak tidak ada -
46 Sonde Lurus tidak ada -
59 Tang Molar Rahang Bawah Anak tidak ada -
60 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) tidak ada -
65 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) tidak ada -
66 Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang tidak ada -
67 Spatula Plastik tidak ada -
68 Spatula Pengaduk Semen tidak ada -
69 Spatula Pengaduk Semen tidak ada -
70 Penumpat Plastis tidak ada -
71 Penumpat Plastis tidak ada -
Kit Kesehatan Lingkungan

1 Cakram (kekeruhan kolam renang) tidak ada -
2 Pisau pemotong yang steril tidak ada -
3 Penangkap nyamuk dan larva tidak ada -
4 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) tidak ada -
5 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) tidak ada -
6 Digital chlorin test kit tidak ada -
7 Colorimeter, photometer, or spectrophotometer for clinical use/Kolorimeter, fotometer, spektrofotometer tidak ada -
8 Botol sampel air berpemberat tidak ada -
9 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet tidak ada -
10 Hygrometer tidak ada -
11 Tabung Pengukur Kekeruhan tidak ada -
12 Fly sweep net (fly griil) tidak ada -
13 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga tidak ada -
14 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) tidak ada -
15 Digital Ph meter tidak ada -
16 Fogging Machine tidak ada -
17 Turbidity meter tidak ada -
18 Termometer digital tidak ada -
19 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) tidak ada -
20 Botol sampel air bermulut lebar tidak ada -
21 Comparator untuk mengukur (iron, magnese,nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved solid) tidak ada -
RUANG PELAYANAN
Ruangan Persalinan dan Resusitasi Bayi
1 Doyeri Probe Lengkung tidak ada -
2 Dressing Forceps/korentang tidak ada -
10 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil tidak ada
11 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil tidak ada -
15 Bak instrumen tertutup Medium tidak ada
16 Bak instrumen tertutup Medium tidak ada -
17 Bak instrumen tertutup Medium tidak ada -
18 Tiang infus tidak ada
19 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar tidak ada
20 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar tidak ada -
24 Gunting Operasi Lurus tidak ada
25 Gunting Operasi Lurus tidak ada -
26 Gunting Operasi Lurus tidak ada -
27 Retraktor Finsen Tajam tidak ada
28 Gunting Mayo CVD tidak ada
29 Gunting Mayo CVD tidak ada -
30 Gunting Mayo CVD tidak ada -
31 Doppler tidak ada
32 Gunting Iris Lengkung tidak ada
33 Gunting Iris Lengkung tidak ada -
34 Gunting Iris Lengkung tidak ada -
35 spekulum Sims Kecil tidak ada
36 spekulum Sims Kecil tidak ada -
40 Pipa endotrakeal Anak 2,5 tidak ada
41 Spekulum Sims Sedang tidak ada
42 Spekulum Sims Sedang tidak ada -
46 Pinset anatomis tidak ada
47 Pinset anatomis tidak ada -
48 Pinset anatomis tidak ada -
49 Infant T piece System tidak ada
50 Stetoskop/Stetoskop Dewasa tidak ada
51 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) tidak ada
52 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) tidak ada -
57 Spekulum Sims Besar tidak ada
58 Spekulum Sims Besar tidak ada -
62 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator. tidak ada
63 Gynecological Bed/Obstetric table and accessories tidak ada -
64 Pipa endotrakheal no. 3.5 mm diameter internal tidak ada -
65 Infant radiant warmer tidak ada -
66 Needle Holder / Pemegang jarum tidak ada
67 Needle Holder / Pemegang jarum tidak ada -
68 Needle Holder / Pemegang jarum tidak ada -
69 Kanula/Nasal oxygen cannula tidak ada -
70 Kanula/Nasal oxygen cannula tidak ada -
75 Gunting benang tidak ada
76 Gunting benang tidak ada -
80 Skalpel No. 4 tidak ada -
83 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) tidak ada -
84 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) tidak ada -
85 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) tidak ada
86 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) tidak ada -
87 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) tidak ada -
91 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium tidak ada -
96 Gunting tali pusat tidak ada
97 Gunting tali pusat tidak ada -
98 Gunting tali pusat tidak ada -
99 Termometer Dewasa tidak ada -
100 Baby Suction Pump tidak ada -
101 Rigid laryngoscope / Laryngoscope Bilah Lurus tidak ada -
106 Silinder Korentang Kecil tidak ada -
107 Silinder Korentang Kecil tidak ada -
108 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table tidak ada -
109 Sonde Uterus Sims tidak ada -
112 Klem Pemasang Klip Hegenbarth tidak ada -
115 Stetoskop Janin/ Fetoscope tidak ada -
116 Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal tidak ada -
120 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator tidak ada -
121 Klem ovum tidak ada -
124 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table tidak ada -
125 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table tidak ada -
126 Pinset Chirurgical tidak ada
127 Pinset Chirurgical tidak ada -
128 Pinset Chirurgical tidak ada -
129 Resusitator Dewasa tidak ada -
130 Pelvimeter Obstetrik tidak ada -
131 Klem Mosquito Halsted Lengkung tidak ada -
134 Fenster klem tidak ada -
137 Tenakulum Schroeder tidak ada -
140 Lampu periksa Halogen tidak ada -
141 Pinset Jaringan Semken tidak ada -
144 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher tidak ada -
147 Tensimeter tidak ada
148 Tensimeter tidak ada
149 Klem Mosquito Halsted Lurus tidak ada -
152 Laringoskop neonatus bilah lurus tidak ada -
153 Infant T piece resuscitator dengan PEEP tidak ada
154 Bak instrumen tertutup kecil tidak ada
155 Bak instrumen tertutup kecil tidak ada -
156 Bak instrumen tertutup kecil tidak ada -
157 Stetoskop Duplex Neonatus tidak ada
158 Klem Penarik Benang AKDR tidak ada
159 Klem Penarik Benang AKDR tidak ada -
160 Klem Penarik Benang AKDR tidak ada -
161 Aligator Ekstraktor AKDR tidak ada
162 Aligator Ekstraktor AKDR tidak ada -
163 Aligator Ekstraktor AKDR tidak ada -
164 Gunting episiotomi tidak ada
165 Gunting episiotomi tidak ada -
166 Gunting episiotomi tidak ada -
167 Klem Linen Backhauss tidak ada
168 Klem Linen Backhauss tidak ada -
169 Klem Linen Backhauss tidak ada -
170 Tensimeter Digital tidak ada
Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi

1 Stetoskop anak ada ya APBD
2 Timbangan bayi ada ya APBD
3 Alat pengukur panjang bayi ada ya APBD
4 Refrigerator, vaksin ada tidak APBD rusak berat
5 Examination light/examination lamp/lampu periksa/ hanging lamp ada ya APBD
6 Pengukur tinggi badan anak ada ya APBD
7 Termometer anak ada ya APBD
8 Timbangan anak ada ya APBD
9 Vaksin carrier ada ya APBD
10 Pengukur lingkar kepala ada ya APBD
11 Flowmeter neonatus (low flow) tidak ada
12 Flowmeter anak (high flow) tidak ada
13 Tensimeter anaeroid/Sphygmomanometer digital dengan manset untuk anak dan dewasa tidak ada ya APBD
Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum

MPM ERKA Stethoscope
Finesse Duo Adult 7 Child
1 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ada 2017 ya APBD
Seca Column Scale Digital &

measuring rod-SECA 769 7 SECA
220
2 Timbangan dewasa; ada 2017 ya APBD
3 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table ada ya APBD
4 Otoscope tidak ada
5 Lampu kepala / head lamp tidak ada
6 Baki Logam tempat alat steril tertutup ada ya APBD
8 Buku Ishihara-kanehara ada ya APBD
9 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) ada ya APBD
10 Termometer Dewasa ada 2018 ya JKN
11 Anuskop tidak ada
14 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) tidak ada
15 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) tidak ada
16 Nierbekhen besar tidak ada
17 Nibulizer ada ya APBD
18 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz tidak ada
19 Handle kaca nasopharing tidak ada
20 Handle kaca laring tidak ada
21 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 tidak ada
22 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 tidak ada
23 Lup/Kaca Pembesar tidak ada
24 Pen Light / Lampu Senter ada 2018 ya JKN
25 Lup Binokuler 3-5 dioptri tidak ada
26 Opthalmoscope tidak ada
27 Reflex hammer/Palu pengukur reflex tidak ada
28 Cotton Applicator / Pelilit Kapas tidak ada
29 Skinfold Calliper tidak ada
33 Spekulum hidung tidak ada
34 Tensimeter Anaeroid ada ya JKN
44 Tonometer Schiotz tidak ada
45 Metline(pengukur lingkar pinggang ada ya APBD
46 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi tidak ada
Ruang Gawat Darurat/Tindakan

1 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul tidak ada
4 Torniket Karet tidak ada
5 Gunting Pembalut ada ya ABPD
6 Kanula hidung anak tidak ada
7 Otoscope ada ya APBD
8 Semprit, Gliserin tidak ada
9 Reflex hammer/Palu pengukur reflex ada ya APBD
10 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table ada ya APBD
11 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul tidak ada
14 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm ada ya APBD
18 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 ada ya APBD
19 Pinset telinga tidak ada
20 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) ada ya APBD
23 Skalpel Tangkai Pisau Operasi ada ya APBD
24 Skalpel Tangkai Pisau Operasi ada ya APBD
26 Sungkup sedang/anak tidak ada
27 Gunting Pembuka Jahitan Lurus ada ya APBD
28 Gunting Pembuka Jahitan Lurus tidak ada
29 Gunting Pembuka Jahitan Lurus tidak ada
30 Kanula hidung dewasa ada ya APBD
31 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ada ya APBD
32 Timbangan dewasa; tidak ada
34 Baki Logam tempat alat steril tertutup ada ya APBD -
35 Baki Logam tempat alat steril tertutup ada ya APBD -
37 Kait dan kuret serumen ada ya APBD
38 ECG/EKG/Electrocardiograph ada ya APBD
39 Termometer Dewasa ada ya APBD
40 Silinder Korentang Steril ada ya APBD
41 Lampu kepala / head lamp ada ya APBD
43 Dressing Forceps/korentang ada ya APBD
44 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator ada ya APBD
45 Kursi roda ada ya APBD
46 Nierbekhen besar ada ya APBD -
47 Nierbekhen besar ada onemed 2017 ya APBD
48 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam ada ya APBD -
49 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam ada ya APBD
50 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam ada ya APBD
51 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm ada ya APBD -
52 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm ada ya APBD
55 Nebulizer ada ya APBD
56 Neck Collar, Anak tidak ada
57 Neck Collar, Dewasa ada ya APBD
58 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) ada Karl Storz 2017 ya APBD
59 Doppler tidak ada
60 Forceps Aligator ada ya APBD
61 Forceps Aligator tidak ada
62 Forceps Aligator tidak ada
63 Forceps Bayonet tidak ada
66 Guedel Airway / Oropharyngeal airway ada ya APBD
67 Guedel Airway / Oropharyngeal airway ada ya APBD
71 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul ada ya APBD
72 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul ada ya APBD
73 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul tidak ada
74 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam ada ya APBD
77 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam ada ya APBD
78 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam ada ya APBD
79 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam tidak ada
80 Handle kaca laring tidak ada
81 Handle kaca nasopharing tidak ada
82 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 ada ya APBD
83 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) ada ya APBD
84 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) ada ya APBD
85 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) tidak ada
86 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito) ada ya APBD
89 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) ada ya APBD
90 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) tidak ada
91 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) tidak ada
92 Klem/pemegang jarum jahit ada ya APBD
93 Klem/pemegang jarum jahit ada ya APBD
95 Magill forcep tidak ada
98 Pinset Bedah, 14,5 cm ada ya APBD
101 Pinset Bedah 18 cm ada ya APBD
102 Pinset Bedah 18 cm tidak ada
103 Pinset Bedah 18 cm tidak ada
104 Pinset Epilasi tidak ada
105 Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion (Desmares) tidak ada
106 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata tidak ada
107 Spalk ada ya APBD
108 Spekulum hidung ada ya APBD
109 Spekulum Mata tidak ada
110 Tensimeter anak tidak ada
111 Tensimeter Anaeroid ada ya APBD
113 Stand lamp (untuk tindakan) ada ya APBD
114 Tiang infus ada ya APBD
116 Stetoskop Janin/ Fetoscope tidak ada
117 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable tidak ada
118 Timbangan anak tidak ada
119 Tissue Forceps ada ya APBD
120 Stretcher/Brankar ada ya APBD
121 Hooked probes ada ya APBD
122 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) ada ya APBD
125 Klem arteri 14 cm(kocher) tidak ada
130 Laringoskop ada ya APBD
131 Laringoskop neonatus bilah lurus tidak ada
132 Laringoskop anak tidak ada
133 bengkok ada ya APBD
136 Pinset Anatomis, 14,5 cm ada ya APBD
139 Pinset Anatomis, 18 ada ya APBD
140 Pinset Anatomis, 18 ada ya APBD
142 Resusitator Dewasa tidak ada
143 Resusitator bayi/neonatus tidak ada
144 Resusitator Anak tidak ada
145 Sungkup kecil/bayi/neonatus tidak ada
146 Sungkup besar/dewasa ada ya APBD
147 Sterilisator ada ya JKN
Ruangan Kesehatan Ibu dan KB

1 Implant kit ada ya APBD
2 Meja mayo/meja instrumen/ instrumen table ada ya APBD
3 Stand lamp (tindakan) ada ya APBD
4 Termometer dewasa ada ya JKN
5 Gunting benang ada ya APBD
6 Meja periksa/tempat tidur periksa/examination table ada ya APBD
7 Pinset bedah/operasi ada ya APBD
8 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm ada ya APBD
9 Spekulum vagina/cocor bebek ada ya APBD
10 IUD kit ada ya APBD
11 Pinset anatomi panjang ada ya APBD
12 Pinset anatomi pendek ada ya APBD
13 Baki logam tempat alat steril bertutup ada ya APBD
14 Reflex hammer/palu pengukur reflex tidak ada
15 Torniket karet tidak ada
16 Korcher tang tidak ada
20 Mangkok untuk larutan ada ya APBD
21 Doppler ada ya APBD
22 Spekum vagina (cocor bebek) kecil tidak ada
23 Spekum vagina (cocor bebek) kecil tidak ada
24 Gunting verband tidak ada
25 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm ada ya APBD
26 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm tidak ada
27 Silinder korentang steril ada ya APBD
28 Stetoskop janin/fetoscope tidak ada
29 Pen lancet tidak ada
30 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher ada ya APBD
31 Tampon tang ada ya APBD
32 Bak instrumen dengan tutup ada ya APBD
33 Spekulum vagina/cocor bebek (sedang) ada ya APBD
38 Spekulum vagina/cocor bebek (Besar) tidak ada
41 Gynecological bed/Obstetric table and accessories ada Bipmed BGY 101 2017 ya APBD
42 Stetoskop/stetoskop dewasa ada ya APBD
43 Sonde mulut tidak ada
Seca Column Scale Digital 7
Measuring Rod - SECA 769 7 SECA
44 Timbangan dewasa ada 220 2017 ya APBD
45 Tensimeter anaeroid ada ya APBD
46 Tensimeter digital tidak ada
Ruangan Rawat Pasca Persalinan

2 Bed patient tidak ada
6 Box/TT Bayi/bed baby tidak ada
7 Termometer Dewasa tidak ada
8 Timbangan bayi tidak ada
9 Apgar timer tidak ada
10 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator tidak ada
Ruangan Sterilisasi
1 Silinder Korentang Steril tidak ada
4 Autoclave ada ya APBD
Ruangan Kesehatan Gigi & Mulut

1 Dental unit ada ya APBD
2 Dental unit ada tidak rusak
3 Nierbeken ada ya APBD
6 Nierbeken tidak ada
9 Spatula Pengaduk Semen Ionomer ada ya APBD
10 Double Ended Applier and Carve tidak ada
11 Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak ada ya APBD
12 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas ada ya APBD
13 Dental chair/Dental chair/kursi gigi ada ya APBD
14 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak ada ya APBD
20 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa ada ya APBD
21 Kaca Mulut Datar No.4 ada ya JKN
26 Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil ada ya APBD
27 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table ada ya APBD
33 Bein lurus besar ada ya APBD
34 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) ada ya APBD
35 Tang Molar Rahang Atas Anak ada ya APBD
36 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah tidak ada
37 Sonde Lengkung ada ya APBD
38 Sonde Lengkung tidak ada
42 Polishing Bur ada ya APBD
43 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) ada ya APBD
44 Spatula Pengaduk Semen Gigi ada APBD
45 Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang tidak ada
46 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas ada ya APBD
47 Periodontal Probe tidak ada
48 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri ada ya APBD
49 Set Kursi Gigi Elektrik ada ya APBD
50 Handpiece Straight tidak ada
51 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas ada ya APBD
52 Cuspidor Unit tidak ada
53 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak ada ya APBD
54 Pinset gigi ada ya APBD
58 Pinset gigi tidak ada
60 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah ada ya APBD
61 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure) ada ya APBD
62 Penumpat Semen Berujung Dua ada ya APBD
63 Atraumatic Restorative Treatment (ART) ada ya APBD
64 Foot Controller untuk Handpiece ada ya APBD
65 Batu Asah tidak ada
66 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas ada ya APBD
67 Tang Molar 3 Rahang Atas ada ya APBD
68 Bein Lurus Kecil ada ya APBD
69 Hatchet tidak ada
70 Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar ada ya APBD
71 Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece ada ya APBD
72 Compressor Oil less / Kompresor Oil less ada ya APBD
73 Tang Gigi Premolar Rahang Atas ada ya APBD
74 Ekskavator Berujung Dua (Besar) ada ya APBD
75 Ekskavator Berujung Dua (Besar) ada ya APBD
79 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) ada ya APBD
84 Enamel Access Cutter ada ya APBD
85 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure) ada ya APBD
86 Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12 cm ) tidak ada
87 Jarum exterpasi tidak ada
88 Jarum K-File (15-40) tidak ada
89 Jarum K-File (45-80) tidak ada
90 Light Curing tidak ada
91 Pemegang Matriks (Matrix Holder) tidak ada
92 Penahan Lidah tidak ada
93 Penumpat Plastis ada ya APBD
94 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) ada ya APBD
95 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) ada ya APBD
96 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) ada ya APBD
97 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) tidak ada
98 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal) tidak ada
99 Tang Molar Susu Rahang Atas Anak ada ya APBD
100 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak ada ya APBD
101 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) tidak ada
102 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) tidak ada
104 Pelindung Jari tidak ada
105 Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand Piece tidak ada
106 Skeler Ultrasonik tidak ada
Ruangan ASI/Laktasi
Breast pump/breast pump tidak ada
Ruangan Farmasi/Kamar Obat
1 Gelas Pengukur 100mL tidak ada
2 Micro balance tidak ada
3 Batang pengaduk / Strirring Rod tidak ada
4 Corong tidak ada
5 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) tidak ada
6 Gelas Pengukur 10 mL tidak ada
7 Gelas Pengukur 250 mL tidak ada
8 Gelas Piala 100mL tidak ada
9 Gelas Piala 500 mL tidak ada
10 Gelas Piala 1L tidak ada
11 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet tidak ada
12 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor tidak ada
Laboratorium
1 Tabung Kapiler Mikrohematokrit tidak ada
2 Microscope binocular ada ya APBD
3 Lemari Es ada ya APBD
4 Hemositometer set tidak ada
8 Gelas Ukur 500 cc tidak ada
9 Discrete photometric chemistry analyzer for clinical use/fotometer tidak ada
10 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul ada ya APBD
11 Sentrifuse Mikrohematokrit ada ya APBD
12 Corong Gelas (5 cm) tidak ada
15 Pot spesimen dahak mulut lebar ada ya APBD
16 Automated hemoglobin system/hematology analizer ada ya APBD
17 Pot Spesimen Urine(mulut lebar) ada ya APBD
18 Beaker Glass tidak ada
21 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik tidak ada
22 Gelas Pengukur 100mL tidak ada
23 Tip Pipet ada ya APBD
26 Botol pencuci ada ya APBD
27 Erlenmeyer flask tidak ada
28 Erlenmeyer flask tidak ada
41 Pipet Berskala (Vol 1 cc) tidak ada
44 pipet Berskala (Vol 10 cc) tidak ada
47 Rotator ada ya JKN
48 Tabung Reaksi (12 mm) tidak ada
49 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus tidak ada
61 Tabung Sentrifus tidak ada
67 Tally Counter tidak ada
68 Termometer digital ada ya APBD
69 Urinometer tidak ada
70 Wadah Aquades ada ya APBD
71 Westergren tidak ada
Ruangan Promosi Kesehatan

1 Alat Permainan Edukatif (APE) ada ya APBD
2 Antropometri KIT ada ya APBD
3 Buletin Board / Papan Informasi ada ya APBD
4 Proyektor / LCD Proyektor ada ya APBD
5 Televisi dan Antena ada ya APBD
6 Papan Tulis Putih ada ya APBD
7 Laptop ada ya APBD
8 Food Model ada ya JKN
9 Boneka Bayi ada ya APBD
10 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan Pantom payudara) ada ya APBD
11 Megaphone ada ya APBD
12 Kamera Foto / Handy Camp tidak ada
13 Gambar Anatomi Gigi tidak ada
14 Fantom Gigi Dewasa tidak ada
15 Fantom Gigi Dewasa tidak ada
16 Poster-Poster ada ya APBD
17 Komputer dan Printer ada ya APBD
18 Leaflet-Leaflet ada ya APBD
19 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone ada ya APBD
20 Radio Kaset/ Tape Recorder tidak ada
21 Biblioterapi tidak ada
22 Cetakan Jamban tidak ada
23 Cetakan Sumur Gali (Cicin) tidak ada
24 Fantom Gigi Anak tidak ada
25 Fantom Gigi Anak tidak ada
26 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) tidak ada
27 Fantom Panggul Wanita tidak ada
28 Flip Chart dan Stand ada ya APBD
29 Gambar Anatomi Mata tidak ada
30 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 tidak ada
31 Gambar Panggul Laki-Laki tidak ada
32 Fantom Mata Ukuran Asli tidak ada
33 Layar Ukuran 1 x 1,5 M / Screen tidak ada
34 VCD/ DVD Player ada ya APBD
b
KUESIONER PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
No. Pertanyaan Ada/tidak ada

Apakah Puskesmas Saudara memiliki unit yang bertangggung jawab dalam
1 pemeliharaan peralatan kesehatan? Ada
Jika ada, apakah unit yang bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan
2 kesehatan memiliki uraian tugas? Ada
Apakah uraian tugas pengelola pemeliharaan peralatan kesehatan sudah ditetapkan
3 dengan SK kepala Puskesmas? Ada
Apakah Puskesmas Saudara memiliki petugas yang secara khusus
4 bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan? Tidak ada
Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan memiliki kemampuan yang
5 memadai? Tidak ada
Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan telah mengikuti pelatihan
6 pemeliharaan peralatan kesehatan ? Tidak ada
7 Apakah tersedia kebijakan pengelolaan peralatan kesehatan di puskesmas? Ada
8 Apakah setiap alat memiliki kartu pemeliharaan? Tidak ada
9 Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pengoperasian ? Tidak ada
10 Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pemeliharaan ? Tidak ada

Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pengoperasian (standard operating
11 procedure) ? Tidak ada
Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pemeliharaan (standard maintenance
12 procedure) ? Ada
13 Apakah ada perencanaan program pemeliharaan? Ada
14 Apakah ada jadwal pemeliharaan ? Ada
15 Apakah ada perencanaan pengadaan suku cadang dan bahan pemeliharaan? Ada
Apakah petugas pemeliharaan dilibatkan dalam perencanaan pengadaan alat
16 kesehatan ? Ada
Apakah pengadaan alat kesehatan baru dan suku cadang berdasarkan data hasil
17 pemeliharaan peralatan kesehatan? Ada
18 Apakah tersedia biaya pemeliharaan? Ada
19 Apakah jumlah biaya pemeliharaan memadai? Ada

Apakah Puskesmas Saudara memiliki ruangan/gudang penyimpanan alat dan suku
20 cadang pemeliharaan peralatan kesehatan ? Tidak ada
21 Apakah memiliki peralatan kerja yang memadai? Ada

22 Apakah suku cadang dan bahan pemeliharaan mencukupi ? Tidak ada
23 Apakah Puskesmas Saudara memiliki daftar inventaris peralatan kesehatan ? Ada
24 Apakah daftar inventaris tersebut lengkap ? Ada

Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan uji penerimaan (uji fungsi dan uji
25 coba) ? Ada
26 Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan pelatihan untuk operator? ada
27 Apakah pemeliharaan alat mengikuti SOP ? Ada
28 Apakah dilakukan pemeliharaan preventif peralatan kesehatan? Ada
29 Apakah alat yang wajib kalibrasi dilakukan kalibrasi setiap tahun ? Tidak ada
Apakah lebih dari 50% alat kesehatan wajib kalibrasi yang ada di Puskesmas
30 Saudara memiliki sertifikat kalibrasi? Tidak ada
Apakah pernah terjadi kegagalan alat yang mengakibatkan luka serius/kematian
31 pada pasien / petugas ? Tidak ada
32 Apakah lebih dari 50% peralatan memenuhi usia pakai (lifetime) ? Ada
33 Apakah tingkat kerusakan alat kurang dari 30%? Ada

Apakah setiap pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan dilaksanakan
34 pencatatan? Ada
Apakah kegiatan pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan ada
35 laporannya? Ada
KUESIONER BANGUNAN/SARANA PUSKESMAS
No.
1
2
3
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
KUESIONER BANGUNAN/SARANA PUSKESMAS
PERTANYAAN
Apakah koefisien dasar bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60%?
Apakah koefiseien lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8?
Apakah koefisien daerah hijau (KDH) Puskesmas minimal 15%?
Apakah tata letak ruang pelayanan pada bangunan puskesmas diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan?
Apakah pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian?
Apakah lebar koridor puskesmas minimal 2,4 meter rapi dan bersih?
Apakah tinggi langit-langit puskesmas minimal 2,8 meter Rapi dan bersih?
Apakah bila Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7⁰?

Apakah bangunan Puskesmas Permanen Rapi dan bersih?
Apakah lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75 tahun 2014 dalam kondisi baik, Rapi dan bersih?
Apakah lambang puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh?
Apakah papan Nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain?
Apakah atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih?
Apakah dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih?
Apakah dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih?
Apakah lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih?
Apakah lebar bukaan pintu utama puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah lebar bukaan pintu ruang gawat darurat puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, Rapi dan bersih?
Apakah pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan
ditutup serta dalam kondisi baik, Rapi, bersih?
Apakah material pintu untuk KM/WC kedap air?
Apakah mempunyai KM/WV untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail dan symbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, Rapi dan bersih?
Apakah halaman puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan dalam kondisi baik, Rapi dan bersih?
Apakah tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun?
Apakah kursi ruang tunggu cukup/memadai jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih?
Apakah meubelair puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih?
Apakah tersedia perencanaan ruangan untuk menghadapi KLB, bencana atau wabah?
Apakah terdapat tempat poster penyuluan yang tertata rapi dan bersih di bangunan Puskesmas?
Apakah terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman puskesmas?
Apakah terdapat taman yang berisi tanaman perdu dan tanaman obat yang tertata rapi di area puskesmas?
Apakah terdapat biopori di area puskesmas?
Apakah terdapat KIR (kartu inventaris ruangan) pada setiap ruangan puskesmas?
YA/TIDAK
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
KUESIONER LOKASI PUSKESMAS
No. PERTANYAAN YA/TIDAK

1 Apakah Puskesmas mempunyai sertifikat tanah?- Tidak
2 Apakah Puskesmas mempunyai IMB?- Tidak
3 Apakah Puskesmas mempunyai SLF (Sertifikat Laik Fungsi)?- Tidak
4 Apakah Puskesmas Tidak terletak di tepi lereng?- Ya
5 Apakah Puskesmas Tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor?- Ya
Apakah Puskesmas Tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis
6 pondasi?- Ya
7 Apakah Puskesmas Tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif?- Ya
8 Apakah Puskesmas Tidak di daerah rawan tsunami?- Ya
9 Apakah Puskesmas Tidak di daerah rawan banjir?- Ya
10 Apakah Puskesmas Tidak dalam zona topan?- Ya
11 Apakah Puskesmas Tidak di daerah rawan badai?- Ya
12 Apakah Puskesmas mudah di jangkau oleh masyarakat?- Ya
13 Apakah Puskesmas memiliki akses transportasi umum?- Ya
Apakah Puskesmas Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan
14 bersih?- Ya
15 Apakah fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih?- Ya
Apakah tersedia pagar keliling untuk pengamanan puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
16 bersih?- Ya
Apakah Puskesmas Tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
17 Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)?- Ya
18 Apakah Puskesmas mempunyai Dokumen lingkungan (UKL/UPL atau PPLH)? Ya
KUESIONER PRASARANA PUSKESMAS
No. PERTANYAAN YA/TIDAK

1 Apakah Puseksmas menggunakan Ventilasi alami?- Ya
2 Apakah ventilasi Alami pada ruangan minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut?- Ya
3 Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih?- Ya
4 Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih?- Ya
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan
5 bersih?- Tidak
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang pasca persalinan/nifas yang terawat
6 dan bersih?- Tidak
Apakah terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan
7 bersih?- Ya
Apakah penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari petugas
8 kesehatan kearah pasien?- Ya
Apakah ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman pasien dan pekerja
9 puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih?- Ya
10 Apakah pencahayaan dalam ruangan puskesmas terdistribusi merata?- Ya
11 Apakah lampu-lampu yang digunakan Puskesmas dari jenis hemat energi?- Ya
Apakah ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux dan
12 nyaman?- Ya
Apakah ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat
13 pencahayaan rata-rata 300 Lux dan nyaman?- Ya
Apakah ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry;
14 rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 100 Lux dan nyaman?- Ya
Apakah ketersediaan air bersih di puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta
15 mengalir 24 jam?- Ya
Apakah Puskesmas melalukan pemeriksaan kualitas air bersih (fisik, kimia, biologi)
16 minimal 6 bulan sekali?- Ya
Apakah hasil pemeriksaan kualitas air bersih (fisik, kimia, biologi) puskesmas sesuai
17 peraturan baku mutu air bersih?- Ya
18 Apakah saluran air limbah puskesmas kedap air, rapi dan tidak bau?- Ya
19 Apakah terdapat IPAL puskesmas?- Ya
Apakah IPAL Puskesmas mempunyai ijin pembuangan limbah cair dari dinas
20 lingkungan hidup setempat?- Tidak
Apakah Puskesmas melakukan pemeriksaan kualitas (fisik, kimia, biologi) terhadap
21 hasil olahan limbah cair/efluen minimal 3 bulan sekali?- Tidak
22 Apakah hasil pemeriksaan kualitas air olahan limbah cair/efluen sesuai baku mutu?- Tidak
Apakah Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah
23 non infeksius?- Ya
Apakah terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 puskesmas dengan

24 kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih?- Tidak
Apakah tersedia wastafel pada ruang tindakan melahirkan, ruang pemeriksaan umum,
25 ruang gigi dan mulut dan ruang farmasi dalam kondisi baik, rapi dan bersih?- Ya
26 Apakah tidak ada serbet untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel?- Ya
Apakah tersedia handrub di ruang pelayanan dan koridor puskesmas dalam kondisi
27 baik, rapi dan bersih?- Ya
28 Apakah listrik tersedia 24 jam dalam sehari?- Ya
29 Apakah ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan puskesmas?- Ya

Apakah tersedia sumber Daya Listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik
30 normal?- Ya
31 Apakah peletakan/penataan kabel puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi?- Ya
32 Apakah Tersedia Saluran Telefon Kabel Puskesmas?- Ya
33 Apakah Tersedia Telefon Celluler Khusus Puskesmas?- Ya
34 Apakah Tersedia Telefon Khusus di Unit Gadar?- Tidak
35 Apakah Tersedia Sarana Komunikasi Radio?- Ya
36 Apakah Tersedia Jaringan Internet yang berfungsi?- Ya
37 Apakah pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu?- Ya
38 Apakah terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas?- Ya
39 Apakah terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar?- Tidak
Apakah terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang
40 sedang di panggil?- Tidak
41 Apakah terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu? Ya

Format SA 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SA 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESSMENT DATA GEDUNG PUSKESMAS

Puskesmas : Lima Ilir Tahun : 2019

KM/WC Pasien (Laki dan Wanita Terpisah)

Ruangan Gawat Darurat(RI) / Tindakan (NRI)

Jaringan Pelayanan Puskesmas

TPS Limbah B3/infeksius

Kerjasama Pengolahan Limbah Kepihak Berijin

3 Jumlah ambulance transport kondisi rusak berat

GAS MEDIK & VAKUM MEDIK

2 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Ringan

3 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Sedang

4 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Rusak Berat

3 Puskesmas Keliling Roda 2 Kondisi Rusak Berat

2 Puskesmas Keliling Roda 4 Kondisi Rusak Ringan

2 Puskesmas Keliling Air kondisi Rusak Ringan

PENANGGULANGAN BAHAYA KEBAKARAN

Kit Kesehatan Lingkungan

Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi

Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum

Seca Column Scale Digital &

Ruang Gawat Darurat/Tindakan

Ruangan Kesehatan Ibu dan KB

Ruangan Rawat Pasca Persalinan

Ruangan Kesehatan Gigi & Mulut

Ruangan Promosi Kesehatan

No. Pertanyaan Ada/tidak ada

7 Apakah tersedia kebijakan pengelolaan peralatan kesehatan di puskesmas? Ada

8 Apakah setiap alat memiliki kartu pemeliharaan? Tidak ada

9 Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pengoperasian ? Tidak ada

10 Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pemeliharaan ? Tidak ada

13 Apakah ada perencanaan program pemeliharaan? Ada

14 Apakah ada jadwal pemeliharaan ? Ada

18 Apakah tersedia biaya pemeliharaan? Ada

19 Apakah jumlah biaya pemeliharaan memadai? Ada

21 Apakah memiliki peralatan kerja yang memadai? Ada

23 Apakah Puskesmas Saudara memiliki daftar inventaris peralatan kesehatan ? Ada

24 Apakah daftar inventaris tersebut lengkap ? Ada

27 Apakah pemeliharaan alat mengikuti SOP ? Ada

28 Apakah dilakukan pemeliharaan preventif peralatan kesehatan? Ada

33 Apakah tingkat kerusakan alat kurang dari 30%? Ada

Apakah bila Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7⁰?

Apakah material pintu untuk KM/WC kedap air?

Apakah terdapat biopori di area puskesmas?

No. PERTANYAAN YA/TIDAK

No. PERTANYAAN YA/TIDAK

Apakah terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 puskesmas dengan

29 Apakah ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan puskesmas?- Ya

Anda mungkin juga menyukai