Berangkat dari

(tempat : Kab. Ponorogo

kedudukan)
Pada tanggal : 16 Oktober 2019
Ke : Kota Surabaya
Kepala : a.n Kepala Cabang Dinas Wilayah
Ponorogo

ZAMRONI, S.Pd., MM
NIP. 19660414 199510 1 001

I. Tiba di : Kota Surabaya Berangkat dari : Kota Surabaya

Pada tanggal : 16 Oktober 2019 Ke : Kab. Ponorogo
Pada tanggal : 18 Oktober 2019
Kepala : Hotel Narita Surabaya Kepala : Hotel Narita Surabaya

Front Office Front Office

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali : Kab. Ponorogo

(Tempat kedudukan) : 18 Oktober 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

RAMLIYANTO, SP, MP RAMLIYANTO, SP, MP

NIP. 19710227 199903 1 005 NIP. 19710227 199903 1 005

v. Catatan Lain-lain