Nusakambangan, 07 Februari 2015

Hal

: Permohonan ijin penundaan cuti tahunan.

Yth. Kepala Lembaga Pemasyarakatan klas I Batu

diN U SAK AM BAN G AN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
Jabatan
Unit Organisasi

: SUDARSONO
: 19611209 198503 1 001
: Penata Muda Tk. I (III/b)
: Pemelihara Kantor
: Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Batu Nusakambangan

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015, selama 4 (empat)
hari kerja yang akan kami laksanakan pada tanggal 11 Februari s.d 14 Februari 2014, selama
menjalani cuti saya berada di ciamis untuk kepentingan hajatan nikah keponakan.
Demikian permintaan Penundaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya
SUDARSONO
NIP. 19611209 198503 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CUTI YANG TELAH DIAMBIL
DALAM TAHUN YANG
BERSANGKUTAN :
1.

Cuti Tahunan 2015

2.

Cuti Besar

: . hr
: . hr

3.

Cuti Bersalin

: . hr

4.

Cuti Sakit

: . hr

5.

Cuti Alasan Penting

: . hr

6.

Ijin

: . hr

7.

Tanpa Keterangan

: . hr

8.

Sisa Cuti

: . hr

KEPALA SUB BAGIAN

KEPEGAWAIAN

RIYANTO,S.H
NIP. 19640427 198703 1 001

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI
Kepala Bagian Tata Usaha

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENAG MEMBERIKAN CUTI
K E PALA

Drs. Marasidin Siregar, Bc.IP,M.H

NIP. 19640425 199001 1 001