Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dan/atau tekanan dari
pihak manapun.
Materai 10.000
......................................................
Keterangan:
1. Dokumen dicetak dan ditandatangan di atas materai 10.000, lalu diunggah ke SIM PKB;
2. Dokumen asli diserahkan ke panitia Lokakarya Pendidikan Guru Penggerak.