Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Aborsi didefinisikan sebagai penghentian kehamilan secara spontan atau diinduksi

sebelum viabilitas janin. Oleh karena itu, sudah sewajarnya jika keguguran dan
aborsi adalah istilah yang digunakan secara bergantian. Namun, penggunaan aborsi
yang populer oleh orang awam menyiratkan penghentian kehamilan yang
dimaksudkan, dan banyak yang lebih memilih keguguran daripada kehilangan
spontan. Sebaliknya, aborsi yang diinduksi menggambarkan penghentian bedah
atau medis dari janin hidup yang belum mencapai viabilitas.
Istilah yang digunakan untuk mendefinisikan viabilitas janin dan dengan
demikian abortus bervariasi di antara organisasi yang berwenang. Pusat Statistik
Kesehatan Nasional, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, dan
Organisasi Kesehatan Dunia semua mendefinisikan aborsi sebagai penghentian
atau kehilangan kehamilan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau dengan janin
yang dilahirkan dengan berat <500 g. Kriteria ini, bagaimanapun, agak
kontradiktif karena berat lahir rata-rata janin 20 minggu adalah 320 g, sedangkan
500 g adalah rata-rata selama 22 hingga 23 minggu (Moore, 1977). Kebingungan
lebih lanjut mungkin berasal dari kriteria yang ditetapkan oleh undang-undang
negara bagian yang mendefinisikan aborsi lebih luas lagi.
Perkembangan teknologi telah menambah terminologi aborsi saat ini. Misalnya,
pengukuran yang tepat dari konsentrasi serum human chorionic gonadotropin
(hCG) dapat mengidentifikasi kehamilan yang sangat dini. Juga, sonografi
transvaginal memungkinkan inspeksi yang lebih besar pada kehamilan yang gagal,
tetapi rekomendasi bervariasi untuk istilah: (1) konsepsi awal di mana tidak ada
produk yang terlihat secara sonografi, (2) kehamilan yang menampilkan kantung
kehamilan tetapi tidak ada embrio, dan (3) kehamilan yang menunjukkan kantung
kehamilan tetapi tidak ada embrio. di mana embrio mati terlihat (Kolte, 2015;
Silver, 2011). Selanjutnya, ada ketidaksesuaian untuk istilah keguguran dini itu
sendiri. Saat ini, American College of Obstetricians and Gynecologists (2017c)
mendefinisikan ini sebagai nonviable,6/7minggu kehamilan. Dari istilah klinis
lainnya, aborsi spontan termasuk aborsi yang terancam, tak terelakkan, tidak
lengkap, lengkap, dan terlewatkan. Aborsi septik digunakan untuk
mengklasifikasikan lebih lanjut salah satu dari ini yang diperumit lebih lanjut oleh
infeksi. Kehilangan kehamilan berulang didefinisikan secara bervariasi tetapi
dimaksudkan untuk mengidentifikasi wanita dengan keguguran berulang.
Definisi lain membantu membedakan intrauterin dari kehamilan ektopik. Istilah
kehamilan lokasi yang tidak diketahui (PUL) menggambarkan kehamilan yang
diidentifikasi dengan tes hCG tetapi tanpa lokasi sonografi yang dikonfirmasi.
Dalam konteks ini, lima kategori diusulkan untuk kehamilan dini: kehamilan
ektopik pasti, kemungkinan ektopik, PUL, kemungkinan IUP, dan IUP pasti
(Barnhart, 2011). Pilihan diagnostik dan manajemen untuk kehamilan ektopik
dijelaskan dalamBab 19(p. 373).

Patogenesis ABORSI SPONTAN TRIMESTER

PERTAMA
Lebih dari 80 persen aborsi spontan terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan.
Dengan kehilangan pada trimester pertama, kematian embrio atau janin hampir
selalu mendahului ekspulsi spontan. Kematian biasanya disertai dengan perdarahan
ke dalam
desidua basalis. Hal ini diikuti oleh nekrosis jaringan yang berdekatan yang
merangsang kontraksi dan ekspulsi uterus. Kantung kehamilan yang utuh biasanya
berisi cairan. Keguguran anembrionik tidak mengandung unsur embrionik yang
dapat diidentifikasi. Kurang akurat, istilah blighted ovum dapat digunakan (Silver,
2011). Yang lainnya adalah keguguran embrionik, yang sering menunjukkan
kelainan perkembangan embrio, janin, kantung kuning telur, dan, kadang-kadang,
plasenta. Sebaliknya, pada keguguran di kemudian hari, janin biasanya tidak mati
sebelum dikeluarkan, dan sumber lain untuk aborsi dicari.

Insidensi
Tingkat keguguran bervariasi menurut populasi penelitian. Pada usia kehamilan
Usia kehamilan 5 hingga 20 minggu, insidennya berkisar antara 11 hingga 22
persen dan lebih tinggi pada minggu-minggu sebelumnya (Ammon Avalos, 2012).
Untuk mengevaluasi tingkat mulai saat pembuahan, Wilcox dan rekan (1988)
mempelajari 221 wanita sehat yang mencoba untuk hamil melalui 707 siklus
menstruasi dan menemukan tingkat keguguran 31 persen. Studi ini menemukan
bahwa dua pertiga dari kerugian ini adalah awal dan tidak ada secara klinis. Saat
ini, faktor-faktor tertentu diketahui mempengaruhi keguguran yang tampak secara
klinis. Namun, tidak diketahui apakah faktor-faktor yang sama ini juga
mempengaruhi keguguran tanpa gejala secara klinis.

Faktor Janin
Dari semua keguguran, kira-kira setengahnya adalah aborsi euploid, yaitu,
membawa komplemen kromosom normal. Setengah lainnya memiliki kelainan
kromosom. Awalnya ditentukan oleh kariotipe jaringan, persentase ini tampaknya
bertahan bahkan ketika menerapkan teknik sitogenetik yang lebih baru (Jenderny,
2014). Khususnya, American College of Obstetricians and Gynecologists (2016d)
tidak
merekomendasikan penggunaan rutin pengujian microarray kromosom pada
jaringan janin trimester pertama. Namun, organisasi-organisasi ini, dan American
Society for Reproductive Medicine (2012), mengakui nilainya jika analisis
sitogenetik mengubah perawatan di masa depan.
Tingkat aborsi dan anomali kromosom menurun seiring dengan bertambahnya
usia kehamilan (Ammon Avalos, 2012; Eiben, 1990). Kajii dkk (1980) mencatat
bahwa 75 persen aborsi abnormal secara kromosom terjadi pada usia kehamilan 8
minggu. Dari kelainan kromosom, 95 persen disebabkan oleh kesalahan
gametogenesis ibu, dan 5 persen oleh kesalahan ayah (Jacobs, 1980). Kelainan
yang paling umum adalah trisomi, ditemukan pada 50 sampai 60 persen;
monosomi X, pada 9 hingga 13 persen; dan triploidy, dalam 11 hingga 12 persen
(Eiben, 1980; Jenderny, 2014).
Trisomi biasanya hasil dari nondisjunction terisolasi, tingkat yang meningkat
dengan usia ibu (Boué, 1975). Trisomi kromosom 13, 16, 18, 21, dan 22 adalah
yang paling umum. Sebaliknya, penataan ulang kromosom struktural yang
seimbang dapat berasal dari salah satu orang tua dan ditemukan pada 2 sampai 4
persen pasangan dengan keguguran berulang.
 Monosomi X (45,X)merupakan satu-satunya kelainan kromosom spesifik
yang paling sering. Ini adalah sindrom Turner, yang biasanya menyebabkan
aborsi, tetapi
 betina yang lahir hidup dijelaskan dalamBab 13(p. 259). Sebaliknya,
monosomi autosomal jarang terjadi dan tidak sesuai dengan kehidupan.
Triploidisering dikaitkan dengan degenerasi plasenta hidropik atau molar (Bab
20,p. 389). Janin dalam mola hidatidosa parsial sering abortus lebih awal, dan
beberapa yang lahir lebih lama semuanya sangat cacat. Usia ibu dan ayah yang
lanjut tidak meningkatkan kejadian triploidi. Janin tetraploid paling sering
mengalami abortus pada awal kehamilan, dan jarang lahir hidup.

Faktor Ibu
Pada keguguran dengan kromosom normal, pengaruh ibu berperan. Penyebab aborsi
euploid kurang dipahami, tetapi berbagai gangguan medis, kondisi lingkungan,
dan kelainan perkembangan telah terlibat. Kehamilan euploid lebih lambat
daripada kehamilan aneuploid. Secara khusus, tingkat
aborsi euploid memuncak pada sekitar 13 minggu (Kajii, 1980). Selain itu,
kejadian aborsi euploid meningkat secara dramatis setelah usia ibu melebihi
35 tahun (Stein, 1980).

Infeksi
Beberapa virus, bakteri, dan parasit umum yang menyerang manusia normal dapat
menginfeksi unit fetoplasenta melalui transmisi melalui darah. Orang lain mungkin
menginfeksi secara lokal melalui infeksi genitourinari atau kolonisasi. Namun,
meskipun banyak infeksi diperoleh pada kehamilan dan dibahas diBab 64dan65, ini
jarang menyebabkan aborsi dini.

Gangguan Medis
Beberapa kelainan mungkin terkait dengan tingkat keguguran dini yang lebih
tinggi dan dibahas dalam bab masing-masing. Risiko utama berhubungan dengan
diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik, obesitas, penyakit tiroid, dan
lupus eritematosus sistemik. Dalam hal ini dan lainnya, mediator inflamasi
mungkin menjadi tema yang mendasarinya (Kalagiri, 2016; Sjaarda, 2017).
Meskipun trombofilia pada awalnya dikaitkan dengan berbagai hasil kehamilan,
sebagian besar asosiasi diduga telah disangkal (American College of Obstetricians
and Gynecologists (2017e).

Kanker
Dosis terapi radiasi tidak dapat disangkal lagi gagal. Dosis yang menyebabkan
aborsi tidak diketahui secara pasti, tetapi parameter yang disarankan ditemukan
diBab
46(p. 906). Demikian pula, efek paparan kemoterapi dalam menyebabkan aborsi
tidak didefinisikan dengan baik (Bab 12,p. 242). Terutama mengkhawatirkan
adalah wanita dengan kehamilan yang sedang berlangsung setelah paparan awal
metotreksat, dijelaskan kemudian (p. 361). Dari penyintas kanker, mereka yang
dirawat dengan radioterapi atau kemoterapi abdominopelvic nantinya mungkin
berisiko lebih besar untuk keguguran, seperti yang dibahas dalamBab
63(p. 1192).

Prosedur operasi
Risiko keguguran yang disebabkan oleh operasi tidak dipelajari dengan baik. Tapi,
seperti yang dibahas dalamBab 46(p. 901), prosedur bedah sederhana yang
dilakukan selama awal kehamilan tidak mungkin meningkatkan risiko aborsi
(Mazze, 1989). Indikasinya, tumor ovarium umumnya dapat direseksi tanpa
memicu keguguran. Pengecualian penting melibatkan pengangkatan awal korpus
luteum atau ovarium tempat ia berada. Jika dilakukan sebelum usia kehamilan 10
minggu, suplemen
progesteron harus diberikan, dan suplementasi dihitung dalamBab 63(p.
1198).
Trauma jarang menyebabkan keguguran pada trimester pertama, dan meskipun
Rumah Sakit Parkland adalah pusat trauma yang sibuk, hal ini jarang terjadi.
Trauma besar—terutama perut—dapat menyebabkan kehilangan janin, tetapi lebih
mungkin terjadi seiring dengan bertambahnya usia kehamilan (Bab 47,p. 925).

Nutrisi
Kekurangan satu-satunya dari satu nutrisi atau kekurangan sedang dari semuanya
tampaknya tidak meningkatkan risiko aborsi. Bahkan dalam kasus-kasus ekstrem
—misalnya, hiperemesis gravidarum—aborsi jarang terjadi. Kualitas makanan
mungkin berperan, karena risiko keguguran dapat dikurangi pada wanita yang
mengonsumsi makanan kaya buah-buahan, sayuran, biji-bijian, minyak nabati,
dan ikan (Gaskins, 2015). Berkenaan dengan berat badan ibu, kekurangan berat
badan tidak terkait dengan risiko keguguran yang lebih besar (Balsells, 2016).
Namun, seperti dicatat dalamBab 48(p. 938), obesitas memang meningkatkan
angka keguguran.

Faktor Sosial dan Perilaku

Pilihan gaya hidup yang dianggap terkait dengan risiko keguguran yang lebih
tinggi paling sering dikaitkan dengan penggunaan zat-zat legal yang kronis dan
terutama berat. Yang paling umum digunakan adalah alkohol, dengan efek
teratogenik kuat yang dibahas dalamBab
12(p. 239). Konon, peningkatan risiko keguguran hanya terlihat dengan
penggunaan teratur atau berat (Avalos, 2014; Feodor Nilsson, 2014).
Sekitar 10 persen ibu hamil mengaku merokok (Centers for Disease
Control and Prevention, 2016). Tampaknya intuitif bahwa rokok dapat
menyebabkan keguguran dini (Pineles, 2014). Efek samping obat-obatan
terlarang dibahas dalamBab 12(p. 249).
Konsumsi kafein yang berlebihan—tidak terdefinisi dengan baik—telah
dikaitkan dengan risiko aborsi yang lebih tinggi. Laporan menghubungkan asupan
berat sekitar lima cangkir
kopi per hari—sekitar 500 mg kafein—dengan risiko aborsi yang sedikit lebih
besar (Cnattingius, 2000; Klebanoff, 1999). Studi asupan "sedang"-kurang dari
200 mg setiap hari-tidak menunjukkan peningkatan risiko (Savitz, 2008; Weng,
2008). Sebaliknya, dalam satu kohort prospektif lebih dari 5100 gravida, kafein
dikaitkan dengan keguguran tetapi tidak dalam hubungan dosis-respons (Hahn,
2015). Saat ini,
American College of Obstetricians and Gynecologists (2016e) telah
menyimpulkan bahwa konsumsi moderat kemungkinan bukan merupakan risiko
aborsi utama dan bahwa setiap risiko terkait dengan asupan yang lebih tinggi
tidak akan terselesaikan.

Faktor Pekerjaan dan Lingkungan

Racun lingkungan yang diduga memiliki kaitan dengan keguguran termasuk
bisphenol A, phthalates, polychlorinated biphenyls, dan
dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) (Krieg, 2016). Bahkan lebih sedikit
penelitian yang mengimplikasikan paparan pekerjaan. Dalam tindak lanjut dari
Nurses Health Study II, Lawson dkk (2012) melaporkan sedikit peningkatan
risiko keguguran pada perawat yang terpapar agen sterilisasi, sinar-x, dan obat
antineoplastik. Juga, risiko keguguran yang lebih tinggi ditemukan untuk
asisten gigi yang terpapar lebih dari 3 jam nitro oksida setiap hari jika tidak ada
peralatan pemulung gas (Boivin,
1997).

Faktor Ayah
Peningkatan usia ayah secara signifikan terkait dengan risiko aborsi yang lebih
besar (de La Rochebrochard, 2003). Dalam Studi Perinatal Yerusalem, risiko ini
paling rendah sebelum usia 25 tahun, setelah itu meningkat secara progresif pada
usia 5 tahun
interval (Kleinhaus, 2006). Etiologi hubungan ini tidak dipelajari dengan baik,
tetapi kelainan kromosom pada spermatozoa kemungkinan berperan (Sartorius,
2010).

Klasifikasi Klinis Aborsi Spontan

Aborsi yang Terancam
Diagnosa ini diduga ketika keputihan berdarah atau perdarahan muncul melalui
ostium serviks yang tertutup selama 20 minggu pertama. Pendarahan pada awal
kehamilan ini harus dibedakan dari pendarahan implantasi, yang dialami beberapa
wanita pada saat menstruasi yang diharapkan. Selain itu, hampir seperempat
wanita mengalami pendarahan selama awal kehamilan yang dapat bertahan selama
berhari-hari atau berminggu-minggu. Ini mungkin disertai dengan
ketidaknyamanan suprapubik, kram ringan, tekanan panggul, atau sakit punggung
bawah yang persisten. Dari gejala, perdarahan sejauh ini merupakan faktor risiko
paling prediktif untuk keguguran.
Bahkan jika keguguran tidak mengikuti aborsi yang mengancam, tingkat hasil
kehamilan yang merugikan di kemudian hari meningkat seperti yang ditunjukkan
pada gambarTabel 18-1. Dari jumlah tersebut, risiko tertinggi adalah untuk
kelahiran prematur. Weiss dan rekan kerja (2004) mencatat risiko yang lebih besar
untuk hasil yang merugikan pada kehamilan selanjutnya jika perdarahan awal
lebih berat daripada ringan. Dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami
perdarahan, wanita dengan perdarahan trimester pertama pada kehamilan awal
memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi pada kehamilan kedua (Lykke,
2010).

TABEL 18-1.Hasil Merugikan yang Meningkat pada Wanita yang Terancam

Abortus
 Setiap wanita dengan awal kehamilan, perdarahan vagina, dan nyeri harus
dievaluasi. Tujuan utama adalah diagnosis yang cepat dari kehamilan ektopik, dan
serial kuantitatif kadar -hCG serum dan sonografi transvaginal merupakan alat
yang tidak terpisahkan. Karena ini tidak 100 persen akurat untuk mengkonfirmasi
kematian atau lokasi embrio dini, evaluasi berulang sering diperlukan. Dengan
kehamilan uterus yang kuat, kadar -hCG serum harus meningkat setidaknya 53
hingga 66 persen setiap 48 jam (Barnhart,
2004c; Kadar, 1982). Meskipun penanda yang jarang digunakan, konsentrasi
progesteron serum <5 ng/mL menunjukkan kehamilan yang sekarat. Nilai >20
ng/mL mendukung diagnosis yang sehat (Daily, 1994).
Sonografi transvaginal digunakan untuk menemukan kehamilan dan
menentukan viabilitas. Jika ini tidak dapat dilakukan, maka PUL didiagnosis, dan
surveilans serial dilaksanakan untuk wanita yang stabil secara klinis. Kantung
kehamilan—kumpulan cairan anechoic yang mewakili rongga eksoselom—dapat
terlihat pada 4,5 minggu (Ara.
9-3,p. 159). Pada saat yang sama, kadar -hCG umumnya mencapai 1500 hingga
2000 mIU/mL (Barnhart, 1994; Timor-Tritsch, 1988). Connolly dan rekan (2013)
mengamati bahwa nilai ini bisa serendah 390 mIU/mL. Namun, mereka juga
mencatat bahwa ambang batas setinggi 3500 mIU/mL mungkin diperlukan untuk
mengidentifikasi kantung kehamilan dalam beberapa kasus yang pada akhirnya
menghasilkan IUP tunggal yang layak.
Peringatan lain adalah bahwa kantung kehamilan mungkin tampak mirip dengan
akumulasi cairan intrauterin lainnya — yang disebut kantung pseudogestational
(Gambar 19-4,p. 375). Pseudoksac ini mungkin darah yang berasal dari kehamilan
ektopik yang berdarah dan lebih mudah disingkirkan setelah kantung kuning telur
terlihat. Biasanya, kantung kuning telur terlihat pada 5,5 minggu dan dengan
diameter kantung kehamilan rata-rata 10 mm. Dengan demikian, diagnosis IUP
harus dibuat dengan hati-hati jika kantung kuning telur belum terlihat (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2016h).
Untuk manajemen aborsi terancam, observasi adalah norma. Analgesia
berbasis asetaminofen akan membantu meredakan ketidaknyamanan akibat kram.
Istirahat di tempat tidur sering dianjurkan tetapi tidak meningkatkan hasil.
Hematokrit dan golongan darah ditentukan. Jika anemia atau hipovolemia
signifikan, maka evakuasi kehamilan umumnya diindikasikan. Dalam kasus di
mana ada janin hidup, beberapa mungkin memilih transfusi dan observasi lebih
lanjut.
Aborsi Tidak Lengkap
Selama aborsi, perdarahan mengikuti pemisahan plasenta sebagian atau
seluruhnya dan pelebaran ostium uteri. Sebelum usia kehamilan 10 minggu,
janin dan plasenta
sering diusir bersama-sama, tetapi kemudian, mereka melahirkan secara terpisah.
Dengan demikian, jaringan dapat tetap seluruhnya berada di dalam rahim atau
sebagian keluar melalui serviks. Produk yang terletak longgar di dalam saluran
serviks dapat dengan mudah diekstraksi dengan forsep cincin. Sebaliknya, dengan
ekspulsi tidak lengkap, tiga pilihan manajemen termasuk kuretase, manajemen
hamil, atau misoprostol (Cytotec), yaitu prostaglandin E 1
(PGE1) (Kim, 2017). Dua yang terakhir ditangguhkan pada wanita yang tidak stabil
secara klinis atau
yang mengalami infeksi rahim.
Setiap opsi memiliki risiko dan keuntungannya sendiri. Dengan ketiganya,
infeksi dan kebutuhan akan transfusi jarang terjadi. Namun, misoprostol dan
perawatan hamil adalah
terkait dengan perdarahan yang tidak terduga, dan beberapa wanita akan mengalami
kuretase tidak terjadwal. Manajemen hamil abortus inkomplit spontan memiliki
tingkat kegagalan yang mendekati 25 persen dalam uji coba secara acak
(Nadarajah,
2014; Nielsen, 1999; Trinder, 2006). Beberapa studi observasional telah
menunjukkan tingkat kegagalan 10 sampai 15 persen (Blohm, 2003; Casikar, 2012;
Luise, 2002). Terapi medis membawa tingkat kegagalan 5 hingga 30 persen (Dao,
2007; Shochet, 2012; Trinder, 2006). Dalam banyak penelitian untuk ini, dosis
misoprostol oral 600 g telah digunakan (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2009). Sebagai alternatif, dosis misoprostol oral atau sublingual
800 g atau 400 g oral cocok. Terakhir, kuretase biasanya menghasilkan resolusi
cepat yang 95 hingga 100 persen berhasil. Namun, itu invasif dan tidak diperlukan
untuk semua wanita.

Aborsi Lengkap
Kadang-kadang, pengusiran lengkap dari seluruh kehamilan dapat terjadi, dan os
serviks kemudian menutup. Riwayat perdarahan berat, kram, dan keluarnya
jaringan adalah tipikal. Pasien didorong untuk membawa jaringan yang lewat, di
mana kehamilan lengkap harus dibedakan dari bekuan darah atau gips desidua.
Yang terakhir adalah lapisan endometrium dalam bentuk rongga rahim yang bila
terkelupas dapat muncul sebagai kantung yang kolaps (Gambar 19-2,p. 373).
Jika kantung kehamilan lengkap yang dikeluarkan tidak teridentifikasi,
sonografi transvaginal dilakukan untuk membedakan aborsi lengkap dari aborsi
terancam atau kehamilan ektopik. Temuan karakteristik dari abortus total meliputi
penebalan minimal endometrium tanpa kantung kehamilan. Namun, ini tidak
menjamin kehamilan rahim baru-baru ini. Condous dkk (2005) menggambarkan
152 wanita dengan perdarahan berat, rahim kosong dengan ketebalan
endometrium <15 mm, dan diagnosis keguguran lengkap. Enam persen kemudian
ditemukan memiliki kehamilan ektopik. Dengan demikian, aborsi lengkap
tidak dapat didiagnosis dengan pasti kecuali: (1) hasil konsepsi yang sebenarnya
terlihat secara jelas atau (2) kecuali jika sonografi dengan yakin pertama-tama
mendokumentasikan kehamilan intrauterin dan kemudian rongga kosong. Dalam
pengaturan yang tidak jelas, kadar hCG serum serial
klarifikasi bantuan pengukuran. Dengan aborsi total, level ini turun dengan cepat
(Tabel 18-2).

TABEL 18-2.Persentase Penurunan Kadar -hCG Serum Awal Setelah

Aborsi Spontan Lengkap

Aborsi yang Terlewatkan

Ini menggambarkan produk konsepsi yang mati yang telah disimpan selama
berhari-hari atau berminggu-minggu di dalam rahim dengan os serviks yang
tertutup. Diagnosis sangat penting sebelum intervensi dan menghindari
gangguan IUP yang berpotensi hidup. Sonografi transvaginal adalah alat
utama.
Pada usia kehamilan 5 hingga 6 minggu, embrio berukuran 1 hingga 2 mm yang
berdekatan dengan kantung kuning telur dapat terlihat (Daya, 1993). Seperti yang
tercantum dalamTabel 18-3, tidak adanya embrio dalam kantung dengan diameter
kantung rata-rata (MSD) 25 mm menandakan janin mati (Gambar 18-1). Aktivitas
jantung janin biasanya dapat dideteksi pada 6 hingga 6,5 minggu dengan panjang
mahkota-bokong (CRL) 1 hingga 5 mm dan MSD 13 hingga 18 mm (Goldstein,
1992; Levi, 1990). Ambang batas CRL 7 mm dengan tidak adanya aktivitas
jantung juga digunakan untuk mendiagnosis nonviabilitas (Doubilet, 2013).
Preisler dan rekan (2015) menerapkan pedoman dalamTabel 18-3dan
mengkonfirmasi ambang batas CRL dan MSD ini. Namun,
untuk kasus di mana kantung kehamilan tidak memiliki embrio atau kantung
kuning telur dan berukuran <12 mm, mereka merekomendasikan bahwa untuk
mendiagnosis nonviabilitas setelah 2 minggu, selain kurangnya embrio dengan
detak jantung, MSD seharusnya gagal berlipat ganda.

GAMBAR 18-1Sonogram transvaginal menampilkan kantung anechoic besar

yang konsisten dengan kehamilan anembrionik. Kaliper mengukur panjang
uterus dan ketebalan anteroposterior pada bidang sagital.

TABEL 18-3.Pedoman Diagnosis Keguguran Dini Kehamilan sebuah

Temuan Sonografi
CRL 7 mm dan tidak ada detak jantung
MSD 25 mm dan tanpa embrio
Pemindaian awal AS menunjukkan kantung kehamilan dengan kantung kuning
telur, dan setelah 11 hari tidak ada embrio dengan detak jantung yang terlihat
Pemindaian awal AS menunjukkan kantung kehamilan tanpa kantung kuning
telur, dan setelah 2 minggu tidak ada embrio dengan detak jantung yang terlihat
Modalitas
Transvaginal lebih disukai daripada US transabdominal
Pencitraan mode-M yang digunakan untuk mendokumentasikan dan mengukur
detak jantung
Doppler US tidak digunakan untuk mengevaluasi embrio awal yang normal
sebuah
Dari Perhimpunan Ahli Radiologi di Ultrasound; American College of
Radiologi.
CRL = panjang ubun-ubun-bokong; MSD = rata-rata diameter kantung;
AS = USG. Dari Doubilet, 2013; Jalur, 2013.

Selama pemindaian, karena elevasi suhu teoritis dalam jaringan yang terpapar
sinar Doppler berdenyut, modalitas ini diterapkan hanya bila diperlukan untuk
tujuan diagnostik tambahan. M-mode harus digunakan untuk mendokumentasikan
aktivitas jantung dan mengukur laju (Lane, 2013). Menemukan IUP dan aktivitas
jantung menurunkan tingkat keguguran berikutnya (Siddiqi, 1988).
Selain parameter diagnostikTabel 18-3, penanda sonografi lain yang lebih
lembut dapat menandakan kegagalan kehamilan dini. Nilai diameter kantung
kuning telur (diukur dari cincin bagian dalam ke bagian dalam) untuk setiap
minggu kehamilan pada kehamilan normal telah ditetapkan. Diameter kantung
kuning telur 6 mm pada kehamilan <10 minggu kehamilan mencurigakan untuk
kegagalan kehamilan (Berdahl, 2010; Lindsay, 1992). janin
denyut jantung pada trimester pertama meningkat dari 110 menjadi 130 denyut
per menit (bpm) pada usia kehamilan 6 minggu menjadi 160 hingga 170 bpm
pada minggu ke-8 (Achiron, 1991; Rauch, 2009). Denyut jantung yang lebih
lambat tidak menguntungkan, terutama yang <85 bpm (Laboda, 1989; Stefos,
1998). Bahkan dengan aktivitas jantung, janin dengan MSD kecil dapat
menandakan hilangnya embrio. Secara khusus, perbedaan <5 mm antara nilai
MSD dan CRL menimbulkan kekhawatiran (Bromley, 1991; Dickey, 1992).
Terakhir, hematoma subkorionik, yaitu darah yang terkumpul di antara korion dan
dinding rahim, sering menyertai keguguran yang mengancam. Studi bertentangan
mengenai hubungannya dengan keguguran akhir (Pedersen, 1990; Stabile, 1989;
Tuuli, 2011). Bennett dkk (1996) mencatat bahwa risiko keguguran berkorelasi
dengan ukuran hematoma yang lebih besar, usia ibu yang lebih tua, dan perdarahan
pada usia kehamilan 8 minggu.
Dengan konfirmasi cepat kematian embrio atau janin, evakuasi bedah atau
medis atau observasi hamil merupakan pilihan. Seperti aborsi yang diinduksi,
pilihan non-bedah menyeimbangkan non-invasif mereka terhadap perdarahan
prosedural yang lebih berat, waktu penyelesaian yang lebih lama, dan tingkat
keberhasilan yang lebih rendah. Dari pilihan, perawatan hamil mengungguli
pilihan medis atau bedah, dan tingkat kegagalan berkisar antara 15 hingga
50 persen (Luise, 2002; Trinder, 2006; Zhang, 2005). Juga, minggu dapat
berlalu antara diagnosis kegagalan kehamilan dan keguguran spontan yang
sebenarnya.
Sebagai alternatif, misoprostol dapat diberikan untuk mempercepat evakuasi
uterus. Tunggal
Dosis 800 g per vaginam adalah standar umum (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016c). Ini dapat diulang dalam 1 sampai 2 hari,
dan satu percobaan besar melaporkan bahwa 22 persen wanita membutuhkan dosis
kedua (Zhang, 2005). Secara keseluruhan, tingkat kegagalan berkisar antara 15
hingga 40 persen (Petersen, 2014; Trinder, 2006). Tidak seperti aborsi yang
diinduksi, menambahkan mifepristone tidak menambah nilai (Stockheim, 2006).
Kontraindikasi mencerminkan yang tercantum di bagian yang menjelaskan aborsi
yang diinduksi (p.
361).
 Konfirmasi penyelesaian mungkin termasuk riwayat perdarahan berat, kram,
dan keluarnya jaringan diikuti oleh aliran surut; ketebalan endometrium yang tipis
secara sonografis; dan penurunan kadar hCG serum dengan cepat. Yang
mengatakan, tidak ada konsensus tentang ambang ketebalan endometrium yang
mengamanatkan intervensi tambahan.
Aborsi yang Tak Terelakkan
Ketuban pecah dini prematur (PPROM) pada usia kehamilan previable
mempersulit 0,5 persen kehamilan (Hunter, 2012). Pecahnya mungkin spontan
atau mungkin mengikuti prosedur invasif seperti amniosentesis atau operasi janin.
Risiko ruptur spontan pada kehamilan sebelumnya adalah PPROM sebelumnya,
persalinan trimester kedua sebelumnya, dan penggunaan tembakau (Kilpatrick,
2006).
Semburan cairan vagina yang terlihat menggenang selama pemeriksaan
spekulum steril menegaskan diagnosis. Pada kasus suspek, cairan amnion akan
terlihat pada slide mikroskop atau akan memiliki pH >7, atau oligohidramnion
akan terlihat pada sonografi (Sugibayashi, 2013). Juga, protein cairan amnion
plasenta alfa mikroglobulin-1 dan protein pengikat faktor pertumbuhan insulin-1,
dijelaskan dalamBab 22(p. 235), dapat diuji (Doret, 2013).
Dalam kasus iatrogenik, cacat biasanya lebih tinggi di rahim dan cenderung
menutup sendiri. Juga, sumbat oklusif—disebut amniopatch—dapat dibuat
dengan pemberian trombosit autologus dan kriopresipitat intraamnion. Dianggap
investigasi, digunakan untuk menutup beberapa kebocoran bedah (Richter,
2013).
Ruptur spontan pada trimester pertama hampir selalu diikuti oleh kontraksi
uterus atau infeksi, dan terminasi adalah tipikal. Pada beberapa kasus trimester
kedua yang tidak berhubungan dengan nyeri, demam, atau perdarahan, cairan
mungkin telah terkumpul sebelumnya di antara amnion dan korion. Jika ini
didokumentasikan, maka aktivitas yang berkurang dengan observasi masuk akal.
Setelah 48 jam, jika tidak ada cairan amnion tambahan yang keluar dan jika tidak
ada perdarahan, kram, atau demam, maka seorang wanita dapat melanjutkan
ambulasi dan istirahat panggul di rumah.
Namun, lebih umum dengan PPROM spontan trimester kedua pada usia yang
dapat diprediksi, 40 hingga 50 persen wanita akan melahirkan dalam minggu
pertama, dan 70 hingga 80 persen akan melakukannya setelah 2 hingga 5 minggu
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016f ). Latensi rata-rata
adalah 2 minggu (Hunter, 2012; Kibel, 2016). Komplikasi ibu yang signifikan
menghadiri PPROM sebelumnya dan termasuk korioamnionitis, endometritis,
sepsis, solusio plasenta, dan retensio plasenta (Waters, 2009). Dengan perdarahan,
kram, atau demam, aborsi dianggap tak terelakkan, dan rahim dievakuasi.
Tanpa komplikasi ini, manajemen hamil merupakan pilihan pada pasien dengan
konseling yang baik (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017f).
Banyak yang akan memilih terminasi karena risiko ibu yang baru saja dijelaskan
dan hasil neonatal yang lemah. Dalam kohort kontemporer dengan PPROM pada
usia kehamilan <24 minggu, hanya sekitar 20 persen janin bertahan hidup sampai
keluar dari rumah sakit (Esteves,
2016; Everest, 2008; Mur, 2007). Dari bayi yang masih hidup, 50 hingga 80 persen
menderita gejala sisa jangka panjang (Miyazaki, 2012; Pristauz, 2008). Stratifikasi
lebih lanjut dari hasil berdasarkan usia kehamilan dijelaskan dalamBab 42(p. 806).
Secara keseluruhan, prognosis membaik jika PPROM sebelumnya terjadi pada
kehamilan lanjut, latensi lebih lama,
dan oligohidramnion tidak ada. Kematian neonatus sebagian besar berasal dari
disfungsi paru, yang memiliki tingkat lebih tinggi ketika oligohidramnion
berlanjut (Winn, 2000). Deformasi janin juga dapat terjadi akibat sedikitnya
cairan amnion.
Amnioinfusion telah diselidiki tetapi saat ini sedang diselidiki (Roberts,
2014).
Jika perawatan hamil dipilih, manajemen dijelaskan dalam:Bab 42(p. 807).
Antibiotik dipertimbangkan dan diberikan selama 7 hari untuk memperpanjang
masa laten. Topik lain termasuk kortikosteroid pematangan paru, neuroprofilaksis
magnesium sulfat, profilaksis antibiotik streptokokus grup B, tokolitik, dan upaya
resusitasi neonatus. Setelah rawat inap awal, pasien dapat dipulangkan ke rumah,
dengan instruksi untuk pengawasan cermat terhadap komplikasi sampai
kelangsungan hidup, di mana waktu rawat inap biasanya (American College of
Obstetricians and Gynecologists,
2016f). Pada kehamilan berikutnya, risiko kelahiran prematur berulang sangat
besar, dan dalam satu studi kohort, angkanya mendekati 50 persen (Monson,
2016).

Aborsi Septik
Dengan legalisasi aborsi, infeksi mengerikan dan kematian ibu yang sebelumnya
terkait dengan aborsi septik kriminal sekarang jarang terjadi. Namun, dengan
aborsi spontan atau induksi, organisme dapat menyerang jaringan miometrium
dan meluas hingga menyebabkan parametritis, peritonitis, dan septikemia.
Sebagian besar bakteri penyebab aborsi septik adalah bagian dari flora normal
vagina. Yang sangat mengkhawatirkan adalah infeksi nekrotikans yang parah dan
sindrom syok toksik yang disebabkan oleh streptokokus grup A—S pyogenes
(Daif, 2009).
Infeksi yang jarang tetapi parah dengan organisme dengan virulensi rendah
dapat mempersulit aborsi medis atau aborsi spontan. Kematian telah dilaporkan
dari sindrom syok toksik karena Clostridium perfringens (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, 2005). Infeksi serupa disebabkan oleh Clostridium sordellii
dan
memiliki manifestasi klinis yang dimulai dalam beberapa hari setelah aborsi.
Wanita mungkin tidak demam ketika pertama kali terlihat dengan cedera endotel
yang parah, kebocoran kapiler, hemokonsentrasi, hipotensi, dan leukositosis yang
dalam. Kematian ibu dari spesies clostridial ini sekitar 0,58 per 100.000 aborsi
medis (Meites, 2010).
Penatalaksanaan infeksi klinis meliputi pemberian antibiotik spektrum luas
secara cepat seperti yang dibahas pada bab sebelumnyaBab 37(p. 668). Jika ada
produk yang tertinggal, maka kuretase suction juga dilakukan. Kebanyakan
wanita menanggapi pengobatan ini dalam waktu 1 sampai 2 hari dan
dipulangkan saat tidak demam. Tindak lanjut pengobatan antibiotik oral
kemungkinan tidak diperlukan (Savaris, 2011). Pada beberapa wanita, sindrom
sepsis berat berkembang, dan perawatan suportif intensif sangat penting.
Meskipun jarang, penurunan klinis pada pasien dan peritonitis yang meluas
meskipun telah dilakukan kuretase harus menimbulkan kekhawatiran.
Pencitraan yang menunjukkan udara bebas atau udara di dalam dinding rahim
biasanya mendorong laparotomi (Eschenbach, 2015). Jika uterus nekrotik,
histerektomi diindikasikan.

Imunoglobulin anti-D
Dengan keguguran spontan, 2 persen wanita Rh D-negatif akan menjadi
alloimunisasi jika tidak diberikan isoimunisasi pasif. Dengan aborsi yang diinduksi,
angka ini bisa mencapai 5 persen. American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017g) merekomendasikan imunoglobulin anti-Rho (D) yang
diberikan 300 g secara intramuskular (IM) untuk semua usia kehamilan. Dosis juga
dapat diturunkan, dengan 50 g diberikan IM untuk kehamilan 12 minggu dan 300 g
selama 13 minggu. Ini diberikan segera setelah evakuasi bedah. Untuk manajemen
medis atau hamil yang direncanakan, injeksi diberikan dalam waktu 72 jam setelah
diagnosis kegagalan kehamilan.
Dengan aborsi yang terancam, profilaksis imunoglobulin kontroversial karena
data berbasis bukti yang jarang (Hannafin, 2006). Yang mengatakan, masuk akal
untuk memberikan imunoglobulin anti-D untuk aborsi yang terancam dan janin
hidup, dan ini adalah praktik kami.

KEGUGURAN BERULANG
Mempengaruhi sekitar 1 persen pasangan subur, keguguran berulang (RPL) secara
klasik didefinisikan sebagai tiga atau lebih keguguran berturut-turut pada usia
kehamilan <20 minggu atau dengan berat janin <500 g. Mengingat ambang batas
ini, data dari dua penelitian besar menunjukkan risiko keguguran berikutnya serupa
apakah setelah dua atau tiga kali keguguran sebelumnya (Bhattacharya, 2010;
Brigham, 1999). Dan, American Society for Reproductive Medicine (2013)
sekarang mendefinisikan RPL sebagai dua atau lebih kehamilan yang gagal yang
dikonfirmasi oleh pemeriksaan sonografi atau histopatologi. RPL primer mengacu
pada keguguran ganda pada wanita yang belum pernah melahirkan bayi hidup,
dan RPL sekunder mengacu pada keguguran ganda pada pasien dengan kelahiran
hidup sebelumnya. Hebatnya, peluang untuk kehamilan yang sukses adalah> 50
persen bahkan setelah lima kali keguguran (Tabel 18-4).

TABEL 18-4.Prediksi Tingkat Keberhasilan Kehamilan Selanjutnya Menurut

Usia dan Jumlah Keguguran Sebelumnya
 Evaluasi untuk RPL membahas etiologi utama, dijelaskan selanjutnya
(American Society for Reproductive Medicine, 2012). Pertimbangan pengobatan
melampaui cakupan buku ini, dan pembaca yang tertarik dirujuk keBab 6dalam
Ginekologi Williams, edisi ke-3 (Halvorson, 2016).

Etiologi
Tiga penyebab RPL yang diterima secara luas adalah kelainan kromosom
orangtua, sindrom antibodi antifosfolipid, dan kelainan struktural rahim.
Kehilangan trimester pertama pada RPL memiliki insiden kelainan genetik yang
jauh lebih rendah daripada keguguran sporadis (Stephenson, 2002; Sullivan,
2004).
Waktu kehilangan berulang dapat memberikan petunjuk, dan pada beberapa
wanita, setiap keguguran dapat terjadi di dekat usia kehamilan yang sama (Heuser,
2010). Faktor genetik biasanya menyebabkan kehilangan embrio dini, sedangkan
kelainan autoimun atau anatomi uterus lebih mungkin menyebabkan kehilangan
pada trimester kedua (Schust, 2002). Sekitar 40 sampai 50 persen wanita memiliki
RPL idiopatik (Li, 2002; Stephenson, 1996).

Kelainan Kromosom Orang Tua

Meskipun ini hanya 2 sampai 4 persen dari kasus RPL, kariotipe kedua orang tua
dianggap oleh banyak orang penting. Dari kelainan, translokasi timbal balik yang
paling umum dan diikuti oleh translokasi robertsonian (Fan,
2016). Asal-usul mereka dan gejala sisa reproduksi dibahas dalamBab 13(p.
261).
Setelah konseling genetik menyeluruh, pasangan dengan kariotipe abnormal
dapat ditawarkan fertilisasi in vitro (IVF) diikuti dengan diagnosis genetik
praimplantasi (American Society for Reproductive Medicine, 2012; Society for
Assisted Reproductive Technology, 2008). Teknik ini dijelaskan dalamBab 14(p.
295). Namun, pada pasangan dengan RPL yang kromosomnya normal, PGD saat
ini tidak direkomendasikan.

Faktor Anatomi
Beberapa kelainan saluran genital telah terlibat dalam RPL dan hasil kehamilan
yang merugikan lainnya (Reichman, 2010). Menurut Devi Wold dan rekan
(2006), 15 persen wanita dengan tiga atau lebih keguguran berturut-turut akan
ditemukan memiliki kelainan rahim bawaan atau didapat.
Dari kelainan yang didapat, sinekia uteri—sindrom Asherman—biasanya
terjadi akibat destruksi sebagian besar endometrium. Ini dapat mengikuti kuretase
uterus, operasi histeroskopi, atau jahitan kompresi uterus (Conforti, 2013; Rathat,
2011). Defek pengisian multipel yang khas terlihat dengan histerosalpingografi
atau sonografi infus saline. Pengobatannya adalah adhesiolisis histeroskopi. Dalam
banyak hal, ini menurunkan tingkat keguguran dan meningkatkan tingkat
kelahiran hidup (Yu, 2008).
 Leiomioma uteriumum dan dapat menyebabkan keguguran, terutama jika
terletak di dekat tempat implantasi plasenta. Yang mengatakan, data yang
menunjukkan mereka menjadi penyebab signifikan RPL tidak meyakinkan
(Saravelos, 2011). Distorsi rongga rahim tampaknya tidak diperlukan untuk hasil
yang buruk (Sunkara, 2010). Tetapi pada wanita yang menjalani IVF, hasil
kehamilan dipengaruhi secara negatif oleh leiomioma submukosa tetapi tidak
subserosa atau intramural (Jun, 2001; Ramzy, 1998). Seperti yang dibahas
dalamBab 63(p. 1197), sebagian besar setuju bahwa eksisi leiomioma submukosa
pada wanita dengan RPL dapat dipertimbangkan.
Anomali traktus genitalia kongenitalsering berasal dari pembentukan duktus
mullerian yang abnormal. Ini memiliki insiden keseluruhan sekitar 1 dari 200
wanita (Nahum, 1998). Tergantung pada anatomi mereka, beberapa dapat
meningkatkan risiko keguguran dini, sedangkan yang lain dapat menyebabkan
aborsi pertengahan trimester atau kelahiran prematur. Unicornuate, bicornuate, dan
septate uteri berhubungan dengan ketiga jenis kehilangan (Reichman, 2010).
Diskusi yang lebih lengkap tentang kelainan anatomi ini dan efek reproduksinya
dapat ditemukan dibagian 3(p. 41).

Faktor Imunologis
Keguguran lebih sering terjadi pada wanita dengan lupus eritematosus sistemik
(Clowse, 2008). Banyak dari wanita ini, serta beberapa tanpa lupus, membawa
antibodi antifosfolipid, keluarga autoantibodi yang mengikat protein plasma
pengikat fosfolipid (Erkan, 2011). Wanita dengan RPL memiliki frekuensi
antibodi yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol normal (Branch, 2010).
Seperti yang ditunjukkan padaTabel 18-5, sindrom antibodi antifosfolipid (APS)
didefinisikan oleh antibodi ini dalam kombinasi dengan berbagai bentuk
kehilangan reproduksi dan secara substansial meningkatkan risiko tromboemboli
vena (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b,i). Mekanisme
yang menyebabkan keguguran dibahas bersama dengan pengobatan diBab 59(p.
1144).

TABEL 18-5.Kriteria Klinis dan Laboratorium untuk Diagnosis Antifosfolipid

Sindrom antibodisebuah
 Mengenai alloimunitas, satu teori provokatif menunjukkan bahwa kehamilan
normal memerlukan pembentukan faktor penghambat yang mencegah penolakan
ibu terhadap antigen janin asing yang berasal dari ayah (Bab 5,p. 95). Faktor-faktor
yang mencegah toleransi ini mungkin mendasari RPL (Berger, 2010). Namun,
terapi yang diusulkan menggunakan imunisasi leukosit ayah atau pihak ketiga atau
imunoglobulin intravena (IVIG) belum terbukti bermanfaat pada wanita dengan
RPL idiopatik (Christiansen, 2015; Stephenson, 2010).

Faktor endokrin
Menurut Arredondo dan Noble (2006), 8 hingga 12 persen keguguran berulang
disebabkan oleh faktor endokrin. Studi untuk mengevaluasi ini tidak konsisten
dan umumnya kurang bertenaga. Dua contoh, keduanya kontroversial, adalah
defisiensi progesteron yang disebabkan oleh defek fase luteal dan sindrom
ovarium polikistik (Bukulmez, 2004; Cocksedge, 2008).
Sebaliknya, tindakan aborsi yang terkenal dari diabetes mellitus yang tidak
terkontrol dirinci dalamBab 57(p. 1099). Kontrol glikemik perikonsepsi yang
optimal akan mengurangi banyak dari kehilangan ini.
Demikian juga, efek dari hipotiroidisme yang nyata dan defisiensi yodium yang
parah pada kegagalan kehamilan dini telah diketahui dengan baik dan dibahas
dalamBab 58(p. 1124). Koreksi dengan suplementasi membalikkan tindakan ini.
Juga, pengaruh hipotiroidisme subklinis dan antibodi antitiroid bersifat sporadis,
dan dengan demikian setiap efek pada tingkat keguguran berulang telah
diperdebatkan (Garber, 2012). Yang mengatakan, dua metaanalisis melaporkan
hubungan positif yang meyakinkan antara antibodi ini dan risiko yang lebih besar
untuk keguguran sporadis dan berulang (Chen, 2011; Thangaratinam, 2011). Satu
percobaan acak yang sedang berlangsung mengenai potensi manfaat pengobatan
akan membantu memandu manajemen masa depan (Vissenberg, 2015).
ABORSI TENGAH TRIMESTER
Insiden dan Etiologi
Rentang waktu yang menentukan kematian janin pada pertengahan trimester
dimulai dari akhir trimester pertama hingga berat janin <500 g atau usia kehamilan
mencapai 20 minggu. Kurang dari pada trimester pertama, tingkat kehilangan
spontan pada rentang kedua dari 1,5
menjadi 3 persen dan, setelah 16 minggu, hanya 1 persen (Simpson, 2007; Wyatt,
2005). Tidak seperti keguguran sebelumnya yang sering disebabkan oleh
aneuploidi kromosom, kehilangan janin di kemudian hari ini disebabkan oleh
banyak penyebab (Tabel 18-6). Salah satu faktor yang sering diabaikan adalah
bahwa banyak aborsi trimester kedua secara medis diinduksi karena kelainan janin
yang terdeteksi oleh program skrining prenatal untuk aneuploidi kromosom dan
cacat struktural.
TABEL 18-6.Beberapa Penyebab Keguguran Kehamilan Spontan Pertengahan
Trimester
Anomali
JaninStruktur
Kromosom
Cacat
RahimLeiomioma
kongenital Serviks
inkompeten
Penyebab Plasenta
Tiba-tiba, sebelumnya
Transformasi arteri spiral yang rusak
Korioamnionitis
Gangguan
IbuInfeksi
Autoimun
Metabolik

Pengelolaan
Aborsi pertengahan trimester diklasifikasikan mirip dengan keguguran trimester
pertama (p.
348). Manajemen serupa dalam banyak hal dengan yang digunakan untuk
aborsi yang diinduksi pada trimester kedua, dijelaskan kemudian (p. 362).
Satu pengecualian adalah cerclage serviks, yang dapat digunakan untuk
insufisiensi serviks.

Insufisiensi Serviks
Juga dikenal sebagai serviks yang tidak kompeten, ini adalah entitas obstetrik yang
berbeda yang ditandai
klasik dengan dilatasi serviks tanpa rasa sakit pada trimester kedua. Hal ini dapat
diikuti oleh prolaps dan pembengkakan selaput ke dalam vagina, dan akhirnya,
pengeluaran janin yang belum matang. Urutan ini sering berulang pada kehamilan
berikutnya.
Meskipun penyebab insufisiensi tidak jelas, trauma serviks sebelumnya telah
terlibat. Satu studi kohort Norwegia terhadap lebih dari 15.000 wanita dengan
konisasi serviks sebelumnya menemukan risiko empat kali lipat keguguran
sebelum usia kehamilan 24 minggu (Albrechtsen, 2008). Namun, cerclage tidak
bermanfaat bagi wanita hanya dengan risiko ini dan tanpa riwayat kelahiran
prematur (Zeisler, 1997). Dari operasi lain, dilatasi dan evakuasi membawa risiko
5 persen cedera serviks, tetapi baik dilatasi maupun ekstraksi tidak meningkatkan
kemungkinan insufisiensi serviks (Chasen, 2005). Dalam kasus lain,
perkembangan serviks yang abnormal, termasuk yang mengikuti paparan
dietilstilbestrol (DES), mungkin berperan (Hoover,
2011). Terakhir, perubahan pematangan serviks, seperti perubahan kandungan
hyaluronan atau kolagen, dibahas dalamBab 21(p. 409), mungkin berkontribusi
(Eglinton, 2011; Sundtoft, 2017).

Indikasi Bedah
Untuk wanita dengan riwayat persalinan tanpa rasa sakit pada trimester kedua,
penempatan cerclage profilaksis adalah pilihan dan memperkuat serviks yang
lemah dengan jahitan melingkar. Namun, beberapa wanita memiliki riwayat dan
temuan klinis yang membuatnya sulit untuk diverifikasi—insufisiensi serviks
klasik. Dalam satu percobaan acak dari hampir 1300 wanita dengan riwayat
atipikal, cerclage ditemukan hanya sedikit bermanfaat 13 versus 17 persen untuk
memperpanjang kehamilan melewati 33 minggu (MacNaughton, 1993).
Tampaknya banyak dari wanita ini malah mengalami persalinan prematur.
Selain anamnesis, temuan fisik dilatasi dini ostium uteri internum mungkin
merupakan indikator insufisiensi. Dalam tinjauan sistematis, cerclage yang
ditempatkan berdasarkan temuan ini memberikan hasil perinatal yang unggul
dibandingkan dengan manajemen hamil (Ehsanipoor, 2015).
Sonografi transvaginal adalah alat lain, dan panjang serviks serta adanya
corong dicari. Yang terakhir adalah pembengkakan membran menjadi os internal
yang melebar, tetapi dengan os eksternal yang tertutup. Pada wanita dengan
temuan ini, percobaan acak awal tidak meyakinkan dalam membuktikan nilai
klinis cerclage untuk mencegah kelahiran prematur (Rust, 2001; To, 2004).
Sebuah uji coba acak multicenter dari
302 wanita berisiko tinggi dengan panjang serviks <25 mm melaporkan bahwa
cerclage mencegah kelahiran sebelum viabilitas tetapi tidak melahirkan sebelum
34 minggu (Owen, 2009). Selanjutnya, bagaimanapun, Berghella dan rekan
kerja (2011) memasukkan lima percobaan dalam metaanalisis dan menunjukkan
bahwa cerclage untuk wanita berisiko tinggi ini secara signifikan mengurangi
kelahiran prematur sebelum 24, 28, 32, 35, dan 37 minggu.
Skrining panjang serviks sekarang direkomendasikan oleh American College
of Obstetricians and Gynecologists (2016b) dan Society for Maternal-Fetal
Medicine (2015) untuk wanita dengan kelahiran prematur sebelumnya. Antara
usia kehamilan 16 dan 24 minggu, pengukuran serviks sonografi diselesaikan
setiap 2 minggu. Jika
panjang serviks awal atau selanjutnya adalah 25 hingga 29 mm, maka interval
mingguan dipertimbangkan. Jika ukuran panjang serviks <25 mm, cerclage
ditawarkan kepada kelompok wanita ini. Khususnya, untuk wanita tanpa riwayat
kelahiran prematur tetapi dengan serviks pendek yang diidentifikasi secara tidak
sengaja secara sonografi, terapi progesteron ditawarkan sebagai pengganti cerclage.
Dengan kehamilan kembar, satu analisis retrospektif tidak menemukan hasil
yang lebih baik pada wanita dengan panjang serviks <25 mm (Stoval, 2013).
College (2016b) tidak merekomendasikan penggunaan cerclage pada kehamilan
kembar.

Persiapan Prabedah
Kontraindikasi untuk cerclage biasanya termasuk perdarahan, kontraksi, atau
ketuban pecah, yang secara substansial meningkatkan kemungkinan kegagalan.
Jadi, cerclage profilaksis sebelum dilatasi lebih disukai. Pembedahan antara usia
kehamilan 12 dan 14 minggu memungkinkan intervensi dini ini namun
menghindari pembedahan pada wanita dengan kehamilan trimester pertama yang
ditakdirkan untuk kehilangan spontan.
Sebelum operasi, skrining untuk aneuploidi dan malformasi yang jelas telah
selesai. Sekresi serviks diuji untuk infeksi gonore dan klamidia. Ini dan infeksi
serviks yang jelas diobati.
Kadang-kadang, serviks malah ditemukan melebar, menipis, atau keduanya,
dan cerclage penyelamatan darurat dilakukan. Namun, ada perdebatan tentang
seberapa terlambat
ini harus dilakukan. Teka-tekinya adalah bahwa semakin lanjut kehamilan, semakin
besar risiko intervensi bedah akan merangsang persalinan prematur atau pecah
ketuban. Di Rumah Sakit Parkland, prosedur cerclage umumnya tidak dilakukan
setelah viabilitas janin yang seharusnya tercapai setelah 23 hingga 24 minggu.
Yang lain,
namun, merekomendasikan penempatan lebih lambat dari ini (Caruso, 2000;
Terkildsen, 2003).
Ketika hasil cerclage dievaluasi, wanita dengan presentasi klinis yang sama
idealnya dibandingkan. Misalnya, dalam studi cerclage elektif oleh Owen dkk
(2009), sekitar sepertiga wanita melahirkan sebelum
35 minggu, dan komplikasinya sedikit. Sebaliknya, dalam tinjauan 10 tahun
terhadap 75 wanita yang menjalani prosedur penyelamatan, Chasen dan Silverman
(1998) melaporkan bahwa hanya setengahnya yang melahirkan setelah 36 minggu.
Yang penting, hanya 44 persen dari mereka dengan membran menonjol pada saat
cerclage mencapai 28 minggu. Terkildsen dkk (2003) memiliki pengalaman
serupa. Caruso dan rekan kerja (2000) menjelaskan cerclage penyelamatan
dilakukan pada 23 wanita dengan serviks yang melebar dan membran yang
menonjol dari usia kehamilan 17 hingga 27 minggu. Ada 11 neonatus yang lahir
hidup, dan para peneliti ini menyimpulkan bahwa kesuksesan tidak dapat
diprediksi. Pengalaman kami di Parkland Hospital adalah bahwa cerclage
penyelamat memiliki tingkat kegagalan yang tinggi, dan wanita diberi konseling
yang sesuai.
Jika indikasi klinis untuk cerclage dipertanyakan, seorang wanita dapat
diamati sebagai gantinya. Sebagian besar menjalani pemeriksaan serviks setiap
minggu atau setiap 2 minggu untuk menilai penipisan dan dilatasi. Sayangnya,
penipisan dan pelebaran yang cepat dapat terjadi meskipun ada tindakan
pencegahan seperti itu (Witter, 1984).
Cerclage Vagina
Dari dua operasi cerclage vagina, sebagian besar menggunakan prosedur
sederhana yang dikembangkan oleh McDonald (1963) dan ditunjukkan
pada:Gambar 18-2. Operasi yang lebih rumit adalah modifikasi dari prosedur
yang dijelaskan oleh Shirodkar (1955) dan ditunjukkan padaGambar 18-3. Ketika
salah satu teknik dilakukan secara profilaksis, wanita dengan riwayat klasik
inkompetensi serviks memiliki hasil yang sangat baik (Caspi, 1990; Kuhn, 1977).
Baik untuk cerclage vagina atau perut, tidak ada cukup bukti untuk
merekomendasikan profilaksis antibiotik perioperatif (American College of
Obstetricians and Gynecologist, 2016b,i). Thomason dan rekan kerja (1982)
menemukan bahwa tokolitik perioperatif gagal menghentikan sebagian besar
persalinan. Analgesia regional adalah
cocok dan disukai. Setelah ini, wanita tersebut ditempatkan dalam posisi litotomi
dorsal standar. Vagina dan perineum disiapkan untuk pembedahan, dan kandung
kemih dikeringkan. Beberapa operator tidak menggunakan larutan antiseptik yang
berpotensi mengiritasi pada membran amnion yang terbuka dan sebaliknya
menggunakan saline hangat (Pelosi, 1990). Meskipun langkah-langkah dijelaskan
kemudian, tinjauan menyeluruh dan ilustrasi teknik cerclage disediakan oleh
Hawkins (2017).
GAMBAR 18-2Prosedur cerclage McDonald untuk serviks yang tidak
kompeten.SEBUAH.Mulai dari prosedur cerclage dengan no. 2 jahitan
monofilamen ditempatkan di badan serviks sangat dekat dengan tingkat ostium
uteri internum.B.Penempatan jahitan dilanjutkan pada corpus cerviks sehingga
melingkari os.C.Pengepungan selesai.D.Jahitan dikencangkan di sekitar saluran
serviks secukupnya untuk mengurangi diameter saluran menjadi 5 sampai 10 mm,
dan kemudian jahitan diikat. Efek penempatan jahitan pada saluran serviks terlihat
jelas. Jahitan kedua ditempatkan agak lebih tinggi mungkin bernilai jika yang
pertama tidak dekat dengan os internal.
GAMBAR 18-3Modifikasi Shirodkar cerclage untuk serviks yang tidak
kompeten.SEBUAH.Sayatan melintang dibuat di mukosa yang melapisi serviks
anterior, dan kandung kemih didorong ke kepala.B.Pita Mersilene 5 mm pada
swaged-on atau jarum Mayo dilewatkan dari anterior ke posterior.C.Rekaman itu
kemudian diarahkan posterior ke anterior di sisi lain serviks. Klem Allis
ditempatkan untuk mengikat jaringan serviks. Ini mengurangi jarak yang harus
ditempuh jarum secara submukosa dan membantu penempatan pita.D.Pita itu
diikat dengan pas di depan, setelah memastikan bahwa semua kekenduran telah
diambil. Mukosa serviks kemudian ditutup dengan jahitan terus menerus dari
jahitan krom.

Untuk menjahit, opsi termasuk no. 1 atau 2 jahitan nilon atau polipropilen
monofilamen atau pita Mersilene 5 mm. Selama penempatan, jahitan ditempatkan
setinggi mungkin dan ke dalam stroma serviks yang padat. Dua jahitan cerclage
tidak tampak lebih efektif dari satu (Giraldo-Isaza, 2013).
Penyelamatan cerclage dengan serviks dilatasi yang menipis lebih sulit dan
berisiko robeknya jaringan dan tusukan membran. Penggantian kembali kantung
amnion yang prolaps
ke dalam rahim biasanya akan membantu penjahitan (Locatelli, 1999). Pilihan
termasuk Trendelenburg curam atau mengisi kandung kemih dengan 600 mL saline
melalui kateter Foley. Namun, langkah-langkah ini dapat membawa serviks
cephalad dan menjauh dari bidang operasi. Reduksi membran juga dapat dicapai
dengan tekanan dari swab basah yang lebar atau dengan menempatkan kateter
Foley melalui serviks dan menggembungkan
Balon 30 mL untuk membelokkan kantung amnion cephalad. Balon kemudian
dikempiskan secara bertahap saat jahitan cerclage dikencangkan di sekitar tabung
kateter, yang kemudian dilepas. Traksi luar secara simultan yang dibuat oleh forsep
cincin yang ditempatkan pada tepi servikal dapat membantu. Pada beberapa wanita
dengan membran menonjol, aspirasi cairan amnion transabdominal untuk
dekompresi kantung mungkin
dipertimbangkan. Jika ini dilakukan, kultur bakteri dari cairan harus diperoleh.
Untuk kehamilan tanpa komplikasi tanpa persalinan, cerclage biasanya dipotong
dan diangkat pada usia kehamilan 37 minggu. Ini menyeimbangkan risiko
kelahiran prematur dengan laserasi serviks dari cerclage di tempat dengan
kontraksi persalinan. Cerclage yang ditempatkan secara transvaginal biasanya
diangkat bahkan dengan persalinan sesar untuk menghindari komplikasi benda
asing jangka panjang yang jarang (Hawkins, 2014). Dengan persalinan sesar yang
dijadwalkan, cerclage dapat dilepas pada minggu ke 37 atau ditunda sampai waktu
analgesia regional dan pelahiran. Sekali lagi, risiko persalinan yang terjadi sebelum
melahirkan harus dipertimbangkan. Selama ekstraksi, terutama dengan
Cerclage Shirodkar atau cerclage menggunakan pita Mersilene, analgesia
membantu memastikan kenyamanan pasien dan visualisasi yang memadai.

Cerclage Transabdominal
Kadang-kadang, jahitan yang ditempatkan pada isthmus uteri dapat digunakan dan
dibiarkan sampai selesai melahirkan. Karena risiko perdarahan dan komplikasi
yang lebih besar secara signifikan selama penempatan, pendekatan ini dicadangkan
untuk kasus tertentu dari cacat anatomi serviks yang parah atau kegagalan cerclage
transvaginal sebelumnya.
Penempatan cerclage cervicoisthmic awalnya dijelaskan menggunakan
laparotomi, tetapi beberapa laporan tambahan merinci cerclage cervicoisthmic
laparoskopi atau robotik. Langkah-langkah diringkas dalamGambar 18-4.
Tulandi dkk (2014) mengevaluasi 16 penelitian yang melibatkan 678 kehamilan.
Penempatan sebelum hamil dan selama kehamilan serupa, baik dilakukan secara
laparoskopi atau dengan laparotomi.
GAMBAR 18-4Servicoisthmic cerclage transabdominal. Setelah sayatan dan
diseksi tajam di ruang vesicouterine, kandung kemih dimobilisasi ke kaudal. Pada
tingkat os internal, sebuah jendela dibuat di ruang bebas medial ke pembuluh
darah rahim. Ini menghindari kompresi kapal oleh cerclage yang diperketat.
Perawatan juga diambil untuk menghindari ureter, yang lateral dan posterior.
Jahitan dilewatkan dari anterior ke posterior atau sebaliknya. Dalam hal ini, simpul
diikat ke anterior, dan peritoneum vesicouterine ditutup dengan jahitan yang dapat
diserap dengan cara berjalan. (Direproduksi dengan izin dari Hawkins JS: Prosedur
saluran genital bawah. Dalam Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, dkk:
Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3rd ed. New York, McGraw-Hill
Education, 2017.)

Zaveri dan rekan (2002) meninjau 14 studi observasional di mana cerclage

transvaginal sebelumnya telah gagal untuk mencegah kelahiran prematur. Risiko
kematian perinatal atau persalinan sebelum usia kehamilan 24 minggu hanya
sedikit lebih rendah setelah cerclage transabdominal dibandingkan dengan risiko
setelah cerclage transvaginal berulang—masing-masing 6 berbanding 13 persen.
Yang penting, 3 persen wanita yang menjalani cerclage transabdominal mengalami
komplikasi operasi yang serius, sedangkan tidak ada pada kelompok transvaginal.
Whittle dan rekan kerja (2009) menjelaskan
31 wanita di mana cerclage cervicoisthmic transabdominal dilakukan
laparoskopi antara 10 dan 16 minggu. Prosedur diubah menjadi laparotomi
pada 25 persen, dan ada empat kegagalan karena korioamnionitis. Secara
keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup janin mendekati 80 persen.
Komplikasi
Pokok di antaranya adalah pecah ketuban, persalinan prematur, perdarahan,
infeksi, atau kombinasinya. Semua jarang terjadi dengan cerclage profilaksis.
Dalam studi multicenter oleh Owen dan rekan (2009), dari 138 prosedur, ada satu
contoh masing-masing ketuban pecah dan perdarahan. Dalam percobaan oleh
MacNaughton dkk (1993), ruptur membran hanya memperumit 1 dari lebih dari
600 prosedur yang dilakukan sebelum 19 minggu. Dalam pandangan kami,
infeksi klinis mengharuskan pengangkatan jahitan segera dengan induksi atau
penambahan persalinan. Demikian pula, dengan aborsi atau persalinan yang akan
segera terjadi, jahitan harus segera dilepas karena kontraksi rahim dapat merobek
rahim atau leher rahim.
Setelah cerclage, jika penipisan serviks berikutnya terdeteksi oleh penilaian
sonografi, maka beberapa mempertimbangkan cerclage penguatan. Namun,
dalam satu penelitian retrospektif, memperkuat jahitan cerclage yang ditempatkan
kemudian tidak secara signifikan memperpanjang kehamilan (Contag, 2016).
Ketuban pecah selama penempatan jahitan atau dalam 48 jam pertama setelah
operasi dianggap oleh beberapa orang sebagai indikasi untuk pengangkatan
cerclage karena kemungkinan infeksi janin atau ibu yang serius (Kuhn, 1977).
Yang mengatakan, berbagai pilihan manajemen termasuk observasi, penghapusan
cerclage dan observasi, atau penghapusan cerclage dan induksi persalinan
(O'Connor, 1999).

ABORSI TERINDUKSI
Istilah aborsi yang diinduksi didefinisikan sebagai penghentian kehamilan secara
medis atau bedah sebelum waktu viabilitas janin. Definisi yang digunakan untuk
mengevaluasi statistik ini meliputi: (1) rasio aborsi—jumlah aborsi per 1000
kelahiran hidup, dan (2) angka aborsi—jumlah aborsi per 1000 wanita berusia 15
hingga
44 tahun. Secara keseluruhan, aborsi kemungkinan besar tidak dilaporkan di
Amerika Serikat karena klinik secara tidak konsisten mencantumkan aborsi
yang diinduksi secara medis. Misalnya, Institut Guttmacher menemukan bahwa
926.000 prosedur dilakukan pada tahun 2014
(Jones, 2017). Namun untuk tahun 2013, hanya sekitar 664.400 aborsi elektif yang
dilaporkan ke Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Jatlaoui, 2016). Dari
jumlah tersebut, 66 persen adalah kehamilan berusia 8 minggu kehamilan, dan 92
persen aborsi diselesaikan sebelum 13 minggu. Rasio aborsi adalah 200 per 1000
kelahiran hidup, dan tingkat aborsi adalah 12,5 per 1000 wanita.

Klasifikasi
Aborsi terapeutikmengacu pada penghentian kehamilan untuk indikasi medis.
Gangguan medis dan bedah inklusif beragam dan dibahas di seluruh teks ini.
Dalam kasus pemerkosaan atau inses, banyak yang mempertimbangkan
pemutusan hubungan kerja. Indikasi yang paling sering saat ini adalah untuk
mencegah kelahiran janin dengan kelainan anatomi, metabolisme, atau mental
yang signifikan.
 Istilah aborsi elektif atau aborsi sukarela menggambarkan penghentian
kehamilan sebelum kelangsungan hidup atas permintaan wanita, tetapi bukan
karena alasan medis. Sebagian besar aborsi yang dilakukan saat ini bersifat
elektif, dan dengan demikian, ini adalah salah satu prosedur medis yang paling
sering dilakukan.

Aborsi di Amerika Serikat

Pengaruh Hukum
Legalitas aborsi elektif ditetapkan oleh Mahkamah Agung Amerika Serikat dalam
kasus Roe v. Wade. Pengadilan mendefinisikan sejauh mana negara bagian dapat
mengatur aborsi dan memutuskan bahwa prosedur pada trimester pertama harus
diserahkan kepada penilaian medis dari dokter. Setelah ini, negara dapat mengatur
prosedur aborsi dengan cara yang wajar terkait dengan kesehatan ibu. Akhirnya,
setelah kelangsungan hidup, negara dapat mempromosikan kepentingannya dalam
potensi kehidupan manusia dan mengatur dan bahkan melarang aborsi, kecuali
untuk menjaga kehidupan atau kesehatan ibu.
Perundang-undangan lain segera menyusul. Amandemen Hyde 1976 melarang
penggunaan dana federal untuk menyediakan layanan aborsi kecuali dalam kasus
pemerkosaan, inses, atau keadaan yang mengancam jiwa. Mahkamah Agung pada
tahun 1992 meninjau Planned Parenthood v. Casey dan menegakkan hak dasar
untuk aborsi, tetapi menetapkan bahwa peraturan sebelum kelangsungan hidup
adalah konstitusional selama mereka tidak memaksakan "beban yang tidak
semestinya" pada wanita. Selanjutnya, banyak negara bagian memperkenalkan
persyaratan konseling, masa tunggu, persetujuan orang tua untuk anak di bawah
umur, persyaratan fasilitas, dan pembatasan pendanaan. Batasan seperti itu sering
disebut undang-undang regulasi penyedia aborsi (TRAP) yang ditargetkan. Salah
satu keputusan utama yang membatasi pilihan adalah keputusan Mahkamah Agung
2007 yang meninjau Gonzales v. Carhart dan menguatkan Partial-
UU Larangan Aborsi Kelahiran. Ini bermasalah karena tidak ada definisi aborsi
kelahiran parsial yang disetujui secara medis menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists (2014a). Pada tahun 2016, beberapa undang-
undang TRAP dibatalkan oleh keputusan Mahkamah Agung dalam kasus Whole
Woman's Health v. Hellerstedt. Dengan ini, hakim mencatat bahwa undang-
undang aborsi harus memberikan manfaat keamanan kesehatan yang lebih besar
daripada beban akses.

Ketersediaan Penyedia
American College of Obstetricians and Gynecologists (2014a, 2017d) mendukung
hak hukum perempuan untuk melakukan aborsi sebelum kelangsungan hidup janin
dan menganjurkan untuk meningkatkan akses. College juga (2017a) mendukung
pelatihan aborsi, dan Dewan Akreditasi untuk Pendidikan Kedokteran Pascasarjana
mengamanatkan bahwa kebidanan
dan pendidikan residensi ginekologi harus mencakup akses ke pengalaman
dengan aborsi yang diinduksi. Program Pelatihan Residensi Kenneth J. Ryan
didirikan pada tahun 1999 untuk bekerja dengan program residensi untuk
meningkatkan pelatihan aborsi dan kontrasepsi. Selain itu, pelatihan pasca
residensi dalam teknik ini tersedia dalam beasiswa Keluarga Berencana formal
selama 2 tahun.
 Program residensi lainnya kurang dikodifikasi, tetapi mengajarkan aspek teknis
residen melalui manajemen aborsi spontan dini dan gangguan kehamilan untuk
kematian janin, anomali janin yang parah, dan gangguan medis atau bedah yang
mengancam jiwa.
College (2016g) menghormati kebutuhan dan tanggung jawab penyedia
layanan kesehatan untuk menentukan posisi masing-masing pada aborsi yang
diinduksi. Ini juga menganjurkan konseling dan rujukan tepat waktu jika
penyedia memiliki keyakinan individu yang menghalangi terminasi kehamilan.
Tiga pilihan dasar yang tersedia bagi seorang wanita yang mempertimbangkan
aborsi adalah: (1) melanjutkan kehamilan dengan risiko dan tanggung jawab
orang tua; (2) melanjutkan kehamilan dengan adopsi yang diatur; atau (3)
penghentian kehamilan dengan risikonya. Konseling yang berpengetahuan dan
penuh kasih harus secara objektif menggambarkan dan memberikan informasi
mengenai pilihan-pilihan ini untuk memungkinkan pengambilan keputusan
yang tepat (Templeton, 2011).

METODE ABORSI TRIMESTER PERTAMA

Terminasi kehamilan dapat dilakukan baik secara medis atau pembedahan dengan
beberapa metode. Dengan tidak adanya gangguan medis ibu yang serius, prosedur
aborsi tidak memerlukan rawat inap (Guiahi, 2012). Namun, bedah rawat jalan
fasilitas harus memiliki kemampuan untuk memberikan resusitasi darurat dan
transfer segera ke rumah sakit (American College of Obstetricians and
Gynecologists,
2014b).

Aborsi Bedah
Persiapan Praoperasi
Evakuasi bedah dilakukan secara transvaginal melalui serviks yang berdilatasi
dengan tepat. Untuk ini, pematangan serviks sebelum operasi disukai oleh banyak
orang dan biasanya dikaitkan dengan dilatasi serviks intraoperatif yang lebih
sedikit, prosedur yang secara teknis lebih mudah, lebih sedikit rasa sakit, dan
waktu operasi yang lebih singkat (Kapp, 2010; Webber, 2015). Pada
keseimbangan, persiapan serviks menambah penundaan pembedahan dan potensi
efek samping. Dalam pendekatan selektif, beberapa merekomendasikan priming
serviks untuk kuretase hisap trimester pertama hanya untuk mereka yang berisiko
lebih besar mengalami komplikasi dari dilatasi serviks intraoperatif, seperti
mereka dengan stenosis serviks dan remaja (Allen,
2016). Sebagai catatan, langkah-langkah pembedahan yang disajikan di sini
berlaku untuk aborsi yang diinduksi dan keguguran, yang dibahas sebelumnya
(p. 347).
Untuk pematangan, dilator higroskopis, juga disebut dilator osmotik, adalah
alat yang menarik air dari jaringan sekitarnya dan meluas untuk secara bertahap
melebarkan kanal endoserviks. Salah satu jenisnya berasal dari berbagai spesies
alga Laminaria yang dipanen dari dasar laut (Gambar 18-5). Ini datang dalam
diameter yang berbeda, yang memungkinkan jumlah perangkat yang dimasukkan,
juga disebut tenda, untuk disesuaikan dengan serviks tertentu. Perangkat lain
adalah Dilapan-S, yang terdiri dari gel berbasis akrilik. Setiap jenis meluas ke
diameter pamungkas tiga hingga empat kali
bahwa keadaannya kering. Namun, Dilapan-S mencapai ini dalam 4 hingga 6
jam, yang lebih cepat dari 12 hingga 24 jam yang dibutuhkan untuk laminaria
(Fox, 2014).

GAMBAR 18-5Dilator higroskopis. Dengan masing-masing jenis, unit kering

(kiri) mengembang secara eksponensial saat terkena air (kanan) seperti pada
kanal endoserviks.SEBUAH.Laminaria.B.Dilapan-S.
 Dengan dilator higroskopis, penyisipan dangkal menghasilkan dilatasi os
internal yang tidak mencukupi atau pengusiran tentakel, tetapi penempatan dalam
berisiko terlepas ke dalam rongga rahim.Gambar 18-6). Oleh karena itu, jumlah
spons dan dilator yang dimasukkan dihitung dengan hati-hati dan dicatat dalam
bagan pasien. Setelah tenda dimasukkan, beberapa spons kasa di os eksternal
membantu mencegah pengusiran tenda secara spontan. Pasien dapat ambulasi,
berkemih, atau buang air besar tanpa batasan.

GAMBAR 18-6Insersi laminaria sebelum dilatasi dan

kuretase.SEBUAH.Laminaria segera setelah ditempatkan dengan tepat dengan
ujung atasnya hanya melalui os internal.B.Beberapa jam kemudian laminaria
sekarang membengkak, dan serviks melebar dan melunak.C.Laminaria
dimasukkan terlalu jauh melalui os internal; laminaria dapat memecahkan ketuban.

Schneider dkk (1991) menjelaskan 21 kasus di mana wanita yang memasang

dilator higroskopis berubah pikiran. Dari 17 wanita yang memilih untuk
melanjutkan kehamilannya, terdapat 14 persalinan aterm, dua persalinan preterm,
dan satu kali keguguran 2 minggu kemudian. Tidak ada yang menderita morbiditas
terkait infeksi, termasuk tiga wanita yang tidak diobati dengan kultur serviks
positif untuk Chlamydia trachomatis. Dalam keadaan yang sama dengan empat
penghentian trimester kedua, Siedhoff dan Cremer (2009) menggambarkan dua
kelahiran prematur dan dua kelahiran cukup bulan.
Alih-alih dilator higroskopis, misoprostol sering digunakan untuk pematangan
serviks. Dosis tipikal adalah 400 g yang diberikan secara sublingual, bukal, atau
ditempatkan ke dalam forniks posterior vagina 3 sampai 4 jam sebelum operasi.
Sebaliknya, pemberian oral terbukti kurang efektif dan mungkin memakan waktu
lebih lama (Allen, 2016). Agen pematangan serviks lain yang efektif adalah
antiprogestin mifepristone, 200 mg diberikan secara oral 24 hingga 48
jam sebelum operasi (Ashok, 2000). Akan tetapi, biayanya dan penundaan
prosedur yang lebih besar, biasanya mendukung penggunaan misoprostol
sebagai gantinya.
Dalam membandingkan dilator higroskopis dan misoprostol untuk
pematangan, penelitian acak menunjukkan pelebaran yang sama atau sedikit
lebih besar dengan dilator higroskopis. Parameter bedah lainnya tidak
bervariasi secara signifikan (Bartz, 2013; Burnett, 2005; MacIsaac, 1999).
Dilator higroskopis memperpanjang waktu prosedur dan dapat membuat tidak
nyaman, sedangkan misoprostol menyebabkan demam, perdarahan, dan efek
samping gastrointestinal.
 Jika tidak dilakukan sebagai bagian dari perawatan prenatal dini, kadar
hemoglobin dan status Rh dinilai. Skrining untuk gonore, sifilis, dan infeksi
human immunodeficiency virus, hepatitis B, dan klamidia juga selesai. Infeksi
serviks yang jelas diobati dan diselesaikan sebelum prosedur elektif. Untuk
mencegah infeksi pasca aborsi setelah evakuasi bedah trimester pertama atau
kedua, diberikan doksisiklin profilaksis, 100 mg per oral 1 jam sebelum dan
kemudian 200 mg per oral setelahnya (Achilles, 2011; American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016a). Profilaksis khusus untuk pencegahan
endokarditis infektif pada mereka dengan penyakit katup jantung tidak diperlukan
tanpa adanya infeksi aktif (Nishimura, 2017). Tidak ada rekomendasi yang secara
khusus membahas profilaksis tromboemboli vena untuk kuretase suction pada
gravida risiko rendah.

Aspirasi Vakum
Juga disebut pelebaran hisap dan kuretase atau kuretase hisap, aspirasi vakum
adalah pendekatan transservikal untuk aborsi bedah. Serviks pertama kali melebar
dan kemudian produk konsepsi dikeluarkan. Untuk ini, kanula kaku dipasang baik
ke sumber vakum bertenaga listrik atau ke jarum suntik 60 mL genggam untuk
sumber vakumnya. Ini adalah aspirasi vakum listrik (EVA) atau aspirasi vakum
manual (MVA), masing-masing. Dilatasi tajam dan kuretase (D & C) di mana
isinya secara mekanis dikerok hanya dengan kuret tajam saat ini tidak
direkomendasikan untuk evakuasi kehamilan karena kehilangan darah yang lebih
besar, rasa sakit, dan waktu prosedur (National Abortion Federation, 2016; World
Health Organization, 2012). Yang penting, praktik ini dibedakan dari kuretase
tajam singkat setelah aspirasi awal. Dalam satu survei,
Setelah pemeriksaan bimanual dilakukan untuk menentukan ukuran dan
orientasi uterus, spekulum dimasukkan, dan serviks diusap dengan povidone-iodine
atau larutan yang setara. Bibir serviks anterior digenggam dengan gigi bergigi
tenakulum. Serviks, vagina, dan uterus banyak disuplai oleh saraf pleksus
Frankenhäuser, yang terletak di dalam jaringan ikat di lateral ligamen uterosakral
dan kardinal. Dengan demikian, aspirasi vakum minimal membutuhkan obat
penenang atau analgesik yang diberikan secara intravena atau oral, dan beberapa
menambahkan blokade paraservikal atau intraservikal dengan lidokain (Allen,
2009; Renner, 2012). Untuk blok lokal, 5 mL lidokain 1 atau 2 persen paling
efektif jika ditempatkan tepat di sebelah lateral insersi ligamen uterosakral ke
dalam uterus pada pukul 4 dan 8. Blok intraservikal dengan alikuot 5 mL lidokain
1 persen
disuntikkan pada jam 12, 3, 6, dan 9 dilaporkan sama efektifnya (Mankowski,
2009). Sebagai alternatif, anestesi umum atau regional dapat dipilih.
Sounding uterus mengukur kedalaman dan kemiringan kavitas sebelum insersi
instrumen lain. Jika diperlukan, dilatasi serviks lebih lanjut dengan dilator Hegar,
Hank, atau Pratt sampai kanula hisap dengan diameter yang sesuai dapat
dimasukkan. Tingkat pelebaran serviks yang dibutuhkan kira-kira mendekati usia
kehamilan.
Ukuran hegar mencerminkan diameternya dalam milimeter. Dilator Pratt dan
Hank berukuran dalam satuan Prancis, yang dapat dikonversi ke milimeter
dengan membagi angka Prancis dengan tiga.
Dengan pelebaran, jari keempat dan kelima tangan yang memasukkan dilator
harus bertumpu pada perineum dan bokong saat instrumen didorong melalui os
internal (Gambar 18-7). Teknik ini meminimalkan ekspansi yang kuat dan
memberikan perlindungan terhadap perforasi uterus.

GAMBAR 18-7Dilatasi serviks dengan dilator Hegar. Perhatikan bahwa jari

keempat dan kelima bersandar pada perineum dan bokong, di samping vagina.
Manuver ini merupakan tindakan keamanan yang penting karena jika serviks
berelaksasi secara tiba-tiba, jari-jari ini mencegah dorongan dilator yang tiba-tiba
dan tidak terkendali, penyebab umum perforasi uterus.

Setelah pelebaran, untuk sebagian besar prosedur aspirasi trimester pertama,

kanula Karman 8 sampai 12 mm sesuai. Kanula kecil membawa risiko
meninggalkan jaringan intrauterin yang tertinggal pasca operasi, sedangkan kanula
besar berisiko cedera serviks dan lebih banyak ketidaknyamanan. Untuk memulai,
kanula perlahan-lahan dipindahkan ke arah fundus sampai resistensi terpenuhi.
Hisap kemudian diaktifkan. Kanula secara bertahap ditarik kembali ke arah os dan
diputar perlahan secara melingkar untuk menutupi seluruh permukaan kavum uteri
(Gambar 18-8). Ini diulang sampai tidak ada lagi jaringan yang diaspirasi.
Kuretase tajam yang lembut dapat dilakukan untuk menghilangkan jaringan yang
tersisa
pecahan (Gambar 18-9). Bukti yang kuat dan konsisten mendukung
kemanjuran, keamanan, dan penerimaan pasien yang tinggi untuk MVA dan
EVA (Lichtenberg, 2013).

GAMBAR 18-8Sebuah kuret hisap telah ditempatkan melalui serviks ke dalam

rahim. Gambar tersebut menunjukkan gerakan putar yang digunakan untuk
menyedot isinya. (Direproduksi dengan izin dari Hoffman BL, Corton MM: Bedah
untuk gangguan ginekologi jinak. Dalam Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD,
dkk (eds): Williams Gynecology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill Education,
2016.)
GAMBAR 18-9Sebuah kuret tajam dimasukkan ke dalam rongga rahim sementara
instrumen dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk seperti yang ditunjukkan pada
gambarGambar 18-7. Dalam gerakan kuret, hanya kekuatan kedua jari ini yang
harus digunakan. (Direproduksi dengan izin dari Hoffman BL, Corton MM: Bedah
untuk gangguan ginekologi jinak. Dalam Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD,
dkk (eds): Williams Gynecology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill Education,
2016.)

Untuk aborsi yang dilakukan pada usia kehamilan 6 minggu, kelemahan

yang jelas adalah bahwa kehamilan mungkin kecil dan terlewatkan oleh kuret.
Untuk mengidentifikasi plasenta, isi aspirasi dibilas dalam saringan untuk
menghilangkan darah, dan kemudian ditempatkan dalam wadah plastik bening
dengan saline dan diperiksa dengan lampu belakang (MacIsaac,
2000). Jaringan plasenta secara makroskopik tampak lunak, halus, dan
berbulu. Lensa pembesar, kolposkop, atau mikroskop dapat meningkatkan
visualisasi. Dengan kehamilan 7 minggu, tingkat aborsi yang gagal mendekati
2 persen (Kaunitz,
1985; Paulus, 2002). Jadi, jika produk tidak diidentifikasi dengan jelas, hCG serum
serial
tingkat dapat informatif (Dekan, 2015).

Komplikasi Aborsi
Pada wanita yang menjalani aborsi, tingkat komplikasi meningkat dengan usia
kehamilan. Dari jumlah tersebut, perforasi uterus dan laserasi saluran genital
bawah jarang terjadi tetapi berpotensi serius. Dalam satu tinjauan sistematis aborsi
trimester pertama, tingkat perforasi uterus adalah 1 persen, seperti tingkat laserasi
serviks atau vagina.
(Putih, 2015). Perforasi biasanya dikenali ketika instrumen melewati tanpa
resistensi jauh ke dalam panggul. Faktor risiko termasuk pengalaman operator,
operasi serviks sebelumnya atau anomali, remaja, multiparitas, dan usia kehamilan
lanjut (Allen, 2016; Grimes, 1984). Jika perforasi uterus kecil dan fundus, seperti
yang dihasilkan oleh suara uterus atau dilator sempit, observasi tanda-tanda vital
dan perdarahan uterus biasanya cukup.
Jika kanula penghisap atau kuret tajam masuk ke dalam rongga peritoneum,
kerusakan intraabdominal yang cukup besar dapat terjadi. Dalam kasus ini,
laparotomi atau laparoskopi untuk memeriksa isi perut secara menyeluruh
seringkali merupakan tindakan yang paling aman. Perforasi uterus bukan
merupakan kontraindikasi untuk menyelesaikan kuretase di bawah bimbingan
langsung selama laparoskopi atau laparotomi (Owen, 2017).
Setelah kuretase, sinekia uteri dapat terbentuk, dan risiko sinekia meningkat
seiring dengan jumlah prosedur. Sebagian besar kasus ringan dan signifikansi
reproduksinya tidak jelas (Hooker, 2014). Namun, kasus sindrom Asherman, satu
seri menemukan bahwa dua pertiga terkait dengan kuretase trimester pertama
(Schenker,
1982).
Komplikasi aborsi trimester pertama lainnya adalah perdarahan, pengeluaran
produk yang tidak lengkap, dan infeksi pascaoperasi, dan ini erat kaitannya
dengan teknik aborsi bedah dan medis. Perdarahan dengan aborsi didefinisikan
secara bervariasi. Salah satu yang didukung oleh Society for Family Planning
adalah perdarahan yang memicu respon klinis atau perdarahan lebih dari 500 mL
(Kerns, 2013). Untuk aborsi bedah trimester pertama, komplikasi perdarahan 1
persen (Putih,
2015). Atonia, plasentasi abnormal, dan koagulopati merupakan sumber yang
sering, sedangkan trauma bedah adalah penyebab yang jarang. Dengan aborsi
medis, pendarahan lebih sering terjadi. Dalam satu penelitian terhadap lebih dari
42.000 wanita Finlandia yang menjalani penghentian kehamilan dengan
kehamilan kurang dari 63 hari, perdarahan memperumit 15 persen aborsi medis
tetapi hanya 2 persen dari kasus bedah (Niinimäki, 2009).
Infeksi adalah risiko lain. Satu tinjauan aborsi bedah menemukan tingkat
kumulatif 0,5 persen pada mereka yang diberikan profilaksis dibandingkan
dengan 2,6 persen pada mereka yang diberi plasebo (Achilles, 2011). Dalam
tinjauan lain dari hampir 46.000 aborsi trimester pertama, tingkat infeksi pasca
operasi adalah <0,3 persen baik untuk metode bedah atau medis (Upadhyay,
2015).
Aborsi inkomplit mungkin memerlukan evakuasi ulang. Untuk aborsi medis, ini
mendekati
5 persen dalam satu tinjauan sistematis (Raymond, 2013). Tingkat respirasi
kembali setelah aborsi bedah biasanya <2 persen (Irlandia, 2015; Niinimaki,
2009).
Singkatnya, aborsi bedah pada trimester pertama menawarkan tingkat
kemanjuran yang lebih tinggi (96 hingga 100 persen) daripada aborsi medis (83
hingga 98 persen). Aborsi medis juga membawa risiko komplikasi kumulatif
yang lebih besar, meskipun perbedaannya kecil (Lichtenberg, 2013). Ini
seimbang dengan privasi aborsi medis yang lebih besar dan langkah-langkah
kuretase yang lebih invasif.

Aborsi Medis
Agen yang Digunakan
Pada wanita yang dipilih dengan tepat, aborsi medis rawat jalan adalah pilihan
yang dapat diterima untuk kehamilan dengan usia menstruasi <63 hari
(American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c). Meskipun
cocok pada usia kehamilan lanjut, tingkat keberhasilannya lebih rendah.
Di antara aborsi yang diinduksi secara legal yang dilakukan pada usia
kehamilan 8 minggu, sepertiga diselesaikan secara medis di Amerika Serikat
(Jatlaoui, 2016). Tiga obat digunakan sendiri atau dalam kombinasi: mifepristone,
methotrexate, dan misoprostol. Dari jumlah tersebut, mifepristone menambah
kontraktilitas uterus dengan membalikkan ketenangan miometrium yang diinduksi
progesteron, sedangkan misoprostol secara langsung merangsang miometrium.
Keduanya juga mematangkan serviks (Mahajan, 1997; Tang, 2007). Methotrexate
bekerja pada trofoblas dan menghentikan implantasi. Sekarang lebih jarang
digunakan karena ketersediaan mifepristone yang lebih efektif saat ini.
Kontraindikasi aborsi medis telah berkembang dari kriteria eksklusi yang
digunakan dalam uji klinis awal. Perhatian termasuk perangkat intrauterin saat ini;
anemia berat, koagulopati, atau penggunaan antikoagulan; terapi kortikosteroid
sistemik jangka panjang; kegagalan adrenal kronis; porfiria yang diturunkan;
penyakit hati, ginjal, paru, atau kardiovaskular yang parah; atau hipertensi yang
tidak terkontrol (Guiahi,
2012). Sebagai catatan, misoprostol cocok untuk kegagalan kehamilan dini
pada mereka yang pernah menjalani operasi rahim sebelumnya (Chen, 2008).
Methotrexate dan misoprostol keduanya teratogen. Jadi harus ada komitmen
untuk menyelesaikan aborsi setelah obat ini diberikan(Auffret, 2016; Hyoun,
2012; Kozma, 2011). Dengan mifepristone, untuk wanita yang memilih untuk
melanjutkan kehamilan mereka setelah terpapar, tingkat kehamilan yang sedang
berlangsung berkisar dari:
10 hingga 46 persen (Grossman, 2015). Tingkat malformasi mayor terkait adalah
5 persen dalam satu rangkaian dari 46 kehamilan yang terpapar (Bernard, 2013).

Administrasi
Beberapa skema dosis efektif, dan beberapa ditunjukkan dalamTabel 18-7. Karena
kemanjurannya yang lebih besar, kombinasi mifepristone/misoprostol lebih
disukai. Saat ini, untuk kehamilan hingga 63 hari, rejimen yang paling banyak
diterima adalah mifepristone, 200 mg diberikan secara oral pada hari ke 0 dan
diikuti dalam 24 hingga 48 jam dengan misoprostol 800 g, diberikan melalui rute
vagina, bukal, atau sublingual (American College of Dokter Kandungan dan
Ginekolog, 2016c). Regimen lain sebelumnya menggunakan dosis mifepristone
oral 600 mg diikuti dalam 48 jam dengan dosis misoprostol oral 400 mg (Spitz,
1998). Jika diinginkan, mifepristone dan misoprostol dapat digunakan sendiri di
rumah (Chong, 2015). Di klinik Planned Parenthood, untuk aborsi medis trimester
pertama, doksisiklin 100 mg diminum setiap hari selama 7 hari dan dimulai
dengan pemberian aborsi (Fjerstad, 2009). Wanita tersebut kemudian dipulangkan
ke rumah dan ditunjuk untuk kembali dalam 1 sampai 2 minggu.

TABEL 18-7.Berbagai Rejimen untuk Penghentian Medis Kehamilan

 Gejala setelah misoprostol biasa terjadi dalam 3 jam dan termasuk muntah,
diare, demam, dan kedinginan. Pendarahan dan kram dengan penghentian medis
biasanya secara signifikan lebih buruk dibandingkan dengan menstruasi. Dengan
demikian, analgesia yang memadai, biasanya termasuk narkotika, disediakan. Jika
pendarahan membasahi dua atau lebih pembalut per jam selama minimal 2 jam,
wanita tersebut diinstruksikan untuk menghubungi penyedianya untuk
menentukan apakah dia perlu diperiksa.
Pada janji tindak lanjut, pemeriksaan sonografi rutin pasca aborsi biasanya tidak
diperlukan (Clark, 2010). Sebaliknya, penilaian perjalanan klinis bersama dengan
pemeriksaan panggul bimanual dianjurkan. Jika sonografi diindikasikan karena
kekhawatiran akan aborsi yang gagal atau perdarahan, pembedahan yang tidak
perlu dapat dihindari jika pemindaian ditafsirkan dengan tepat. Secara khusus, jika
tidak terlihat kantung kehamilan dan tidak ada perdarahan berat, maka intervensi
tidak diperlukan. Hal ini benar bahkan ketika, seperti biasa, rahim mengandung
puing-puing yang terlihat secara sonografis (Paul, 2000). Pengukuran <15 mm dan
<30 mm telah digunakan sebagai ambang batas untuk menandakan keberhasilan
evakuasi (Nielsen, 1999; Zhang, 2005). Studi lain melaporkan bahwa pola
sonografi berlapis-lapis menunjukkan aborsi yang berhasil (Tzeng,
2013). Terakhir, nilai hCG mungkin informatif. Dibandingkan dengan tingkat
praprosedural, Barnhart dan rekan kerja (2004b) menemukan penurunan sebesar
88 persen pada hari ke-3 dan 82 persen pada hari ke-8 setelah pemberian
misoprostol berkorelasi dengan tingkat keberhasilan penyelesaian aborsi 95 persen.
METODE ABORSI TRIMESTER KEDUA
Pada trimester kedua, anomali atau kematian janin, komplikasi kesehatan ibu,
aborsi yang tak terhindarkan, atau penghentian yang diinginkan dapat menjadi
indikasi untuk evakuasi uterus. Seperti pada trimester pertama, pilihan yang
tersedia adalah medis atau bedah. Namun, pada trimester kedua, dilatasi dan
evakuasi (D & E) daripada suction D & C ditentukan karena ukuran janin dan
struktur tulang.
Dari pilihan, D & E adalah cara umum aborsi diinduksi trimester kedua di
Amerika Serikat. Dari aborsi yang diperoleh secara legal pada tahun 2013, 9
persen dilakukan oleh D&E pada usia kehamilan >13 minggu (Jatlaoui, 2016).
Banyak langkah bedah dan medis untuk aborsi pada trimester kedua
mencerminkan langkah-langkah pada trimester pertama, dan perbedaan ditekankan
di sini.

Dilatasi dan Evakuasi

Persiapan
Dengan D & E, pelebaran serviks mekanis yang lebar mendahului evakuasi
bagian janin. Derajat yang dibutuhkan meningkat dengan usia kehamilan janin,
dan dilatasi yang tidak memadai berisiko trauma serviks, perforasi uterus, atau
retensi jaringan (Peterson, 1983). Dengan demikian, persiapan serviks pra-bedah
disarankan, dan pilihan utama termasuk dilator higroskopis atau misoprostol.
Dengan laminaria, persiapan semalam menawarkan pelebaran serviks yang
optimal (Fox,
2014). Jarang, laminaria mungkin gagal untuk melebarkan serviks secara
memadai, dan penyisipan laminaria serial dengan peningkatan jumlah tenda
selama beberapa hari adalah salah satu pilihan (Stubblefield, 1982). Melengkapi
laminaria dengan misoprostol atau mifepristone adalah pilihan lain (Ben-Ami,
2015).
Dilapan-S juga cocok untuk persiapan serviks. Mungkin lebih baik untuk
prosedur hari yang sama karena perangkat ini mencapai efek maksimalnya
dalam 4 hingga 6 jam (Newmann, 2014).
Misoprostol dapat digunakan sebagai pengganti dilator hidroskopik untuk
persiapan serviks. Dosis tipikal adalah 400 g yang diberikan melalui vagina atau
buccal 3 sampai 4 jam sebelum D & E. Percobaan acak bervariasi mengenai
kemampuan misoprostol untuk mencapai hasil yang sama dengan dilator
hidroskopik (Bartz, 2013; Goldberg, 2005; Sagiv, 2015) . Misoprostol ditambahkan
ke laminaria menawarkan sedikit peningkatan pelebaran tetapi juga efek samping
yang lebih besar (Edelman, 2006).
Lebih sedikit penelitian yang mengevaluasi mifepristone untuk
pematangan serviks. Dalam satu, mifepristone saja memberikan dilatasi
kurang dari dilator hidroskopik (Borgatta,
2012). Dalam percobaan lain, mifepristone ditambahkan 48 jam sebelum
misoprostol menciptakan dilatasi serviks yang lebih besar dibandingkan dengan
misoprostol saja (Carbonell, 2007). Terakhir, Goldberg dkk (2015)
membandingkan dilatasi higroskopis dengan atau tanpa tambahan mifepristone.
Mereka tidak menemukan perbedaan untuk kehamilan <19 minggu, tetapi
kombinasi ini membantu prosedur untuk usia selanjutnya.
Singkatnya, dilator higroskopis secara konsisten efektif untuk persiapan serviks
sebelum D & E. Bagi mereka yang menginginkan prosedur di hari yang sama,
Dilapan-S saja atau misoprostol saja dapat memberikan keuntungan. Agen pelapis
mungkin paling membantu untuk kehamilan selanjutnya atau untuk respons yang
tidak memadai dari dilator higroskopis awal saja. Namun, layering menambah
biaya dan potensi efek samping (Shaw, 2016).
Dengan aborsi elektif, beberapa memilih untuk menginduksi kematian janin
sebelum D & E untuk mencegah kelahiran hidup atau untuk menghindari
pelanggaran Undang-Undang Larangan Aborsi Kelahiran Sebagian, dikutip
kemudian (Diedrich, 2010). Untuk ini, injeksi kalium klorida intrakardiak atau
injeksi digoksin intraamnion atau intrafetal 1 mg sering digunakan sebelum
pematangan serviks (Sfakianaki, 2014; White, 2016).

Teknik
Selama D & E, sonografi dapat digunakan sebagai tambahan dalam semua kasus
atau secara selektif dalam kasus yang lebih menantang. Profilaksis antibiotik
perioperatif mencerminkan bahwa untuk prosedur trimester pertama (p. 359).
Untuk mengurangi perdarahan pascaprosedur, vasopresin, 2 to
4 unit dalam 20 mL saline atau anestesi, dapat disuntikkan secara intraserviks atau
sebagai bagian dari blok paraservikal (Kerns, 2013; Schulz, 1985). Setelah
pelebaran serviks yang memadai tercapai, langkah bedah awal mengalirkan cairan
amnion dengan kanula hisap 11 hingga 16 mm atau dengan amniotomi dan
gravitasi. Ini mengurangi risiko emboli cairan amnion dan membawa janin ke
segmen bawah rahim untuk diangkat (Owen, 2017; Prager, 2009).
Untuk kehamilan di atas 16 minggu, janin diekstraksi, biasanya sebagian,
menggunakan forsep Sopher atau alat perusak lainnya. Dengan pengangkatan
janin sepenuhnya, kuret vakum dengan lubang besar digunakan untuk
mengeluarkan plasenta dan jaringan yang tersisa.
Komplikasi utama jarang terjadi pada D & E, dan angkanya berkisar antara 0,2
hingga 2 persen dalam seri besar (Cates, 1982; Lederle, 2015; Peterson, 1983). Ini
termasuk perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan uterus, dan infeksi pasca
aborsi. Komplikasi langka termasuk koagulopati intravaskular diseminata atau
emboli cairan amnion (Ray, 2004; York, 2012).

Plasenta Abnormal
Plasenta previa atau sindrom akreta dapat meningkatkan risiko D & E. Setelah
didiagnosis, plasenta akreta biasanya meminta histerektomi (Matsuzaki, 2015).
Untuk plasenta previa, D&E lebih disukai untuk mengevakuasi plasenta dengan
cepat, tetapi kemampuan untuk mentransfusikan produk darah dan melakukan
kemungkinan histerektomi harus ada (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017h; Perriera, 2017). Induksi medis dapat dipilih, tetapi risiko
transfusi lebih besar dibandingkan dengan D & E (Nakayama, 2007; Ruano,
2004). Data sedikit, tetapi embolisasi arteri uterina sebelum melahirkan dapat
menurunkan risiko perdarahan (Pei, 2017).
Persalinan sesar sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi untuk D & E
dan mungkin lebih disukai daripada prostaglandin bagi mereka dengan beberapa
histerotomi sebelumnya (Ben-Ami, 2009; Schneider, 1994). Selama aborsi
medis, tingkat ruptur uteri adalah
0,4 persen dengan satu persalinan sesar sebelumnya (Berghella, 2009). Dari data
yang lebih sedikit, angkanya bisa mencapai 2,5 persen dengan dua atau lebih
persalinan sesar sebelumnya (Andrikopoulou, 2016). Jika agen medis dipilih
pada mereka dengan histerotomi sesar sebelumnya, misoprostol adalah pilihan.
Prostaglandin E2(PGE2) tampaknya menimbulkan risiko yang sama (le Roux,
2001; Reichman, 2007).

Pilihan Bedah Lainnya

Dari jumlah tersebut, dilatasi dan ekstraksi (D & X) mirip dengan D & E kecuali
bahwa kanula hisap digunakan untuk mengevakuasi isi intrakranial setelah
melahirkan tubuh janin melalui serviks yang melebar. Ini membantu ekstraksi dan
meminimalkan cedera rahim atau serviks dari instrumen besar atau tulang janin. D
& X juga disebut D & E utuh. Dalam bahasa politik, prosedur ini disebut aborsi
kelahiran parsial.
Pada beberapa wanita dengan kehamilan trimester kedua yang menginginkan
sterilisasi, histerotomi dengan ligasi tuba dapat dilakukan. Jika ada penyakit rahim
yang signifikan, maka histerektomi dapat memberikan pengobatan yang ideal.
Dalam beberapa kasus induksi medis trimester kedua yang gagal, salah satu dari ini
dapat dipertimbangkan.

Aborsi Medis
Prinsip di antara metode non-invasif adalah mifepristone ditambah rejimen
misoprostol atau misoprostol saja (lihatTabel 18-7). Dari dua opsi ini, rejimen
gabungan menghasilkan durasi penghentian yang lebih pendek (Kapp, 2007; Ngoc,
2011). Dilator higroskopis dapat mempercepat waktu persalinan dengan rejimen
kombinasi ini (Mazouni,
2009; Vincienne, 2017). Dalam memilih rute misoprostol, pemberian oral mengarah
waktu yang lebih lama untuk melahirkan dibandingkan dengan rute vagina atau
sublingual (Dickinson,
2014). Antibiotik profilaksis biasanya tidak diberikan, dan pengawasan infeksi
selama persalinan malah diterapkan (Achilles, 2011).
Agen induksi lain, PGE2, menunjukkan efikasi dan efek samping yang serupa
dibandingkan dengan misoprostol (Jain, 1994; Jansen, 2008). Pemberian
antiemetik secara simultan seperti metoklopramid (Reglan), antipiretik seperti
asetaminofen, dan antidiare seperti difenoksilat/atropin (Lomotil) akan
membantu mencegah atau mengobati gejala. Dinoprostone (Prostin) adalah PGE
yang tersedia2di Amerika Serikat. Namun, biayanya yang lebih besar dan
stabilitas farmakologis yang buruk pada suhu kamar mungkin membuatnya
kurang menarik dibandingkan misoprostol.
Dari agen lain, oksitosin intravena dosis tinggi dalam saline akan
mengakibatkan aborsi trimester kedua pada 80 hingga 90 persen kasus (lihatTabel
18-7). Namun, sebagai perbandingan, misoprostol menghasilkan tingkat
keberhasilan induksi yang lebih tinggi dan waktu pengiriman yang lebih cepat
(Alavi, 2013).
Jarang digunakan, ethacridine lactate adalah antiseptik organik yang
mengaktifkan sel mast miometrium untuk melepaskan prostaglandin (Olund,
1980). Ditempatkan secara ekstraovular, yaitu secara ekstraamnion, dikaitkan
dengan waktu yang lebih lama untuk melahirkan dan tingkat komplikasi yang
lebih besar dibandingkan dengan misoprostol (Boza, 2008).
 Evaluasi Janin dan Plasenta
Untuk kehamilan trimester kedua, D & E atau induksi medis cocok secara klinis
dan psikologis. Dengan demikian, input pasien dan pemilihan panduan indikasi
klinis (Burgoine, 2005; Kerns, 2012). Setelah melahirkan, melihat dan memegang
janin mungkin diinginkan atau tidak diinginkan oleh pasien (Sloan, 2008).
Evaluasi janin lahir mati dijelaskan dalamBab 35(p. 646). Salah satu
komponennya adalah otopsi, yang juga dapat bermanfaat untuk kerugian atau
penghentian pada trimester kedua karena anomali. Misalnya, dalam sebuah
penelitian terhadap 486 wanita dari segala usia dengan keguguran trimester kedua,
malformasi janin diidentifikasi pada 13 persen (Joo, 2009). Di lain, sepertiga dari
janin yang dinyatakan normal memiliki korioamnionitis terkait yang dinilai telah
mendahului persalinan (Allanson, 2010). Memang, menurut Srinivas dkk (2008),
95 persen plasenta masuk
keguguran pertengahan trimester tidak normal. Kelainan lain adalah
trombosis vaskular dan infark.
Dengan aborsi bedah atau medis, otopsi berikutnya dapat menghasilkan
informasi, tetapi spesimen D & E yang terfragmentasi dapat memberikan
informasi yang lebih sedikit daripada janin yang utuh (Gawron, 2013; Lal, 2014).
Kariotipe dapat dilakukan pada sampel dari salah satu metode (Bernick, 1998).

KONSEKUENSI ABORSI ELEKTIF

Aborsi yang diinduksi secara legal di Amerika Serikat memiliki angka kematian
terkait yang rendah, dan dari tahun 2008 hingga 2012, angkanya <1 kematian per
100.000 prosedur (Jatlaoui,
2016). Aborsi dini lebih aman. Misalnya, Zane dan rekan kerja (2015)
menemukan tingkat kematian 0,3 kematian per 100.000 prosedur pada kehamilan
8 minggu; tingkat 2,5 pada 14 hingga 17 minggu; dan 6,7 pada 18 minggu. Seperti
yang ditekankan oleh Raymond dan Grimes (2012), angka kematian 14 kali lipat
lebih besar untuk kehamilan yang dilanjutkan.
Data yang berkaitan dengan aborsi dengan kesehatan ibu secara keseluruhan
dan hasil kehamilan berikutnya terbatas. Dari penelitian, tidak ada bukti gangguan
mental yang berlebihan (Biggs, 2017; Munk-Olsen, 2011). Ada sedikit data
mengenai kesehatan reproduksi selanjutnya, meskipun tingkat infertilitas atau
kehamilan ektopik tidak meningkat. Pengecualian mungkin berasal dari infeksi
pasca aborsi, terutama yang disebabkan oleh C trachomatis. Dari hasil kehamilan
yang merugikan berikutnya, beberapa penelitian mencatat perkiraan kejadian
persalinan prematur 1,5 kali lipat lebih besar setelah evakuasi bedah (Lemmers,
2016; Makhlouf, 2014; Saccone, 2016). Risiko ini bertambah seiring dengan
banyaknya pemutusan hubungan kerja (Hardy, 2013;
Klemeti, 2012). Hasil kehamilan berikutnya serupa terlepas dari apakah aborsi
induksi sebelumnya diselesaikan secara medis atau pembedahan (Männistö, 2013;
Virk, 2007).
KONTRASEPSI PASCA KELAHIRAN
Setelah manajemen medis atau bedah dari penghentian atau kehilangan
kehamilan dini, ovulasi dapat dilanjutkan sedini 8 hari, tetapi waktu rata-rata
adalah 3 minggu (Lahteenmaki, 1978; Stoddard, 2011). Jadi, kecuali kehamilan
lain sangat diinginkan, kontrasepsi yang efektif dimulai untuk membantu
menurunkan tingkat kehamilan yang tidak diinginkan, yaitu 45 persen pada
tahun 2011 di Amerika Serikat (Finer, 2016). Dalam kandidat yang cocok
dijelaskan dalamBab 38(p. 685), alat kontrasepsi dapat dimasukkan setelah
prosedur atau aborsi medis selesai (Bednarek, 2011; Korjamo, 2017). Atau, salah
satu dari berbagai bentuk kontrasepsi hormonal dapat dimulai saat ini (Curtis,
2016).
Bagi wanita yang menginginkan kehamilan lagi, pembuahan tidak perlu ditunda.
Secara khusus, Wong dan rekan (2015) menemukan tingkat kelahiran hidup yang
serupa pada kelompok yang hamil dalam waktu 3 bulan setelah keguguran pada
trimester pertama dibandingkan dengan kelompok dengan konsepsi yang lebih
lambat. Yang lain menemukan hasil yang sama meyakinkannya dengan
menggunakan ambang interval hingga konsepsi selama 6 bulan (Kangatharan,
2017; Love, 2010).

REFERENSI
Achilles SL, Reeves MF, Masyarakat Keluarga Berencana: Pencegahan infeksi setelah aborsi
yang diinduksi: tanggal rilis Oktober 2010: pedoman SFP 20102. Kontrasepsi 83(4):295,
2011
Achiron R, Tadmor O, Mashiach S. Denyut jantung sebagai prediktor aborsi spontan trimester
pertama setelah viabilitas yang terbukti dengan USG. Obstet Ginekol 78(3 Pt 1):330
Alavi A, Rajaei M, Amirian M, dkk: Misoprostol versus oksitosin dosis tinggi dan laminaria
dalam penghentian kehamilan pada kehamilan trimester kedua. Dokter Elektron 5(4):713, 2013
Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, dkk: Hasil kehamilan pada wanita sebelum dan setelah
konisasi serviks: studi kohort berbasis populasi. BMJ 18:337, 2008
Allanson B, Jennings B, Jacques A, dkk: Infeksi dan kehilangan janin pada pertengahan trimester
kedua kehamilan. Aust NZJ Obstet Gynaecol 50(3):221, 2010
Allen RH, Fitzmaurice G, Lifford KL, dkk: Oral dibandingkan dengan sedasi intravena untuk aborsi
bedah trimester pertama: uji coba terkontrol secara acak. Obstet Ginekol 113(2 Pt 1):276, 2009
Allen RH, Goldberg AB: Dilatasi serviks sebelum aborsi bedah trimester pertama (<14 minggu'
kehamilan). Kontrasepsi 93(4):277, 2016
American College of Obstetricians and Gynecologists: Misoprostol untuk perawatan pasca aborsi.
Opini Panitia No. 427, Februari 2009
American College of Obstetricians and Gynecologists: Kebijakan aborsi. Pernyataan Perguruan Tinggi
Aturan. Januari 1993, Ditegaskan kembali 2014a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Aborsi yang diinduksi. Dalam Pedoman untuk
Perawatan Kesehatan Wanita, edisi ke-4. Washington, 2014b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Profilaksis antibiotik untuk prosedur
ginekologi. Buletin Praktik No. 104, Mei 2009, Ditegaskan Kembali 2016a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cerclage untuk pengelolaan
insufisiensi serviks. Buletin Praktek No. 142, Februari 2014, Ditegaskan Kembali 2016b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Manajemen medis aborsi trimester
pertama. Buletin Praktik No.143, Maret 2014, Ditegaskan Kembali 2016c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Microarray dan teknologi sekuensing
generasi berikutnya: penggunaan alat diagnostik genetik canggih dalam kebidanan dan
ginekologi. Opini Panitia No. 682, Desember 2016d