Nomor : 1/MA/11/2019 Kefamenanu, 07 November 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Cuti Izin

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Timor Tengah Utara
Kefamenanu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muamar Abdul Arif, S.Pd
NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Staf KUA (PTT)
Satuan Organisasi : Kementerian Agama Kabupaten Timor Tengah Utara
Berhubung saya akan mengantar anak sekolah ke Ponpes Hidayatullah Mubtadi’in di Singosari
Malang Jawa Timur, maka dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti Izin selama 12 (dua
belas) hari TMT 09 Juli sampai dengan 20 Juli 2018 untuk mengurus keperluan anak
mendaftar masuk sekolah.
Selama menjalankan cuti ini, alamat saya : Malang Jawa Timur, Nomor Hp :
085337290580/082235071517
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan, dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat Saya

Muamar Abdul Arif,S.Pd

NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :

Cuti yang diambil dalam tahun yang KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
bersangkutan : MEMBERIKAN CUTI
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Alasan Penting
6. Keterangan Lain lain