Hamilton Rating Scale for Depression

Untuk masing-masing butir ini pilih “ isyarat “ yang karateristiknya terbaik untuk pasien.

1. Mood depresi (Kesedihan, putus asa, tak berdaya, tak berharga)

0. Tidak ada
1. Keadaan perasaan ini menunjukkan hanya saat ditanya
2. Keadaan perasaan ini dila+porkan spontan secara verbal
3. Keadaan perasaan disampaikan secara nonverbal—misalnya, melalui ekspresi muka,
postur, suara, dan cenderung untuk berlinang air mata.
4. Pasien melaporkan perasaan ini secara sebenarnya secara spontan dengan komunikasi
verbal dan nonverbal.
2. Rasa bersalah
0. Tidak ada
1. Mencela-diri, perasaan bahwa telah membiarkan seseorang jatuh
2. Ide bersalah atau merenung kesalahan sebelumnya atau perbuatan dosa
3. Munculnya penyakit adalah suatu hukuman. Waham bersalah
4. Mendengar tuduhan, atau suara mencela an atau mengalami halusinasi visual yang
mengancam
3. Bunuh diri
0. Tidak ada
1. Merasa hidup tidak berharga
2. Berharap mati atau pikiran kemungkinan dirinya meninggal
3. Ide bunuh diri atau sikap bunuh diri
4. Percobaan bunuh diri (setiap percobaab bunuh diri nilainya=4)

4. Insomnia dini
0. Tidak kesulitan jatuh tidur
1. Mengeluh kadang-kadang susah jatuh tertidur—misalnya,lebih dari ¼ jam
2. Mengeluh kesulitan jatuh tertidur tiap malam
5. Insomnia pertengahan
0. Tidak kesulitan
1. Pasien mengeluh resah dan merasa terganggu sepanjang malam
2. Terjaga tengah malam—setiap ke luar tempat tidur nilai 2 (kecuali untuk tujuan
mengosongkan)
6. Insomnia lambat
0. Tidak kesulitan
1. Terjaga pada dini hari di pagi hari tetap kembali tidur
2. Tak mampu jatuh tertidur lagi bila ke luar dari tempat tidur.
7. Pekerjaan dan aktivitas
0. Tidak kesulitan
 1. Pikiran dan perasaan tidak mampu, kelelahan atau lemah untuk beraktivitas, bekerja,
hobi.
2. Kehilangan minat dalam aktivitas, hobi, atau pekerjaan – baik yang langsung dilaporkan
pasien maupun secara tidak langsung lewat kelesuan, keraguan dan kebimbangan,
(perasaan bahwa ia harus mendorong dirinya untuk bekerja atau aktivitas).
3. Penurunan waktu yang dihabiskan dalam aktivitas atau penurunan dalam prosedur.
Dalam rumah sakit nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu setidaknya 3 jam per
gari dalam aktivitas (pekerjaan rumah sakit atau hobi eksklusif tugas rumah sakit).
4. Berhenti bekerja karena munculnya penyakit. Dalam rumah sakit nilai 4 bila pasien
melawan tanpa aktivitas kecuali tugas rumah sakit, atau bila pasien gagal untuk
menyelesaikan tugas rumah sakit tanpa bantuan.
8. Retardasi (Perlambatan pikiran dan bicara; hendaya kemampuan untuk konsentrasi;
penurunan aktivitas motorik).

0. Pembicaraan dan pikiran normal

1. Sedikit retardasi saat wawancara
2. Jelas retardasi saat wawancara
3. Kesulitan wawancara
4. Stupor komplit
9. Agitasi
0. Tak ada
1. “ Bermain-main dengan” tangan, rambut, dsb
2. Meremas tangan, menggigit kuku, menarik rambut, menggigit bibir
10. Ansietas fisik
0. Tidak kesulitan
1. Ketegangan dan iritabilitas subjektif
2. Khawatir terhadap masalah-masalah kecil
3. Sikap menahan yang jelas tampak pada wajah atau pembicaraan
4. Ekspresi ketakutan tanpa pertanyaan
11. Ansietas somatik
0. Tidak ada Gejala fisiologis menyertai kecemasan meliputi:
1. Ringan GIT—mulut kering, berangin, salah cerna, diare,
2. Sedang kram, bersendawa.
3. Berat CV—palpitasi, sakit kepala
4. Menjadikan tidak mampu Respiratori—hiperventilasi, nafas panjang.
Sering BAK. Berkeringat.

12. Gejala somatic GIT

0. Tidak ada
1. Kehilangan nafsu makan tanpa dorongn yang besar. Perasaan berat di perut
2. Kesulitan makan tanpa mendorong keinginan. Meminta dan mencari laxative atau
pengobatan pencernaan atau pengobatan untuk gekala GIT
13. Gejala umum somatik
 0. Tidak ada
1. Rasa berat pada anggota gerak, belakang atau kepala. Nyeri belakang, nyeri kepala,
nyeri otot. Kehilangan energi dan kelelahan
2. Setiap gejala yang sangat jelas dinilai 2
14. Gejala genital
0. Tidak ada Gejalanya; kehilangan libido, gangguan menstruasi
1. Ringan
2. Berat
15. Hipokondriasis
0. Tidak ada
1. Asyik dengan diri sendiri (jasmani)
2. Preokupasi terhadap kesehatan
3. Sering mengeluh, meminta pertolongan, dsb
4. waham hipokondriakal
16. Kehilangan berat badan
A: Saat dinilai riwayatnya

0. Tak ada kehilangan berat badan

1. Kemungkinan kehilangan berat badan berhubungan dengan hadirnya penyakit
2. Pasti (menurut pasien) kehilangan berat badan
B: Pada penilaian oleh psikiater rumah sakit tiap minggu, saat perubahan berat badan
sebenarnya diukur.

0. Kurang dari 1 lb kehilangan BB dalam seminggu

1. Lebih besar dari 1 lb kehilangan BB dalam seminggu
2. Lebih dari 2 lb kehilangan BB dalam seminggu
17. Tilikan
0. Mengakui depresi dan sakit
1. Mengakui penyakit tetapi penyebabnya makannan buruk, terlalu banyak kerja, virus,
butuh istirahat, dsb
2. Menyangkal sama sekali sakitnya

WHOQOL - B REF
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal- hal
lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan
pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang
jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul
pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami
akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

Sangat
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja Baik
baik

1. Bagaimana menurut anda kualitas

1 2 3 4 5
hidup anda?

Sangat
Sangat tdk Tdk Memuas-
Biasa-biasa saja memuas-
memuaskan memuaskan kan
kan

2. Seberapa puas anda terhadap kesehatan

anda?
1 2 3 4 5

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir.
Tdk sama Dlm jumlah Sangat Dlm jumlah
Sedikit
sekali sedang sering berlebihan

3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda

mencegah anda dalam beraktivitas sesuai 5 4 3 2 1
kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda membutuhkan terapi
medis untuk dpt berfungsi dlm kehidupan 5 4 3 2 1
sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati hidup anda? 1 2 3 4 5
6. Seberapa jauh anda merasa hidup anda
berarti?
1 2 3 4 5

7. Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi? 1 2 3 4 5

8. Secara umum, seberapa aman anda rasakan
1 2 3 4 5
dlm kehidupan anda sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan dimana anda
1 2 3 4 5
tinggal (berkaitan dgn sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu
terakhir?
Tdk sama Sepenuhnya
Sedikit Sedang Seringkali
sekali dialami
10. Apakah anda memiliki vitalitas yg
2 1 2 3 4 5
cukup untuk beraktivitas sehari ?
11. Apakah anda dapat menerima
1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?

12. Apakah anda memiliki cukup uang

1 2 3 4 5
utk memenuhi kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda dari 1 2 3 4 5
hari ke hari?
14. Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang- 1 2 3 4 5
senang /rekreasi?

Biasa-biasa
Sangat buruk Buruk Baik Sangat baik
saja
15. Seberapa baik kemampuan anda
1 2 3 4 5
dalam bergaul?

Sangat tdk Tdk Biasa-biasa Sangat

Memuaskan
memuaskan memuaskan saja Memuaskan
16. Seberapa puaskah anda dg tidur
1 2 3 4 5
anda?
17. Seberapa puaskah anda dg
kemampuan anda untuk
1 2 3 4 5
menampilkan aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda terhadap
1 2 3 4 5
diri anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yg anda peroleh dr 1 2 3 4 5
teman anda?
23. Seberapa puaskah anda dengan
kondisi tempat anda tinggal saat 1 2 3 4 5
ini?
24. Seberapa puaskah anda dgn akses
1 2 3 4 5
anda pd layanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu terakhir.

Tdk pernah Jarang Cukup sering Sangat sering Selalu

26. Seberapa sering anda memiliki

perasaan negatif seperti ‘feeling
5 4 3 2 1
blue’ (kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?