Referat

ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU

Oleh:

Mutiah Khoirunnisak, S. Ked

04084822225033

Pembimbing:

dr. Fifa Argentina, Sp.KK, FINSDV

BAGIAN/KSM DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat

Anatomi dan Fisiologi Kuku

Oleh:

Mutiah Khoirunnisak, S. Ked

04084822225026

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian/KSM Dermatologi Venerologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Periode 15
Agustus– 11 September 2022.

Palembang, Agustus 2022

Pembimbing,

dr. Fifa Argentina, Sp.KK, FINSDV

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Anatomi dan Fisiologi Kuku” dengan tepat waktu. Referat ini dibuat untuk
memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik di Bagian/KSM Dermatologi
Venerologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
Penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Fifa Argentina,
Sp.KK, FINSDV selaku pembimbing yang telah banyak membimbing dalam
penulisan dan penyusunan referat ini, serta semua pihak yang telah membantu
hingga selesainya referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih memiliki kekurangan dan
kesalahan akibat keterbatasan pengetahuan dan kemampuan penulis. Oleh karena
itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk
perbaikan referat di masa mendatang. Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi
pembaca.

Palembang, Agustus 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv

I. PENDAHULUAN ............................................................................................1

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU .............................................................2

II.1 Embriologi Kuku ...................................................................................... 2

II.2 Anatomi Kuku .......................................................................................... 3

II.2.1. Lempeng Kuku ............................................................................... 3

II.2.2. Matriks Kuku.................................................................................. 5

II.2.3. Lipatan Kuku .................................................................................. 6

II.2.4. Dasar Kuku ..................................................................................... 7

II.2.5. Hiponikium..................................................................................... 7

II.2.6. Vaskularisasi Kuku ........................................................................ 8

II.2.7. Persarafan ....................................................................................... 9

II.3 Fisiologi Kuku .......................................................................................... 9

II.4 Pemeriksaan Kuku .................................................................................. 10

II.4.1 Anamnesis ..................................................................................... 11

II.4.2 Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 12

II.4.3 Tanda Klinis Kuku ........................................................................ 14

II.4.4 Pemeriksaan Penunjang................................................................. 21

III. KESIMPULAN ............................................................................................22

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................23

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Perkembangan embrionik kuku ..............................................................3

Gambar 2. Anatomi kuku .........................................................................................4
Gambar 3. Matriks kuku ..........................................................................................5
Gambar 4. Arteri phalanx distal dan kuku ...............................................................8

iv
 ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU
Mutiah Khoirunnisak, S.Ked
Pembimbing dr. Fifa Argentina, Sp.KK, FINSDV
Bagian/KSM Dermatologi dan Venereologi
FK UNSRI/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2022

I. PENDAHULUAN
Kuku adalah apendiks kulit yang terdiri dari lempeng kuku, lipatan kuku
proksimal dan lateral, matriks kuku, dasar kuku, dan hiponikium. Kuku jari tangan
biasanya menutupi sekitar seperlima dari permukaan punggung jari, sedangkan
pada jempol kaki, kuku dapat menutupi hingga setengah dari punggung jari. Kuku
jari kaki dan kuku jari tangan memiliki bentuk dan kelengkungan yang berbeda.
Hal ini dikarenakan banyak faktor, yaitu area matriks proksimal, tingkat
pembelahan sel di dalamnya, dan bentuk phalanx distal.1,2
Selain memiliki fungsi estetik, fungsi utama aparatus kuku adalah untuk
menghasilkan lempeng kuku yang kuat dan relatif tidak fleksibel di atas permukaan
dorsal ujung setiap jari. Lempeng kuku bertindak sebagai penutup yang melindungi
jari dan komponen neurovaskular di bawahnya. Saat terjadi trauma, kuku
melindungi jari dengan memberikan tekanan balik pada kulit dan pulpa volar yang
juga dapat mencegah 'penumpukan' jaringan lunak di distal jari. Bentuk kuku yang
relatif rata menambah ketepatan dan kehalusan kemampuan untuk mengambil
benda-benda kecil dan banyak fungsi jari halus lainnya.1,2
Kuku juga dapat memberikan informasi tentang pekerjaan, kebiasaan, dan
status kesehatan seseorang, karena beberapa ciri kuku yang terkenal merupakan
petunjuk penyakit sistemik.3 Kuku yang tidak normal akibat menggigit atau
onikotilomania memberikan petunjuk tentang status emosional/psikiatris orang
tersebut. Sampel kuku digunakan untuk analisis forensik dan toksikologi, karena
beberapa zat disimpan di lempeng kuku saat diproduksi dan tetap disimpan selama
pertumbuhan.1,4,5 Memahami bagaimana kuku yang sehat muncul dan terbentuk
penting untuk mendeteksi tanda-tanda patologi dan memahami patogenesisnya.2,6,7

1
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU
II.1 Embriologi Kuku
Primordium kuku berkembang selama minggu ke delapan embrionik
dari epidermis sedikit lebih awal dari inisiasi perkembangan embrionik
folikel rambut. Primordium kuku berkembang sebagai tonjolan melintang
pada permukaan dorsal distal jari yang disebut nail anlage. Perkembangan
kuku kaki dimulai 4 minggu kemudian dengan pola yang sama. Lipatan kuku
digambarkan oleh alur terus menerus. Sekelompok sel dari bagian proksimal
lipatan kuku kemudian tumbuh dan meluas ke bawah dan ke proksimal ke
dalam dermis jari, berhenti sekitar 1 mm dari phalanx, membentuk matriks
primordium. Situs ini pada gilirannya akan membentuk epitel lipatan kuku
proksimal, epitel matriks distal dan intermediet. Sel-sel matriks kuku yang
ada di sisi ventral dari invaginasi proksimal mengalami diferensiasi dan
keratinsisasi menjadi lempeng kuku. Bagian distal lipatan kuku membentuk
tonjolan distal, yang merupakan kelompok sel yang terlihat, pada dorsum
ujung distal setiap jari.1,5
Pada usia kehamilan 11 minggu, permukaan dasar kuku dorsal mulai
mengalami keratinisasi. Pada usia kehamilan 13 minggu, lipatan kuku
proksimal terbentuk dan tanda-tanda pertama pertumbuhan lempeng kuku
diamati dari lunula. Selain itu, epitel lipatan kuku mulai mengalami
keratinisasi dengan pembentukan stratum granulosum, mulai dari distal dan
menuju lipatan kuku proksimal. Matriks kuku sepenuhnya berkembang pada
minggu ke-15 dan mulai memproduksi lempeng kuku, yang akan terus
tumbuh selama hidup.8,9 Lapisan granular menyusut pada usia kehamilan 18
minggu dan epitel dasar kuku tampak setelah lahir. Proses diferensiasi dan
pematangan sel dalam matriks mirip dengan yang terlihat pada kuku dewasa
pada usia kehamilan 20 minggu. Pada usia kehamilan 32 minggu, lempeng
kuku mencapai ujung jari dan semua komponen kuku dapat dikenali.
Lempeng kuku di kuku kaki akan mencapai ujung pada usia 36 minggu, tidak
adanya lempeng kuku di ujung jari merupakan indikator lain dari
prematuritas.1,5

2
 Gambar 1. Perkembangan embrionik kuku1

II.2 Anatomi Kuku

II.2.1. Lempeng Kuku
Lempeng kuku adalah struktur keratin "mati" yang keras, semi-
transparan, sedikit cembung yang terdiri dari onikosit padat yang
mengandung banyak keratin yang tertanam dalam matriks tinggi protein
sistein dan glisin/tirosin. Lempeng kuku analog dengan stratum korneum
kulit. Lempeng kuku akan terus menerus diproduksi oleh matriks kuku.1,6,10
Keratinosit matriks kuku berproliferasi dan mengalami diferensiasi
mendadak ditandai dengan hilangnya nukleus dan terjadinya perlekatan erat
antar sel sehingga membentuk lempeng kuku. Lempeng kuku muncul dari
bawah lipatan kuku proksimal dan tumbuh ke distal, dikelilingi oleh lipatan
lateral dan melekat pada dasar kuku, sampai terlepas sesuai dengan
hiponikium. Lempeng kuku memiliki bentuk persegi panjang,
semitransparan, dan memiliki permukaan mengkilap halus, dilapisi oleh garis
memanjang tipis yang meningkat seiring bertambahnya usia.1,6

3
Gambar 2. A. Anatomi kuku; B. Kuku penampang sagital, menunjukkan empat struktur yang
berkontribusi pada pembentukan dan pertumbuhan lempeng kuku: lipatan kuku proksimal, matriks
kuku, dasar kuku, dan hiponikium.8

Warna lempeng kuku adalah merah muda saat menempel pada dasar
kuku, karena memungkinkan visualisasi pembuluh darah dasar kuku,
sedangkan tepi bebas berwarna keputihan. Pada proksimalnya ada area putih
cembung sesuai dengan matriks kuku distal yang disebut lunula. Sebelum
batas bebas lempeng kuku, ada pita kemerahan melintang (pita onikodermal
dan onikokornea) yang sesuai dengan isthmus kuku (area perlekatan terkuat
antara lempeng kuku dan dasar kuku. Karakteristik fisik lempeng kuku unik
dan penting untuk kegunaannya: keras sehingga sulit patah, tetapi elastis dan
dapat ditekuk, tahan terhadap bahan kimia, dan sangat melekat pada jaringan
di bawahnya.6

4
 Karakteristik fisik ini didapat karena struktur keratin keras yang
menyusun 80–90% kuku. Struktur anatomi khususnya mencakup tiga lapisan:
a. Bagian dorsum
Tebal 0,08-0,1 mm, terdiri dari sel-sel yang rapat dan rata dengan filamen
keratin berorientasi paralel dan tegak lurus terhadap sumbu
pertumbuhan. Bagian ini memberikan kekerasan dan ketajaman kuku.
b. Bagian tengah/ intermedia
Tebal 0,3–0,5 mm, terdiri dari sel-sel lebar dan ireguler, dengan keratin
tegak lurus terhadap sumbu pertumbuhan. Bagian ini memberikan
fleksibilitas dan elastisitas kuku.
c. Bagian ventral
Tebal 0,06-0,08 mm, dihasilkan oleh dasar kuku, diperlukan untuk
pelekatan lempeng kuku ke dasar kuku.6

II.2.2. Matriks Kuku

Matriks kuku adalah daerah terlokalisasi di bawah lipatan kuku
proksimal yang menghasilkan bagian utama (dorsal dan tengah) lempeng
kuku. Lebar dan ketebalan lempeng kuku ditentukan oleh ukuran, panjang,
dan ketebalan matriks.1 Matriks kuku analog dengan stratum basalis pada
epidermis kulit karena memiliki lapisan basal yang membelah, memproduksi
keratinosit, berdiferensiasi, mengeras, mati dan membentuk lempeng kuku.2

Gambar 3. Matriks kuku2

5
 Keratinosit matriks kuku berproliferasi dan berdiferensiasi sepanjang
sumbu oblik untuk membentuk lempeng kuku. Matriks proksimal akan
membentuk lempeng kuku dorsal dan matriks distal akan membentuk
lempeng kuku tengah. Keratinisasi terjadi secara spontan, tanpa pembentukan
lapisan granular, sesuai dengan daerah eosinofilik tipis yang dikenal sebagai
zona keratogenous. Sel matriks kehilangan nukleusnya dan melekat erat satu
sama lain, dengan sitoplasma yang terisi penuh oleh keratin keras sehingga
menghasilkan lempeng kuku yang benar-benar transparan, fleksibel tetapi
keras, dan tahan.1,6
Selain keratinosit, matriks dususun juga oleh melanosit yang lebih
sedikit daripada kulit dan sering terletak di suprabasal dan dalam kelompok
kecil yang terdiri dari 3-5 sel. Pada orang Kaukasia, melanosit matriks kuku
biasanya tidak menghasilkan melanin.6

II.2.3. Lipatan Kuku

Lipatan kuku terdiri atas lipatan kuku proksimal dan lateral. Lipatan
kuku proksimal terbentuk dari kelanjutan kulit setiap jari. Lipatan kuku
proksimal terdiri atas permukaan dorsal yang kemudian terlipat membentuk
permukaan ventral yang terletak di atas matriks kuku. Lipatan kuku proksimal
dorsal tidak memiliki folikel rambut, kelenjar sebasea, dan tanda
dermatoglipi; namun, ada lapisan granular yang normal. Lipatan kuku ventral
juga tidak memiliki rete ridges. Pada kuku bagian proksimal terjadi
keratinisasi dengan pembentukan kutikula (eponychium), yang melekat pada
permukaan atas lempeng kuku. Kutikula bertindak sebagai segel ke ruang
potensial antara lipatan kuku proksimal dan lempeng kuku dorsal. Hilangnya
kutikula mengganggu peran protektif lipatan kuku proksimal dan membuat
matriks kuku rentan terhadap mikroba dan alergen eksternal. Manipulasi
kronis, manikur, peradangan, dan infeksi dapat mengakibatkan hilangnya
kutikula, yang menandai timbulnya paronikia kronis.1
Lipatan kuku lateral adalah jaringan lunak yang menutupi sebagian
lempeng kuku pada sisi radial dan ulnaris dan berkontribusi pada perlekatan
erat lempeng kuku ke dasar kuku. Lipatan kuku lateral lebih menonjol di jari

6
kaki daripada jari tangan. Hilangnya volume lipatan kuku lateral dikaitkan
dengan kecenderungan onikolisis. Pembesaran volume lipatan kuku lateral
yang tidak sesuai dengan kelengkungan dan ukuran lempeng kuku dapat
terlihat pada kasus kronis dengan kuku yang tumbuh ke dalam.1

II.2.4. Dasar Kuku

Dasar kuku memanjang dari batas distal lunula ke hiponikium. Dasar
kuku terdiri dari bagian epidermis dan bagian dermal di bawahnya yang
berdekatan dengan periosteum phalanx distal. Tidak ada lapisan lemak
subkutan di dasar kuku, meskipun sel-sel lemak dermal yang tersebar dapat
terlihat secara mikroskopis. Lapisan epidermis biasanya tidak lebih dari dua
atau tiga sel tebal. Zona transisi dari keratinosit hidup ke sel lempeng kuku
ventral yang mati terjadi mendadak dalam satu lapisan sel horizontal. Saat sel
berdiferensiasi, mereka tergabung ke dalam permukaan ventral lempeng kuku
dan bergerak ke distal dengan lapisan ini. Jaringan fibrosa dermal dasar kuku
umumnya berorientasi vertikal sehingga secara langsung melekat pada
periosteum phalanxeal dan lamina basal epidermal. Pembuluh darah dasar
kuku tersusun longitudinal di dalam dermis sehingga lempeng kuku tampak
berwarna merah muda dengan pola linier.1,2,6

II.2.5. Hiponikium
Hiponikium adalah area epitel di bawah tepi bebas lempeng kuku
dengan lapisan granular dan keratin yang tebal.1,6 Batas proksimalnya adalah
batas distal dasar kuku (pita onikodermal). Semakin ke arah distal,
hiponikium akan berlanjut menjadi kulit volar normal dan dipisahkan dari
alur kuku distal. Seperti daerah epidermis lainnya, hiponikium mengalami
keratinisasi normal dan menunjukkan lapisan granular dan kelenjar ekrin.
Hiponikium adalah situs pertama dari keratinisasi di unit kuku dan semua
epidermis di embrio. Hiponikium adalah tempat awal invasi oleh dermatofita
pada jenis onikomikosis yang paling umum, onikomikosis subungual distal.
Selain itu, hiponikium dan lempeng kuku bebas yang menjorok memberikan
celah dan bertindak sebagai reservoir untuk kudis, tungau, dan mikroba.1

7
II.2.6. Vaskularisasi Kuku
Dasar kuku dan matriks kuku menerima suplai darah arteri dari
sepasang arteri digital. Arteri ini bercabang dan beranastomosis sehingga
membentuk tiga arkus: arkus subungual distal; arkus subungual proksimal;
dan arkus superfisial. Suplai utama masuk ke dalam ruang pulpa phalanx
distal sebelum mencapai dorsum jari. Dua lengkung arteri utama (arkus
proksimal dan arkus distal) memungkinkan adanya cukup darah untuk
pertumbuhan kuku yang normal meskipun terjadi kerusakan pada suplai
utama di ruang pulpa, seperti yang mungkin terjadi saat trauma, infeksi atau
skleroderma. 1,2

Gambar 4. Arteri phalanx distal dan kuku2

8
 Anastomosis arteriovenosa di bawah kuku yang disebut badan glomus
memungkinkan pengaturan panas. Badan glomus penting dalam
mempertahankan sirkulasi akral dalam kondisi dingin dengan berdilatasi.
Dasar kuku jari tangan dan kaki mengandung badan glomus sebanyak 93-
501/ cm2). Setiap glomus adalah organ oval berkapsul sepanjang 300 µm,
terdiri dari pembuluh berliku-liku yang menyatukan arteri dan venula dan di
didalamnya terdapat banyak sel otot kolinergik.1

II.2.7. Persarafan
Persarafan kuku terdiri atas cabang-cabang dorsal dari N. digitalis
yang berjalan sejajar dengan arteri dan vena digitalis. Nervus digitalis palmar
dan plantar mempersarafi pulpa jari distal hingga batas dengan hiponikium.
Ujung jari memiliki banyak ujung saraf yang mengirimkan rasa sakit (serat
tipe I), sentuhan (badan meissner dan paccini), dan suhu sehingga memainkan
peran penting dalam persepsi sensorik.2

II.3 Fisiologi Kuku

Lempeng kuku tumbuh terus menerus dari proksimal ke distal
sepanjang hidup. Lempeng kuku “didorong” keluar oleh dua faktor: (1)
proliferasi dan diferensiasi matriks keratinosit yang membentuk lempeng
baru, (2) dasar kuku yang bergerak perlahan, sejajar dengan arah
pertumbuhan kuku, menuju batas inferior lempeng kuku kuku.11
Pertumbuhan kuku melibatkan perubahan sel-sel matriks kuku
menjadi lempeng kuku. Sel-sel basal matriks kuku berubah bentuk menjadi
menjadi kuboid kemudian membesar dan memipih di lapisan epitel yang lebih
tinggi sambil menjadi lebih eosinofilik. Lapisan epitel kemudian berpindah
ke zona keratogen eosinofilik yang seragam, yang merupakan zona
"onikotisasi". Inti sel menjadi lebih kecil dan lebih gelap lalu menghilang
ketika sel-sel superfisial eosinofilik berubah menjadi sel-sel kuku (onikosit).
Matriks kuku menghasilkan sitokeratin dan keratin keras sehingga lempeng
kuku sebagian besar mengandung serat keratin. Proliferasi dan diferensiasi
matriks kuku menjadi lempeng kuku terjadi sepanjang sumbu oblik. Matriks

9
 proksimal akan membentuk lempeng kuku dorsal (paling superfisial),
sementara matriks distal akan membentuk lempeng kuku intermedia.1,5,12,13
Di bawah lempeng kuku, terdapat dasar kuku. Di dasar kuku tersusun
epitel-epitel yang secara perlahan akan melebar seiring berpindah ke lapisan
di atasnya. Lapisan dasar kuku akan secara spontan mengalami keratinasi lalu
bergabung ke lapisan bawah lempeng kuku dan ikut bergerak ke distal.
Jaringan fibrosa dasar kuku berorientasi vertikal dan melekat pada periosteum
phalanx. Di dalam dermis dasar kuku tersusun secara longitudinal kapiler-
kapiler untuk mensuplai nutri ke matriks dan dasar kuku. Susunan ini juga
memberi gambaran susunan linier saat terjadi splinter hemorragic.5,10,14
Kuku jari tangan tumbuh dua kali lebih cepat dari kuku kaki, dengan
tingkat pertumbuhan rata-rata pada orang dewasa 3,5 mm per bulan untuk
kuku jari tangan dan 1,5 mm per bulan untuk kuku kaki. Tingkat pertumbuhan
kuku jari tangan ke-5 secara signifikan lebih lambat dari kuku tangan lainnya
dan tingkat pertumbuhan kuku jempol kaki secara signifikan lebih cepat
daripada kuku kaki lainnya.1,11
Penggantian total kuku membutuhkan 100-180 hari (6 bulan). Saat
lempeng kuku diekstraksi, kira-kira 40 hari sebelum kuku baru pertama kali
muncul dari lipatan kuku proksimal. Setelah 120 hari, kuku akan mencapai
ujung jari. Total waktu regenerasi kuku kaki adalah 12–18 bulan. Sebagai
konsekuensi dari laju pertumbuhan kuku yang lambat, penyakit pada matriks
kuku hanya menjadi jelas dalam waktu yang cukup lama setelah onsetnya dan
membutuhkan waktu yang lama untuk menghilang setelah perawatan.6,11

II.4 Pemeriksaan Kuku

Pendekatan bertahap sangat penting untuk mendiagnosis gangguan kuku.
Sebagian besar penyakit kuku dapat didiagnosis dengan pemeriksaan klinis.
Anamnesis rinci dan pemeriksaan klinis kuku harus dilengkapi dengan prosedur
kantor sederhana, seperti onikoskopi dan mikroskop cahaya. Semua kuku harus
diperiksa bahkan jika pasien datang dengan penyakit yang hanya melibatkan satu
jari.

10
 Tanda kuku mencerminkan kerusakan pada bagian tertentu dari unit kuku,
sesuai dengan perannya dalam fisiologi kuku normal. Tanda lempeng kuku dapat
dikaitkan dengan kelainan kulit periungual, termasuk lipatan kuku, hiponikium,
pulpa jari, dan kulit jari.

II.4.1 Anamnesis
Tabel 1. Anamnesis kelainan kuku1
Anamnesis Keterangan
Onset dan durasi Onset saat lahir atau pada masa kanak-kanak awal
menunjukkan kelainan kongenital.
Contoh: onikodisplasia kongenital, anonikia,
onikoatrofi, dll
Melanonychia saat lahir atau selama masa kanak-
kanak → nevus atau hiperplasia melanositik jinak,
onset di masa dewasa → melanoma kuku.

Gejala/ penyakit yang Kerusakan matriks kuku membutuhkan waktu 2-3

mendahului
Perjalanan penyakit
Pekerjaan, hobi, dan kebiasaan Jenis pekerjaan: bersentuhan dengan bahan kimia,
Penyakit kulit dan sistemik
Riwayat keluarga
bulan sebelum menjadi jelas karena kuku tumbuh
perlahan.
• Beau’s line→ riwayat penyakit sistemik
sebelumnya.
• Paronikia akut, onikolisis, dan hematoma
subungual → riwayat trauma
• Psoriasis kuku dapat dipicu oleh trauma melalui
fenomena Koebner.
• Pigmentasi kuku tertentu →asupan obat jangka
panjang. Contoh: pemfigus vulgaris riwayat
konsumsi siklofosfamid jangka panjang dengan
kuku warna keabu-abuan.
Mengalami remisi spontan→ psoriasis
Rekuren→ Acrodermatitis continua
Paronikia akut terjadi pada jari yang sama→
meningkatkan kemungkinan infeksi herpes.
iritan, sabun/deterjen, pewarna rambut dan pelurus, dll
Hobi pasien: tenis, jogging, melukis, → trauma kuku
Sepatu tidak pas → nail pincer
Cuci tangan kompulsif / sering→ paronikia kronis
Riwayat penggunaan kosmetik kuku/ manikur dan
pedikur teratur→ paronikia
Menggigit/ menghisap kuku→ Onychotillomania
Beau’s lines: Obat-obatan tertentu, demam tinggi,
penyakit virus (campak), iskemia perifer
Clubbing: aneurisma aorta, penyakit kardiovaskular
kongenital, neoplasma intratorakal, nflammatory
bowel disease, gangguan hati, polip multipel, disentri.
Koilonikia: anemia defisiensi besi
Riwayat yang sama→ kelainan genetik

11
II.4.2 Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik tangan
Kuku harus dilihat dengan tangan bertumpu pada permukaan datar dan
jari-jari menyebar. Saat melakukan pemeriksaan kuku, jari-jari pasien harus
rileks dan tidak ditekan ke permukaan apapun, karena kegagalan untuk
mengikuti pedoman ini akan mengubah hemodinamik dasar kuku dan
mengubah penampilan kuku.
Penampilan tangan secara keseluruhan dapat membantu dalam membuat
diagnosis. Dermatitis dan kapalan dalam kasus pekerja atau tukang kebun.
Sendi inter-phalangeal yang arthritis bisa terjadi kista mukosa.1,6
2. Pemeriksaan fisik kaki
Pasien duduk dan kaki sejajar, datar, rileks. Ketika pasien datang lihat
sepatu pasien untuk melihat apakah sepatu itu tidak pas atau memiliki jari
kaki yang runcing. Periksa kuku jari kaki dan kaki untuk mencari distrofi
kuku akibat trauma, kapalan, tanda-tanda peradangan, onikolisis traumatis,
edema pergelangan kaki, atau edema. Contoh: onikogrifosis ditandai dengan
penebalan dan lengkungan kuku di jari tangan atau kaki akibat cedera atau
infeksi.1,6
3. Pemeriksaan Kulit
Kelainan kuku disertai kelainan kulit. Skuama di kepala yang sering
terlihat seperti ketombe bersamaan dengan kelainan kuku mungkin psoriasis.
Adanya patch alopecia areata pada trachyonychia. Epidermoyisis bulosa
pada distrofi kuku.1,6
4. Pemeriksaan Kuku
a. lempeng kuku
• Bentuk
• Ukuran
• Tebal: Apakah tebal karena penebalan lempeng kuku atau
hiperkeratosis subungual karena dasar kuku?
• Transparansi: Penebalan selalu dikaitkan dengan hilangnya
transparansi.

12
 • Perubahan warna lempeng kuku: Langkah pertama adalah menentukan
apakah pigmen berada di atas, di dalam, atau di bawah lempeng kuku.
Pada pigmentasi eksogen, margin proksimal dari perubahan warna
adalah cembung proksimal dan mengikuti margin lipatan kuku
proksimal. Warna pigmen dapat memberikan petunjuk penting:
perubahan warna hitam dalam kasus deposit melanin, perubahan warna
hijau karena pigmen pyocyanin, dll.
• Leukonikia total dapat bersifat bawaan atau didapat juga
• Pelat kuku berpigmen: Infeksi jamur pada kuku dapat meniru lesi
melanositik.
• Permukaan: Pikirkan kerusakan pada matriks proksimal.
• Adhesi ke dasar kuku: Apakah dasar kuku sehat, erosi atau sisik?
• Mengangkat: Apa penyebabnya? Perhatikan detail dasar kuku.
• Distrofi kuku dapat terlihat pada trauma, psoriasis, lichen planus,
alopecia areata, dan dermatitis atopik. Pemeriksaan fisik lengkap pada
kulit dan mukosa mulut penting dalam kasus tersebut.
• Susunan lempeng kuku dengan phalanx harus dievaluasi: kelainan
tumbuh ke dalam atau traumatis, terutama jempol kaki, disebabkan oleh
ketidaksejajaran kuku, yang ditandai dengan deviasi lateral lempeng
kuku dari sumbu longitudinal dari digit.1,6
b. Dasar kuku
• Dasar kuku normal: Dalam kasus onikolisis di mana dasar kuku normal,
maka trauma adalah penyebab paling umum. Onikolisis juga umum
terjadi pada onikomikosis
• Erosi epitel dasar kuku—jika beberapa kuku terlibat→ obat-obatan.
Satu digit → diagnosis banding karsinoma sel skuamosa, granuloma
piogenik, atau melanoma amelanotik.
• Skuama yang banyak: psoriasis atau onikomikosis.1,6
c. Lunula
Lunula dapat berubah bentuk atau warna untuk menunjukkan kelainan
yang mendasarinya.

13
 • Lunula, yang biasanya berwarna putih menjadi biru pada penyakit
Wilson atau argyria.
• Menjadi merah pada gagal jantung atau keracunan karbon monoksida.
• Biasanya bertambah besar di jari yang paling dekat dengan ibu jari;
Menjadi lebih kecil atau tidak ada di usia tua atau kasus anemia dan
malnutrisi.
• Perubahan bentuk dapat terjadi pada kasus trauma.1,6
d. Periungual
• Apakah kulit normal, merah muda, dan sehat?
• Terdapat skuama: peradangan kronis
• Kulit merah dan edema: peradangan akut
• Skuama dan pustulasi di atas hiponikium: akodermatitis continua
• Tidak terdapat kutikula: peradangan atau terhentinya pertumbuhan
kuku
• Terdapat perubahan lempeng kuku: kerusakan pada matriks proksimal.
• Terdapat massa: kista mukosa atau fibrokeratoma
• Riwayat konsumsi obat atau kuku jari tumbuh ke dalam: granuloma
piogenik1,6,14

II.4.3 Tanda Klinis Kuku

Tanda-tanda kuku melibatkan lempeng kuku, perubahan bentuk, ukuran,
permukaan, warna, dan dapat terlepas atau tidaknya lempeng kuku. Setiap tanda
kuku mencerminkan kerusakan pada bagian tertentu dari unit kuku, sesuai dengan
perannya dalam fisiologi kuku normal. Tanda lempeng kuku dikaitkan dengan
kelainan kulit periungual, termasuk lipatan kuku, hiponikium, pulpa jari, dan kulit
jari.

14
 Tabel 2. Tanda klinis kuku1,6,14
Keterangan Gambar
Perubahan permukaan
Beau’s Lines
= lekukan melintang/ transversal lempeng kuku akibat kerusakan
sementara pada matriks kuku proksimal dengan penurunan
sementara aktivitas mitosis keratinosit→ lempeng kuku lebih
tipis
Beau’s Lines
Satu jari/ satu garis: faktor lokal (trauma, paronikia)
Jari kaki dan tangan: sistemik (emboli pulmonal, gagal ginjal,
penyakit kawasaki, def. zinc); dan obat (retinoid, metoprolol,
dsb.)
Beau’s line yang parah sehingga muncul jarak antara lempeng
kuku proksimal dari matriks kuku dan dasar kuku =
onikomadesis onikomadesis
Anak-anak: virus coxsackie pada hand-foot-mouth disease
Pitting
Cekungan pada lempeng kuku, tampak sebagai lubang bulat kecil
yang tidak beraturan.
Keratinisasi fokal yang rusak pada sel matriks proksimal→
parakeratosis (keratinisasi tidak sempurna)→ sel parakeratotik
terlepas dan lempeng kuku → lubang.

Psoriasis: banyak (>20) dan bentuk serta distribusinya tidak

beraturan
alopecia areata: pit superfisial, teratur, dan terdistribusi secara
homogen
Lainya:
eczema, pityriasis rubra pilaris, parakeratosis pustulosa,
paronikia kronik, Reiter’s disease, liken planus.
Onychorrhexis
Kerapuhan lempeng kuku arah lingitudinal/ memanjang.
Lichen planus: fisura difus dengan penipisan kuku pada beberapa
kuku
Sebagian kuku: trauma
Lainnya: tanda kuku kering, akibat pembersih cat Onikoreksis
kuku,hipotiroid, anemia, anoreksia nervosa, genetik, usia

Trachyonychia/ 20 nails distrophy

Dari istilah Yunani trakous= kasar. Kuku tampak seperti
(sandpapered) diamplas dalam arah membujur/ longitudinal.
Manifestasi alopecia areata, psoriasis, lichen planus, ichthyosis
vulgaris, defisiensi IgA, eksim, dan vitiligo.
Trakonikia berat
Dua varian :

15
 • trakonikia berat: seluruh kuku kasar dan memberikan
tampilan amplas
• trakonikia ringan: permukaan mengkilap tetapi banyak
cekungan pungtata superfisial.

Trakonikia ringan

Longitudinal grooves/ furrow

Depresi permukaan kuku yang membentang sepanjang seluruh
bagian lempeng kuku.
Akibat kelainan kuku yang lama (lichen planus, artritis
reumtoid), kompresi matriks kuku oleh tumor yang terlokalisasi
Longitudinal
pada lipatan kuku proksimal (kista mukosa/ fibroma
grooves/ furrow
fibrokeratoma-tumor sering terlihat di bawah kuku)

Pterigium
1. Pterigium dorsal: jaringan parut fibrotik linier
memanjang dari lipatan kuku proksimal ke permukaan
dasar kuku. Biasanya lempeng kuku terbagi menjadi dua
bagian karena retakan yang parah dan dalam Pterigium dorsal
meninggalkan sisa-sisa lempeng kuku.
penyakit kuku yang parah disebabkan oleh kerusakan
matriks kuku. Matriks tidak menghasilkan lempeng
kuku→ epitel lipatan proksimal menempel pada epitel
dasar kuku secara langsung dan keduanya tumbuh
bersama di distal→ jaringan parut “seperti sayap” pada
dasar kuku
contoh: lichen planus, skar trauma
2. Pterigium ventral: Ketika epitel dasar kuku meluas ke
distal di bawah permukaan kuku, membentuk jaringan Pterigium ventral
ekstensi subungual dan mengaburkan alur distal.
Penyebab: trauma, sklerosis sistemik, lupus
eritematosus, infeksi, dan pterigium subungual familial
Onychoschizia/ lamelar nail dystrophy
Terbelahnya kuku pada bagian tepi bebas secara horizontal
menjadi beberapa lapis.
Penyebab: perendaman berulang kuku dalam air diikuti
pengeringan, penyakit liken planus, psoriasis, penuaan, dsb.
Nail brittle
Kuku rapuh yang disebabkan perubahan konsistensi kuku
(kurangnya kandungan air dan kurangnya konstituen keratin).
Penyebab: kerusakan oleh alkali, pelarut, larutan gula, dan air Nail brittle yang
panas. Merendam kuku dalam air sabun atau penggunaan cairan menyebabkan
pengahpus pernis kuku. Penyakit dermatologis: eksim, lichen pelepasan kuku
planus, dan onikomikosis. parsial

16
 Perubahan Bentuk dan Ukuran Kuku
Anokia/ mikronikia
Kuku lebih kecil dari biasanya atau tidak ada.
Kongenital: perubahan perkembangan jari distal selama
kehidupan embrionik dan biasanya berhubungan dengan
gangguan perkembangan tulang di bawahnya
Didapat: penghancuran sebagian dari semua matriks kuku karena
trauma (kecelakaan atau pembedahan) atau penyakit inflamasi
kuku, seperti lichen planus dan pemfigus. mikronikia

Koilonikia/ kuku sendok

Kuku tipis dengan cekungan abnormal menyerupai sendok
Fisiologis sementara: kuku kaki anak-anak yang berusia 1 hingga
3-4 tahun Koilonikia
Tanda patologis: kuku pekerja manual yang kontak dengan
bahan iritan dan deterjen yang merusak lempeng kuku,
Hemochromatosis, polycythemia vera, anemia def. besi,
LEOPARD syndrome, monilethrix, liken planus, psoriasis.

Pincer nail
Kuku melengkung secara transversal dan berlebihan sehingga
tepi lateralnya melebar dan tumbuh ke dalam lipatan kuku lateral.
Umum di kuku kaki, jarang di kuku tangan, (eksostosis atau
radang sendi)
Penyebab: trauma akibat sepatu yang sempit, artritis Pincer nail
Clubbing finger/ Hippocrates fingers
Peningkatan kelengkungan transversal dan longitudinal dari
lempeng kuku bersama dengan hipertrofi jaringan lunak pulpa
kuku.
Tanda:
• Sudut antara lipatan kuku proksimal dan lempeng kuku (sudut
Lovibond) > 180° (normalnya ≤165º). Clubbing finger

• Tidak adanya ruang romboid ((Schamroth’s window)—

normalnya terbentuk ruang ketika aspek punggung jari
tangan yang berlawanan didekatkan.
• Patogenesis: akumulasi jaringan lunak di sekitar dan di
bawah lempeng kuku, karena hipoksia.
• Penyebab: penyakit respiratori (neoplasma intratorakal,
fibrosis alveolitis); kardiovaskular (aneurisma aorta,
penyakit jantung kongenital/ didapat); malutris; penyakit
hati. Bila unilateral: infeksi pulpa jari, idopatik, kerusakan
saraf median

17
Pakionikia / onikogrifosis
Penebalan kuku difus dengan hilangnya transparansi kuku yang
normal terutama di bagian distal sehingga sulit dipotong.
Didapat: kuku kaki pertama.
Kongenital: kelaian autosomal dominan sangat langka karena
Pakionikia
mutasi pada salah satu dari lima gen keratin termasuk K6a, K6b,
kongenital
K6c, K16, atau K17 yang melibatkan semua kuku.

Onikogrifosis: kuku menyerupai cakar. Matriks kuku

menghasilkan lempeng yang bertambah tebal dan tidak panjang.
Lempeng kuku lebih tebal, berwarna kuning coklat dan
terdistorsi, menyerupai cangkang tiram.
Onikogrifosis

Perubahan warna kuku

Leukonikia (kuku putih)
Varian terbanyak dari perubahan warna kuku. Terdapat tiga tipe:
1. Leukonikia sejati: lempeng kuku berpigmen, dan warna
putih bergerak ke distal seiring pertumbuhan kuku. Hasil
defek keratinisasi dari keratinosit dari matriks kuku distal, Leukonikia sejati
dengan persistensi sel parakeratosis di dalam lempeng kuku.
Sel tidak transparan dan memantulkan cahaya,
menyebabkan perubahan warna putih.
Dua tipe: total dan sebagia. Leukonikia dibagi jadi:
• Punctata: beberapa titik putih yang menghilang
sebelum mencapai tepi distal
• Striata: garis putih sejajar dengan lipatan kuku, akibat
trauma pada matriks di bawah lipatan kuku proksimal
selama manikur.
2. Apparent Leukonikia: warna keputihan kuku bersama Leukonikia striata
dengan warna transparan normal kuku dikarenakan kelainan
jaringan subungual.
Jenis:
• Terry’s nails: putih dengan 1–2 mm distal pink kecoklatan.
Cth: sirosis
• Half-and-half nails: putih dengan 20–60 % pink-merah
kecoklatan. Cth: pasien hemodialisis
• Muehrck’s nails: beberapa pita putih sejajar lunula. Cth: Terry’s nail
pasien kemoterapi
3. Pseudoleukonikia: perubahan warna kuku berasal dari luar,
dan ini disebabkan oleh permukaan lempeng kuku yang
rapuh dengan degranulasi keratin yang menginduksi
pigmentasi putih. Contoh: onikomikosis

Pseudoleukonikia
onikomikosis

18
Splinter Hemoragik
Satu atau lebih striae merah-coklat di bagian distal kuku
dikarenakan perdarahan kapiler darah dasar kuku (bisa karena
trauma, psoriasis)
Splinter hemoragik

Melanokia longtudinal
Pita longitudinal pigmentasi hitam-cokelat pada kuku karena
adanya melanin di dalam lempeng kuku yang dimulai dari margin
proksimal meluas ke margin distal kuku, mengikuti pertumbuhan
kuku. Pigmentasi yang tidak longitudinal: hematoma, infeksi
Pseudomonas.
>1 digit: aktivasi melanositik. Contoh: druginduced
melanonychia,
1 digit: Proliferasi melanositik benign atau malignan. Anak- melanonikia
anak: nail matrix nevi. Dewasa: susp. melanoma kuku. Tanda:
Hutchinson’s sign (ekstensi pigmen ke jaringan subungual,
dilihat menggunakan dermoskopi), distrofi kuku, adanya warna
abu-kehitaman, melibatkan 2/3 lempeng kuku,

Eritronikia longitudinal
Pita merah memanjang dari lunula ke batas distal. Pita merah
disebabkan oleh adanya massa subungual pada tingkat lunula.
• Pita tipis tunggal disertai fisura longitudinal:
onikopapiloma
Eritronikia
• Pita yang lebih besar: tumor glomus, penyakit Bowen. longitudinal
B Pada Onikopapiloma
• Beberapa pita erythronychia dari beberapa kuku yang
berhubungan dengan pita putih dan fisura distal:
penyakit Darier.

Eritronikia
longitudinal pada
penyakit Darier

Kuku hijau
Perubahan warna hijau pada lempeng kuku yang berhubungan
dengan onikolisis atau paronikia kronis dapat disebabkan oleh
infeksi Pseudomonas aeruginosa, di mana bakteri Gram-negatif
ini menjajah ruang subungual atau lempeng kuku dorsal,
Kolonisasi
menghasilkan pigmen kuning-hijau pyocyanin.
Pseudomonas
aeruginosa

19
Kuku kuning
Yellow nail syndrome
Sindrom kuku kuning (YNS) adalah kelainan langka, ditandai
dengan tiga serangkai: kuku kuning, masalah pernapasan, dan
limfedema. Gejala pulmonal dan limfedema 3-5 tahun Yellow nail syndrome
mendahului timbulnya tanda kuku. Umunya dewasa, 20 kuku
terlibat, dan menunjukkan perubahan warna kekuningan,
bersamaan terhentinya/ berkurangnya pertumbuhan kuku,
penebalan lempeng kuku, kurangnya kutikula, peningkatan
kelengkungan transversal, dan onikolisis.

Onikomikosis
Umunya pada orang tua, kuku kaki pertama, dan sebagian
besar karena dermatofita: Trichophyton rubrum,Trichophyton
Onikomikosis
interdigitale
lempeng kuku tampak kuning-putih, disertai onikolisis dan
hiperkeratosis subungual

Perubahan adesi kuku

Onikolisis
Pelepasan lempeng kuku dari dasar kuku.
Tanda: liken planus, psoriasis, jamur, exudat

onikolisis
Subungual Hiperkeratosis
Akumulasi skuama di bawah lempeng kuku, yang terlepas dan
terangkat.
Penyebab: proliferasi berlebihan dari dasar kuku/keratinosit
hiponikium pada gangguan inflamasi (psoriasis, dermatitis Subungual
kontak, onikomikosis subungual distal) Hiperkeratosis

Perubahan pada jariangan periungual

Perubahan pola kapiler lipatan kuku

Penyebab: tipikal penyakit jaringan ikat. Paling baik terlihat pada
jari keempat atau ketiga. Kelainan kapiler meliputi:
1. Disorganisasi arsitektur kapiler (sklerosis sistemik,
dermatomiositis, lupus eritematosus sistemik);
2. Dilatasi kapiler (sindrom Raynaud, sklerosis sistemik, Kapiler berliku
dermatomiositis), perdarahan mikro (sklerosis sistemik,
dermatomiositis), area avaskular (sklerosis sistemik,
dermatomiositis); dan
3. ramifi kapiler/ bushy capillaries di daerah hipovaskular
(sklerosis sistemik, dermatomiositis) bushy capillaries

20
 kapiler elongasi

pleksus subpapiler
menonjol

Perdarahan kapiler
Paronikia
Peradangan pada lipatan kuku, dengan eritema, pembengkakan,
nyeri, dan gangguan aktivitas. Paronikia paling sering melibatkan
secara selektif lipatan kuku proksimal, dengan inflamasi akut atau Paronikia kronis
kronis, selalu ditandai dengan kurangnya kutikula.
1. Paronikia kronis: beberapa kuku wanita dewasa yang sering
terkena air dan iritasi atau manikur agresif.
2. Paronikia akut: Satu jari: mikrotrauma dan infeksi bakteri,
terutama anak-anak. Bila >1 jari: obat-obatan (retinoid,
antiretroviral/ indinavir, dan penghambat EGFR: Paronikia akut
peradangan dalam kasus ini parah dan sering dikaitkan
dengan granuloma piogenik).
Paronikia dan granuloma piogenik adalah gejala khas kuku jari
kaki yang tumbuh ke dalam dan akibat trauma berulang

II.4.4 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan gram dan KOH 40%
Pemeriksaan gram digunakan untuk penyakit kuku suspek etiologi bakteri.
Spesimen diambil dari pulasan atau spirasi.
Pengambilan spesimen suspek infeksi jamur:
• Bersihkan kuku dengan alkohol
• Pengambilan tergatung daerah infeksi yang dicurigai
Distal lateral subungual onikomikosis (DLSO)
➔ Infeksi dermatofita yang menembus lempeng kuku→ area
proksimal subungual hiperkeratosis menggunakan scalpel. Bila
insufisien, scrapping dasar kuku.
Proksimal subungual onikomikosis

21
 ➔ Infeksi jamur ada di bawah kutikula sehingga dapat disingkirkan
dulu lempeng kuku kemudian ambil spesimen di proksimal dasar
kuku yang paling dekat dnegan lunula
Onikomikosis superfisial
➔ Scrapping bagian superfisial kuku yang terinfeksi
Onikomikosis kandida
→scrapping lateral dan proksimal tepi kuku atau permukaan bawah
kuku
• Spesimen ditetesi KOH 40%, dipanaskan atau direndam 24 jam
dalam KOH 20%, diberi minyak emersi, diliat dengan pembesaran
40x
2. Kultur
Media yang umum digunakan adalah blood agar, McConkey agar,
chocolate agar, etc.
3. Dermoskopi
4. Tzanck
Tzanck smear adalah untuk diagnosis infeksi HSV. Vesikel dihilangkan
atapnya. Cairan blister dioleskan pada kaca objek, difiksasi, dan diwarnai
dengan pewarnaan Giemsa. Gambaran: balonning dari keratinosit.
Multinucleated giant cells menunjukkan infeksi HSV.

III. KESIMPULAN
Kuku adalah apendiks kulit yang terdiri dari lempeng kuku, lipatan kuku
proksimal dan lateral, matriks kuku, dasar kuku, dan hiponikium. Selain memiliki
fungsi estetik, fungsi aparatus kuku adalah melindungi melindungi jari dan
komponen neurovaskular di bawahnya serta berperan dalam fungsi motorik halus
tangan. Adanya kelainan pada kuku dalah penanda penting adanya penyakit
kutaneus atau sistemik dan dapat memberikan informasi mengenai penyakit atau
paparan zat tertentu.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mrig PA, Meena N. Nail Anatomy and Physiology. Dalam: Singal A, Neema
S, Kumar P, penyunting. Nail Disorders: a Comprehensive Approach. Edisi
ke-1. New York: CRC Press; 2019. h.12–18.
2. Dawber R. Science of the Nail Apparatus. Dalam: Baran R, Dawber R,
Haneke E, Tosti A, Bristow I, penyunting. A Text Atlas of Nail Disorder;
Techniques in Investigation and Diagnosis. Edisi ke-3. London: Martin
Dunitz; 2003. h.1–8 .
3. Vandergriff TW. Anatomy and Physiology. Dalam: Bolognia JL, Schaffer J
V., Cerroni L, penyunting. Dermatology. Edisi ke-4. Elsevier Inc; 2018. h.
64.
4. Griffiths CE, Bleiker TO, Creamer D, Ingram JR, Simpson RC. Rook’s
Dermatology Handbook. Edisi ke-1. Wiley & Sons Ltd; 2022.
5. Haneke E. Development, Structure, and Function of the Nail. Dalam: Haneke
E, penyunting. Histopathology of the Nail Onychopathology. Edisi ke-1.
Boca Raton: CRC Press; 2017. h.1–14.
6. Piraccini BM. Nail Anatomy and Physiology for the Clinician. Dalam:
Piraccini BM, penyunting. Nail Disorders. Edisi ke-1. Bologna: Springer;
2014. h.1–6.
7. Hamm H, Stolze I. Diseases of Nails. Dalam: Plewig G, French L, Ruzicka
T, Kaufmann R, Hert M, penyunting. Braun-Falco's Dermatology. Edisi ke-
4. Berlin: Springer; 2012. h.1373-1374
8. González-Serva A. Disorders of the Nail Apparatus. Dalam: Barnhill RL,
Crowson AN, Magro CM, Piepkorn MW, Kutzner H, Desman GT,
penyunting. Barnhill’s Dermatopathology. New York: McGraw Hill
Education; 2020. h.1269-1272
9. Adnan M, Rahul C. Basic Science. Dalam: Alikhan A, Hocker TLH,
penyunting. Review of Dermatology. Edisi ke-1.New York: Elsevier Inc;
2017.h.11-12
10. Whitney AH, Carlo FT, Giuseppe A, Iris Z. Basic Principles of Dermatology.
Dalam: Callen JP, Cerroni L, Heymann WR, Hruza G, J AJM, Patterson JW,

23
 dkk., penyunting. Dermatology. Edisi ke-3. New York: Elsevier Inc; 2012.
h. 60.
11. Rich P, Scher RK. An Atlas of Disease of the Nail. New York: Parthenon
Publishing; 2005.
12. Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology: Text & Atlas. Edisi ke-15. New
York: McGraw Hill. 2019.
13. Berker D, Ruben BS, Baran R. The Normal Nail and Nail Signs. Dalam:
Baran R, Berker D de, Holzberg M, Piraccini BM, Richert B, Luc Thomas,
penyunting. Baran & Dawber’s Diseases of the Nails and their Management.
Edisi ke-5. Ney York: Wiley & sons Ltd; 2019. h.1–8.
14. Kobielak K. Nail. Dalam: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Alexander,
Margolis DJ, McMichael AJ, dkk., penyunting. Fitzpatrick’s Dermatology.
Edisi ke-9. New York: McGraw Hill Education; 2019. h.106–115.

24