ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIARE

“Konsep Medis & Konsep Keperawatan”

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah 2

Dosen Pembimbing :
Ns. Nurdiana Djamaluddin, M.Kep

Oleh

KELOMPOK 6

Kelas A / C

Moh. Adelfiyanto Hamim 841419096/ A

Nurmarila Luadu 841419019/ A
Ismiyati R. Ismail 841419037/ A
Indriyani Dai 841419030/ A
Santri Baid 841419031/ A
Gisela I. Harun 841419028/ A
Miftahul Jannah Daud 841419034/ A
Halim B. Nasir 841419055/ C
Nurulfita Hasan 841419078/ C
Putri Nabila Basalama 841419113/ C

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
T/A 2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Diare”. Penulisan “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diare” ini
dilakukan dalam rangka memenuhi tugas pada mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah 2. “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diare” ini terwujud atas
bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis
sebutkan satu persatu. Penulis pada kesempatan ini menyampaikan ucapan terima
kasih kepada:
1. Ns. Nurdiana Djamaluddin, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah
meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam
penyusunan Asuhan Keperawatan pada Pasien Nefrolithiasis
2. Teman-teman kelompok 6 yang telah membantu menyelesaikan
penyusunan “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diare”
Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tugas ini membawa manfaat
bagi pengembangan ilmu.

Gorontalo, April, 2021

Kelompok 6

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii

BAB I KONSEP MEDIS .................................................................................... 1

A. Definisi ...................................................................................................... 1
B. Etiologi ...................................................................................................... 1
C. Manifestasi klinis ...................................................................................... 2
D. Patofisiologi .............................................................................................. 3
E. Klasifikasi ................................................................................................. 3
F. Prognosis ................................................................................................... 5
G. Pemeriksaan penunjang ............................................................................. 5
H. Penatalaksanaan ........................................................................................ 6
I. Komplikasi ................................................................................................ 8
J. Pencegahan ................................................................................................ 9

BAB II KONSEP KEPERAWATAN ................................................................ 11

A. Pengkajian ................................................................................................. 11
B. Pathway .................................................................................................... 17
C. Diagnosa.................................................................................................... 19
D. Intervensi ................................................................................................... 31
E. Implementasi ............................................................................................ 56
F. Evaluasi .................................................................................................... 56

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 67

ii
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Diare merupakan penyakit yang ditandai dengan berubahnya bentuk tinja
dengan intensitas buang air besar secara berlebihan lebih dari 3 kali dalam kurun
waktu satu hari (Prawati & Haqi, 2019). Diare adalah kondisi dimana seseorang
buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja
dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari.
Berdasarkan beberapa pengertian dapat disimpulkan diare adalah suatu
keadaan dimana terjadi pola perubahan BAB lebih dari biasanya (> 3 kali/hari)
disertai perubahan konsistensi tinja lebih encer atau berair dengan atau tanpa
darah dan tanpa lendir (Wahyuni, 2020).

B. Etiologi
Menurut Maidarti & Anggareini (2017), diare dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, diataranya adalah :
1. Faktor Infeksi
a. Infeksi Enteral
Infeksi enteral yaitu adanya infeksi yang terjadi di saluran pencernaan
dimana merupakan penyebab diare. Infeksi enteral meliputi infeksi
bakteri, virus, parasite, protozoa, serta jamur dan bakteri. Beberapa contoh
diantaranya adalah:
- Infeksi bakteri Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter. Yersinia. Aeromonas, dan sebagainya.
- Infeksi virus Enterovirus (virus ECHO, Coxsackie, Palomyelitis)
Adenovirus, Rotavine, Astovintis, dan lain-lain.

1
 b. Faktor Parenteral
Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat
pencernaan seperti pada otitis media, tonsilitis, bronchopneumonia serta
encephalitis dan biasanya banyak terjadi pada anak di bawah usia 2 tahun.
2. Faktor malabsorpsi, dimana malabsorpsi ini biasa terjadi terhadap karbohidrat
seperti disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa), monosakarida
intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa), malabsorpsi protein dan lemak.
3. Faktor makanan, dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap
dengan baik dan dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang akhirnya
menyebabkan penurunan kesempatan untuk menyerap makanan seperti :
makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan.
4. Faktor psikologis dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan peristaltik
usus yang dapat mempengaruhi proses penyerapan makanan seperti : rasa
takut dan cemas.

C. Manifestasi Klinis
Beberapa tanda dan gejala tentang diare menurut Muliadi, (2019) antara lain :
a) Sering BAB dengan konsistensi tinja cair atau encer lebih dari 3 kali sehari
b) Badan lesu atau lemah
c) Tidak nafsu makan
d) Darah dan lendir dalam kotocan
e) Gelisah
f) Suhu meningkat/ demam
g) Kram abdominal
h) Anus lecet
i) Pucat
j) Dehidrasi
k) Berat badan turun
l) Turgor kulit menurun

2
 m) Mata dan ubun-ubun cekung
n) Selaput lendir, serta mulut dan kulit menjadi kering
o) Perubahan TTV, nadi dan pernafasan cepat.

D. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare yaitu yang pertama, gangguan
osmotik dimana terdapat makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua,
akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
menyebabkan terjadinya peningkatan air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan
diikuti pula dengan peningkatan isi rongga usus sehingga diare timbul. Ketiga,
gangguan motalitas usus, menyebabkan terjadinya hiperperistaltik yang akan
mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan
sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan
mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan
diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme
hidup kedalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung,
mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin
sehingga terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare (Titik
Lestari, 2016).

E. Klasifikasi
Menurut Puspandhani (2019), diare dapat diklasifikasikan, sebagai berikut:
a. Diare Akut
Merupakan penyebab utama keadaan sakit pada balita. Diare akut
didefinisikan sebagai peningkatan atau perubahan frekuensi defekasi yang
sering disebabkan oleh agens infeksius dalam traktus Gastroenteritis Infeksiosa

3
 (GI). Keadaan ini dapat menyertai infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) atau
infeksi saluran kemih (ISK) Diare akut biasanya sembuh sendiri (lamarsyu
sakit kurang dari 14 hari) dan akan mereka tanpa terapi yang spesifik jika
dehidrasi tidak terjadi
b. Diare Kronis
Didefinisikan sebagai keadaan meningkatnya frekuensi defekasi atau
kundungan air dalam feses dengan lamanya (durasi) sakit lebih dari 14 hari,
Kerap kali diare kronis terjadi karena keadaan kronis sepertisindrom
malabsorpsi, penyakit inflamasi usus, defisiensi kekebalan, alergi makanan,
intoleransi laktosa atau diare nonspesifik yang kronis atau sebagai akibat dari
penatalaksanaan diare akut yang tidak memadai
c. Diare Intraktabel
Yaitu diare membandel pada bayi yang merupakan sindroma bayi
dalam usia minggu pertama dan lebih lama dari 2 minggu tanpaditemukannya
mikroorganisme pathogen sebagai penyebabnya dan bersifat resisten atau
membandel terhadap terapi. Penyebabnya yang paling sering adalah diare
infeksi akut yang tidak ditangani secara memadai.
d. Diare Kronis Non Spesifik
Diare ini juga dikenal dengan istilah kolon iritabel pada anak atau
diare toddler, merupakan penyebab diare kronis yang sering dijumpai pada
anak-anak yang berusia 6 hingga 54 minggu. Feses pada anak lembek dan
sering disertai dengan partikel makanan yang tidak dicerna dan lamanya diare
lebih dari 2 minggu Anak-anak yang menderita diare kronis nonspesifikini
akan tumbuh secara normal dan tidak terdapat gejala malnutrisi, tidak ada
daerah dalam fesesnya sertatidak tampak infeksi enterik.

4
F. Prognosis
Prognosis pada diare umumnya baik. Kematian yang banyak terjadi dengan
diare disebabkan karena dehidrasi. Akan tetapi, dengan penatalaksanaan yang
cepat dan tepat serta edukasi yang baik kepada orang tua, pasien diare dengan
dehidrasi dapat memperoleh prognosis yang lebih baik Dengan penggantian
cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika
diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas
ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia (Muhammad, 2016).

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diare menurut (Wahyuni, 2020) adalah :
a) Riwayat alergi pada obat-obatan atau makanan.
b) Pemeriksaan tinja, PH, Leukosit, glukosa, dan adanya darah.
c) Pemeriksaan darah : perifer lengkap, Analisa Gas Darah (AGD),
elektrolit ( terutama Na, K, Ca, P Serum pada diare yang disertai
kejang ).
d) Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin darah untuk mengetahui faal
ginjal.
e) Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
f) Biopsi dengan mengambil sampel jaringan tertentu dari dalam saluran
pencernaan
g) Endoskopi, yaitu pemeriksaan kondisi saluran pencernaan secara
visual dengan alat khusus yang dinamakan endoskop
h) Pemindaian seperti foto rontgen, CT Scan, atau MRI

5
H. Penatalaksanaan
Menurut Megawati & Della (2018), penatalaksanaan diare yaitu:
a) Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah.
Oralit merupakan campuran Garam elektrolit, seperti natrium
klorida (NaCl), kalium klorida (KCl), dan trisodium sitrat hidrat, serta
glukosa anhidrat. Oralit diberikan untuk mengganti cairan dan
elektrolit dalam tubuh yang terbuang saat diare. Walaupun air sangat
penting untuk mencegah dehidrasi, air minum tidak mengandung
garam elektrolit yang diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan elektrolit dalam tubuh sehingga lebih diutamakan oralit.
Campuran glukosa dan garam yang terkandung dalam oralit dapat
diserap dengan baik oleh usus penderita diare.
Sejak tahun 2004, WHO/UNICEF merekomendasikan Oralit
dengan osmolaritas rendah. Berdasarkan penelitian dengan Oralit
osmolaritas rendah diberikan kepada penderita diare akan:
a. Mengurangi volume tinja hingga 25%
b. Mengurangi mual muntah hingga 30%
c. Mengurangi secara bermakna pemberian cairan melalui intravena
sampai 33%.
Aturan pemberian oralit menurut banyaknya cairan yang
hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :
1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5% Umur
< 1 tahun : ¼ - ½ gelas setiap kali anak mencret, Umur 1 – 4 tahun
: ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret Umur diatas 5 Tahun : 1 –
1½ gelas setiap kali anak mencret
2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5%-5% Dosis
oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kgBB dan
selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa
dehidrasi.

6
 3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10% Penderita
diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas.
Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan
sendok dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit.
b) Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk
kesehatan dan pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan
menurun dalam jumlah besar ketika anak mengalami diare. Untuk
menggantikan zinc yang hilang selama diare, anak dapat diberikan
zinc yang akan membantu penyembuhan diare serta menjaga agar anak
tetap sehat. Obat Zinc merupakan tablet dispersible yang larut dalam
waktu sekitar 30 detik. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
dengan dosis sebagai berikut:
1) Balita umur < 6 bulan: 1/2 tablet (10 mg)/ hari
2) Balita umur ≥ 6 bulan: 1 tablet (20 mg)/ hari
c) Pemberian Makan
Memberikan makanan selama diare kepada balita (usia 6 bulan
ke atas) penderita diare akan membantu anak tetap kuat dan tumbuh
serta mencegah berkurangnya berat badan. Sering sekali balita yang
terkena diare jika tidak diberikan asupan makanan yang sesuai umur
dan bergizi akan menyebabkan anak kurang gizi. Bila anak kurang gizi
akan meningkatkan risiko anak terkena diare.
d) Antibiotik Selektif
Antibiotik hanya diberikan jika ada indikasi, seperti diare
berdarah atau diare karena kolera, atau diare dengan disertai penyakit
lain. Efek samping dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional
adalah timbulnya gangguan fungsi ginjal, hati dan diare yang
disebabkan oleh antibiotik.

7
 e) Nasihat kepada orang tua/pengasuh
Berikan nasihat dan cek pemahaman ibu/pengasuh tentang cara
pemberian Oralit, Zinc, ASI/makanan dan tanda-tanda untuk segera
membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:
1. Buang air besar cair lebih sering
2. Muntah berulang-ulang
3. Mengalami rasa haus yang nyata
4. Makan atau minum sedikit
5. Demam
6. Tinjanya berdarah

7. Tidak membaik dalam 3 hari

I. Komplikasi
Menurut Nailirohmah (2017) beberapa komplikasi yang diakibatkan diare
anatar lain:
1) Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik,isotonik atau hipertonik).
2) Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
3) Mal nutrisi energi ,protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.
4) Renjatan atau syok hipovolemik.
5) Gangguan elektrolit.
a) Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L
memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah
menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar
natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh krena dapat
menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik
menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman.

8
 b) Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum dengan air putih atau
cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi
hiponatremi (Na < 130 mol/L).
c) Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan
pemberian kalsium glikonas 10% 0,5 -1 ml/kgBB i.v. pelan - pelan dalam
5-10 menit dengan monitor detak jantung.
d) Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3.5 mEq/L, koreksi dilakukan
menurut kadar K jika kalium 2,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr
dibagi 3 dosis. Bila <2,5 Diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)
diberikan selama 4 jam. Dosisnya: (3,5- kadar K terukur x BB x 0,4 + 2
mEq/kgBB/24jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya
adalah (3,5- kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB).

J. Pencegahan
Menurut Camileri, M. dkk (2017), pencegahan penyakit diare yang benar dan
efektif yang dapat dilakukan adalah dengan perilaku sehat dan penyehatan
lingkungan.
a) Pemberian makanan yang higienis
Faktor makanan juga sering menjadi faktor penyebab
seseorang mengalami diare. Makanan yang kita konsumsi harus
diperhatikan kebersihannya karena jika makanan yang kita konsumsi
tidak bersih maka kuman atau bakteri yang terdapat pada makanan
dapat ikut masuk kedalam tubuh kita, sehingga makanan harus selalu
dalam keadaan tertutup agar tidak dihinggapi lalat. Makanan basi dan
makanan pedas, makanan basi tidak layak makan karena ada bakteri
yang masuk kedalam makanan tersebut. Makanan yang pedas dan

9
 diare sepertinya tidak bisa dipisahkan, bila kita merasa sanggup
memakan makanan pedas, tidak berarti demikian dengan pencernaan
kita. Makanan yang pedas secara langsung dapat mengganggu
pencernaan, menyebabkan terjadinya diare bagi banyak orang dengan
kondisi pencernaan yang sensitif. Adanya komposisi kimia dalam
makanan yang pedas serta bagaimana interaksinya dalam tubuh dapat
menyebabkan diare bagi pencernaan.
b) Menyediakan air minum yang bersih
Umumnya, orang menganggap bahwa penyakit diare hanya
disebabkan oleh makanan yang tidak bersih. Tetapi kalau dilihat dari
faktor-faktor penyebab diare, penyebab diare lebih dominan
disebabkan oleh bakteri. Bakteri itu sendiri dapat masuk ke tubuh kita
melalui banyak hal, salah satunya melalui air minum yang
terkontaminasi.
c) Menjaga kebersihan perorangan
hubungan antara kebersihan diri dengan kejadian diare. Dasar
kebersihan adalah pengetahuan, banyak masalah kesehatan timbul
akibat kelalaian kita tetapi standar higyene dapat mengontrol kondisi
ini. Menjaga kebersihan diri merupakan salah satu cara agar tubuh
terhindar dari kuman dan bakteri sehingga tidak mudah terjangkit
penyakit, termasuk diare. Misalnya, mencuci tangan, menjaga
kebersihan kuku seperti memotong kuku agar kuku tidak panjang dan
kuku tidak kotor.
d) Membiasakan mencuci tangan
Langkah yang paling mudah dilakukan untuk menghindari
diare adalah rajin mencuci tangan pakai sabun, karena tangan adalah
anggota tubuh yang paling banyak kita gunakan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari. Sehingga sangat rentan untuk bakteri dan kuman
menempel pada tangan kita, saat kita memegang apapun.

10
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar dari proses keperawatan.
Keberhasilan asuhan keperawatan tergantung pada kecermatan dan keakuratan
dalam mengenal masalah klien sehingga memberikan arah kepada tindakan
keperawatan. Dalam pengkajian data dasar yang diperlukan meliputi :
a. Biodata
Data lengkap diri klien yang meliputi nama lengkap, umur, jenis
kelamin, kawin/belum kawin, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, alamat dan penanggung jawab
b. Keluhan utama
Keluhan utama pada diare adalah berupa nyeri perut dan bab lebih dari
3 kali sehari dengan konsistensi encer, kelemahan dan letargi.
c. Riwayat kesehetan sekarang
Kondisi yang didapatkan saat pengkajian dimana diare memiliki faktor
predisposisi makan makanan yang kurang sehat, stressor yang
diterima, selain itu penyakit muncul mendadak.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Diare lebih dapat dipengaruhi oleh faktor kebersihan lingkungan,
kebiasaan hidup sehat dan pola makan.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Diaretidak dipegaruhi oleh faktor genetik tetapi lebih kepada pola
makan dn kebersihan makanan dalam keluarga.
f. Riwayat psikososial
Diare memunculkan ansietas, depresi, letargie dan stress adanya nyeri,
gelisah, muka layu, gerak fisik lemas, penurunan pola bicara.

11
g. Riwayat spiritual
Riwayat spiritual tergatung pada masing-masing kepercayaan dan
agama yang dianut oleh individu klien.
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum ; lemah
2) Tanda-tanda vital; suhu tubuh cenderung meningkat, pernapasan
dangkal, nadi cepat, tekanan darah menurun.
3) Review of sistem
a) B1(breathing);sistem pernapasan dimana pemeriksaannya
meliputi inspeksi pada bentuk dada ditemukan bentuk
dada dapat terjadi tarikan dalam karena pernapasan
dangkal dan cepat Pada palpasi tidak ditemukan kelainan
dinding toraks, gerakan dinding tidak simetris dan
getaran yang dirasakan tidak merata. Pada perkusi
ditemukan penurunan suara paru atau perubahan dari
resonan. Pada auskultasi ditemukan perubahan suara
napas.
b) B2 (blood); pemeriksaan jantung dan pembuluh darah
antara lain meliputi; pada pemeriksaan inspeksi
perubahan apeks jantung karena disebabkan adanya
perubahan sumbu jantung karena hipertropi, pada palpasi
terdapat penurunan denyut apeks karena empisema
terdapat thril jantung dan distensi vena jugularis pada
diare kronis. Pada perkusi biasanya tetap normal pada
bunyi redup. Pada auskultasi didapatkan bunyi lemah
pada katup aorta dan katup mitral.
c) B3 (brain) ; difokuskan pada pemeriksaan kepala dan
leher untuk mengetahui adanya sianosis perifer, ekspresi
wajah yang gelisah, pusing, kesakitan dan ptekie. Pada

12
 mata terdapat pucat karena anemia dan kehilangan kontak
mata.
d) B4 (bladder) : output urine merupakan indikasi diare
yang penting. Penurunan haluaran urine merupakan
temuan penting yang harus dikaji lebih lanjut penurunan
produksi urine.
e) B5 (Bowel) : pengkajian yang harus dilakujkan meliputi
perubahan nutrisi sebelum dan sesudah masuk rumah
sakit, penurunan turgor kulit jelek, kulit kering ,
kepucatan, muntah dan penurunan berat badan. Frekuensi
Peristaltik usus meningkat, adanya nyeri tekan pada
abdomen.
f) B6 (Bone) : keluhan kelemahan fisik, pusing, lemas,
nyeri kepala dan sesak napas.
4) Head To Toe
a) bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan, kulit kepala bersih
b) Mata : simetris, tidak ada kotoran, konjungtiva merah
muda, sklera putih, mata cowong.
c) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatiis, lidah
bersih
d) Hidung : simetris tidak ada sekret, tidak ada polip.
e) Telinga : simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga
bersih, tidak ada serumen.
f) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfhe,
tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku
kuduk.

13
 g) Dada :
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan.
Palpasi : tidak ada benjolan
Auskultasi : irama nafas teratur, suara nafas vesikuler,
tidak ada suara nafas tambahan
h) Muskuloskeletal :
Palpasi : tidak adanya kelainan tulang dan sendi,
kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan kelainan
tulang
i. Aktifitas sehari-hari
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : Gangguan pola tidur, misalnya insomnia dini hari,
kelemahan, perasaan ‘hiper’ dan ansietas, peningkatan aktivitas
/ partisipasi dalam latihan-latihan energi tinggi. Tanda :
Periode hiperaktivitasi, latihan keras terus-menerus.
2) Sirkulasi
Gejala : Perasaan dingin pada ruangan hangat. Tanda : TD
rendah takikardi, bradikardia, disritmia.
3) Integritas ego
Gejala : Ketidakberdayaan / putus asa gangguan ( tak nyata )
gambaran dari melaporkan diri-sendiri sebagai gendut terus-
menerus memikirkan bentuk tubuh dan berat badan takut berat
badan meningkat, harapan diri tinggi, marah ditekan. Tanda :
Status emosi depresi menolak, marah, ansietas.

14
4) Eliminasi
Gejala : Diare / konstipasi,nyeri abdomen dan distress,
kembung, penggunaan laksatif / diuretik.
5) Makanan, cairan
Gejala : Lapar terus-menerus atau menyangkal lapar, nafsu
makan normal atau meningkat.
Tanda : Penampilan kurus, kulit kering, kuning / pucat, dengan
turgor buruk, pembengkakan kelenjar saliva, luka rongga
mulut, luka tenggorokan terus-menerus, muntah, muntah
berdarah, luka gusi luas.
6) Higiene
Tanda : Peningkatan pertumbuhan rambut pada tubuh,
kehilangan rambut ( aksila / pubis ), rambut dangkal / tak
bersinar, kuku rapuh tanda erosi email gigi, kondisi gusi buruk.
7) Neurosensori
Tanda : Efek depresi ( mungkin depresi ) perubahan mental (
apatis, bingung, gangguan memori ) karena mal nutrisi
kelaparan.
8) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
9) Keamanan
Tanda : Penurunan suhu tubuh, berulangnya masalah infeksi.
10) Interaksi sosial
Gejala : Latar belakang kelas menengah atau atas, Ayah pasif /
Ibu dominan anggota keluarga dekat, kebersamaan dijunjung
tinggi, batas pribadi tak dihargai, riwayat menjadi diam, anak
yang dapat bekerja sama, masalah control isu dalam
berhubungan, mengalami upaya mendapat kekuatan.

15
11) Seksualitas
Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga siklus menstruasi berturut-
turut, menyangkal / kehilangan minat seksual. Tanda : Atrofi
payudara, amenorea.
12) Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga lebih tinggi dari normal untuk
insiden depresi keyakinan / praktik kesehatan misalnya yakin
makanan mempunyai terlalu banyak kalori, penggunaan
makanan sehat.

16
B. Pathway

Faktor infeksi Faktor makanan Faktor malabsorbsi Faktor psikologi

(Virus, bakteri, dan (Basi,Beracun, dan (Karbohidrat, Protein, (cemas,stress, takut,)
parasit) Alergi) Lemak)

Masuk kesaluran
pencernaan Makanan tidak Merangsang saraf
terserap oleh vili usus simpatis

Toksin tidak dapat ↑ tekanan osmotic

Merangsang kelenjar
diabsorbsi dalam lumen usus
adrenal

Pergesaran air dan

Akumulasi toksin elektrolit kedalam ↑ kortisol
disaluran pencernaan lumen usus
↑ metabolisme
↑ volume cairan dalam karbohidrat
lumen
Mengiritasi sel mukosa Mengiritasi sel mukosa Makanan dari
lambung usus lambung terlalu
Hiperperistaltik usus
cepat masuk ke usus
Masuk ke duodenum
Gangguan motilitas
usus Peningkatan jumlah
cairan yang harus
Menempel di sel epitel diabsorbsi
vili usus Hiperperistaltik

Kerusakan vili usus Sekresi cairan

Penurunan kesempatan usus berlebihan
untuk absorbsi makanan
Gangguan fungsi usus

17
 Akumulasi cairan dan
Inflamasi elektrolit dalam lumen
usus DIARE

Peningkatan Peningkatan cairan

prostaglandin yang harus diabsorbsi

Kesempatan Sering Defekasi

Sekresi cairan berlebih Usus Menyerap
Makanan
Merangsang Menurun
reseptor nyeri Merangsang
hipotalamus
meningkatkan set Nutrisi Tidak
Distensi Pengeluaran
Persepsi Nyeri point Cairan elektrolit Terserap Dengan abdomen asam laktat
banyak terbuang Baik berlebih

Sakit Perut Demam Mual dan

Metabolisme Muntah Iritasi kulit
Dehidrasi menurun daerah anal

Nyeri Akut Hipertermia Nafsu makan

Lemah dan menurun

Gejala: BB ↓, Turgor kulit ↓, letih Gangguan

mata cekung, mukosa mulut Integritas
Intake
kering, haus ↑ Menurun Kulit /
Intoleransi Jaringan
Aktivitas
Terus menerus
Resiko Hipovolemia
Syok
Defisit
(Berkepanjangan) Nutrisi

18
C. Diagnosa Keperawatan

No TANGGAL/ TANGGAL TT
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI D
DITEMUKAN
1. Diare (D.0020)
Kategori : Fiologis
Subkategori : Nutrisi dan cairan
Definisi
Pengeluaran feses yang sering,lunak yang
sering,lunak san sering tidak berbentuk.
Penyebab
Fisiologis
1. Inflamsi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorbsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stres tinggi
Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan
(mis.agen tiroid,analgesik,pelunak feses,ferosul
fat,anasida,Cimetidine dan anti biotik
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air

Gejela dan tanda mayor

19
 Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Urgency
2. Nyeri/kam abdomen
Objektif
1. Frekuensi peristaltik meningkat
2. Bising usus hiperaktif
Kondisi klinis terkait
1. Kanker kolon
2. Diverticulitis
3. Iritasi usus
4. Cronhn’s disease
5. Ulkus peptikum

2. Hipovolomia ( D.0023)

Kategiori : Fisiologis

Subkategori : Nutrisi dan cairan

Definisi

Penurunan volume cairan intravascular,

interstisial, dan atau intraselular.

Gejala dan tanda mayor:

Subjektif:
-
Objektif

20
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan dara menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat

Gejala dan tanda minor:

Subjektif :
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus

Objektif:
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit adisson
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. Aids
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Colitis ulseratif
9. hipoalbuminemia

21
3 Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolism.
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stres, keengganan
untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun

Objektif
1. Bising usus hiperaktif

22
 2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn's

4.
Nyeri Akut (D. 0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori: Nyeri dan kenyamanan
Definisi :
pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusasakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat

23
 dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis(mis,inflamasi,
iskemia,neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi(mis,terbakar,bahan
kimia iritan)
3.Agen pencedera fisik(mis.Abses, amputasi,
terbakar, terpotong,mengangkat berat,prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1.Mengeluh nyeri
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (misalnya . waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

24
 Kondisi Klinis Terkait :
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Syndrom koroner akut
5. glaukoma

5. Hipertermia (D.0130)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Definisi :
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
tubuh.
Penyebab :
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis.infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan
lingkungan
5. Pemingkatan laju metebolisme
6. Respon trauma
7. Aktifitas berlebihan
8. Penggunaan incubator
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(Tidak tersedia)

25
 Objektif
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

Kondisi klinis terkait

1.Proses infeksi
2.Hipertiroid
3.Stroke
4.Dehidrasi
5.Trauma
6.Prematuritas

6. Gangguan Integritas Kulit (D.0139)

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi

Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis)
ataujaringan (membranmukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen)

Penyebab
1. Perubahan status sirkulasi
2. perubahan status nutrisi
(kelebihanataukekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas

26
 5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada
tonjolan tulang,gesekan,) atau faktor
elektris (elektrodiatermi,energy listrik
bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindung iintegritas
jaringan

Gejala&tanda mayor
Subjektif
(tidaktersedia)
Objektif
1. Kerusakanjaringan dan/ataulapisankulit

Gejala&tanda minor
Subjektif
(tidaktersedia)
Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma

27
 Kondisi Klinis Terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)

7. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istrahat

Definisi
Kecukupan energy untuk melakukan aktivitas
sehari-hari

Penyebab
1. Ketidakseimbangan antra suplai dan
kebutuhan oksigen
2. Tirah barang
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung meningkat > 20% dari
kondisi istrahat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

28
 1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
istirahat
2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/
setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4. Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan muskoleskeletal

8. Risiko Syok (D.0039)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi/ Cairan

Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah
ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler mengancam jiwa
Faktor resiko
1. Hipoksemia
2. Hipoksia

29
 3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sistemik
(systemic inflammatory response syndrome
[SIRS])
Kondisi Klinis Terkait
1. Perdarahan
2. Trauma multiple
3. Pneumothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medulla spinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulai intravaskuler diseminata
10. Sindrom respons inflamasi sistemik
(systemic inflammatory response syndrome
[SIRS])
Keterangan
Diagnosa ini ditegakkan pada kondisi gawat
darurat yang dapat mengancam jiwa dan intervensi
diarahkan untuk penyelamatan jiwa.

30
D. Intervensi Keperawatan

N
SDKI SLKI SLKI RASIONAL
O
1 Diare (D.0020) Eliminasi fekal Manajemen Diare (I.03101) Observasi :
Kategori : Fiologis (L.04033) Definisi 1. Untuk mengetahui
Subkategori : Nutrisi dan cairan Kriteria Hasil : Mengidentifikasi dan penebab diare
Definisi Setelah di lakukan mengelola diare dan dampak 2. Untuk mengetahi
Pengeluaran feses yang sering,lunak tindakan Observasi : makanan jenis apa
yang sering, keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab yang sudah di
sering tidak berbentuk. 3x24 jam masalah diare (mis.Inflamasi makan
Penyebab eliminasi fekal dapat gastrointestinal, iritasi 3. Untuk mengetahui
Fisiologis teratasi dengan gastrointestinal) kondisi usus
1. Inflamsi gastrointestinal Indikator : 2. Identifikasi riwayat 4. Untuk mengetahui
2. Iritasi gastrointestinal 1. Kontrol pemberian makanan kondisi tinja
3. Proses infeksi pengeluaran 3. Identifikasi gejala 5. Untuk mengontrol
4. Malabsorbsi feses invaginasi dehidrasi
Psikologis meningkat 4. Monitor warna, 6. Untuk mengetahui
1. Kecemasan 2. Keluhan volume, frekuensi, dan jika terjadi iritasi
2. Tingkat stres tinggi defekasi konsistensi tinja. 7. Untuk mengontrol
Situasional lama dan 5. Monitor tanda dan berapa sering BAB
1. Terpapar kontaminan sulit menurun gejala hipovolemia 8. Uuntuk menjaga
2. Terpapar toksin 3. Mengejan 6. Monitor iritasi dan kondisi makanan

31
 3. Penyalahgunaan laksatif saat defekasi ulserasi kulit didaerah
4. Penyalahgunaan zat menurun perineal Terapeutik :
5. Program pengobatan (mis.agen 4. Konsistensi 7. Monitor jumlah 9. Untuk menghindari
tiroid,analgesik,pelunak feses pengeluaran diare terjadinya dehidrasi
feses,ferosulfat,antasida, membaik 8. Monitor keamanan 10. agar asupan cairan
Cimetidine dan anti biotik) 5. Frekuensi penyiapan makanan berjalan dengan
6. Perubahan air dan makanan BAB Terapeutik : lancar
7. Bakteri pada air membaik 9. Berikan asupan cairan 11. Agar kebutuhan
Gejela dan tanda mayor 6. Peristaltik oral cairan terpenuhi
Subjektif usus 10. Pasang jalur intravena 12. Untuk mengetahui
(Tidak tersedia) membaik 11. Berikan cairan kondisi pasien lebih
Objektif intravena lanjut
1. Defekasi lebih dari tiga kali 12. Ambil sampel darah 13. Untuk mengetahui
dalam untuk pemeriksaan jenis feses
24 jam darah lengkap dan Edukasi :
2. Feses lembek atau cair elektrolit 14. Agar nafsu makan
Gejala dan tanda minor 13. Ambil sampel feses pasien meningkat,
Subjektif untuk kultur, jika perlu terontrol dan nutrisi
1. Urgency Edukasi : pasien terpenuhi
2. Nyeri/kam abdomen 14. Anjurkan makanan 15. Agar makanan yang
Objektif porsi kecil dan sering di makan pasien
1. Frekuensi peristaltik meningkat secara bertahap terjaga

32
 2. Bising usus hiperaktif 15. Anjurkan menghindari
Kondisi klinis terkait makanan, pembentuk Kolaborasi :
1. Kanker kolon gas, pedas, dan 16. Agar usus tetap
2. Diverticulitis mengandung lactose aman
3. Iritasi usus Kolaborasi : 17. Untuk mengatasi
4. Cronhn’s disease 16. Kolaborasi pemberian otot usus kejang
5. Ulkus peptikum obat antimotilitas 18. Agar pasien sedikit
17. Kolaborasi pemberian merasa
obat antispasmodic/
spasmolitik
18. Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses
2 Hipovolomia( D.0023) Status cairan Manejemen Hipovolemia Observasi :
(L.03028) (I.003116) 1. Untuk mengetahui
Kategiori : Fisiologis
Setelah dilakukan Definisi : perubahan TTV dan
Subkategori : Nutrisi dan cairan
tindakan Mengidentifikasi dan tanda gejala dari
Definisi keperawatan selama mengelola penurunan volume hipovolemia

Penurunan volume cairan intravascular, 3x24 jam maka cairan intravaskuler 2. Unuk dapat
status cairan pasien Tindakan mengetahui pasien
interstisial, dan atau intraselular.
membaik. Dengan Observasi : tidak mengalami
Gejala dan tanda mayor: kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala dehidrasi dan lain
Subjektif: 1. Kekuatan hipovolemia (mis. sebagainya.

33
(Tidak tersedia) nadi Frekuensi nadi
Objektif meningkat meningkat, nadi teraba Terapeutik :
1. Nadi teraba lemah 2. Frekuensi lemah, tekanan darah 3. Untuk mengontrol
2. Hematokrit meningkat nadi normal menurun, tekanan nadi cairan yang
3. Tekanan menyempit, turgor kulit dibutuhkan
Gejala dan tanda minor:
darah normal menurun, membran 4. Untuk mrlancarkan
Subjektif :
mukosa kering, volume peredaran darah ke
1. Merasa lemah
urin menurun, otak.
Objektif: hematokrit Edukasi :
2. Pengisian vena menurun meningkatkan, haus, 5. Agar pasien dapat
3. Status mental berubah lemah) memenuhi dengan
2. Monitor intake dan baik nutrisi
ouput cairan 6. Agar asupan cairan
Terapeutik : yang diberikan tidak
3. Hitung kebutuhan kembali keluar
cairan Kolaborasi :
4. Berikan posisi modified 7. Agar dapat
trendelenbung memenuhi
Edukasi : kebutuhan cairan
5. Anjurkan sehingga pasien
memperbanyak asupan tidak mengalami
cairan oral dehidrasi.

34
 6. Anjurkan menghindari 8. Memastikan pasien
perubahan posisi tetap mendapatkan
mendadak pasokan darah yang
Kolaborasi : cukup sehingga
7. Kolaborasi pemberian oksigen
cairan IV isotonis (mis. terpenuhidan proses
NaCl, RL) metabolisme tidak
8. Kolaborasi pemberian terganggu
produk darah
3 Defisit Nutrisi (D.0019) Status Nutrisi Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi :
(L.03030) 1. Untuk mengetahui
Definisi : Definisi :
statusnutrisi pasien
Asupan nutrisi tidak cukup untuk Setelah melakukan Mengidentifikasi dan
2. Untuk mengethaui
memenuhi kebutuhan metabolisme. pengkajian selama 3 mengelola asupan nutrisi yang
alergi dan
× 24 jam status seimbang.
Penyebab intoleransi makanan
nutrisi membaik,
1. Kurangnya asupan Tindakan : pada pasien
dengan kriteria hasil
makanan Observasi : 3. Untuk menambha
:
2. Ketidakmampuan 1. Identifikasi status nafsu makan pasien

menelan makanan 1. Porsi nutrisi 4. Untuk mengethau

3. Ketidakmampuan makanan 2. Identifikasi alergi dan kebutuhan kalori

mencerna makanan yang intoleransi makanan dan nutrisi yang

4. Ketidakmampuan dihabiskan 3. Identifikasi makanan dibutuhkan

35
 mengabsorbsi nutrient cukup yang disukai 5. Untuk mengethaui
5. Peningkatan kebutuhan meningkat 4. Identifikasi kebutuhan apakah pasien
metabolisme 2. Kekuatan otot kalori dan jenis nutrien memelurkan
6. Faktor ekonomi (mis. pengunyah 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
financial cukup penggunaan selang nasogastrik
7. tidak mencukupi) meningkat nasogastrik 6. Untuk mengethaui
8. Faktor psikologis (mis. 3. Kekuatan otot 6. Monitor asupan asupan makanan
stress, menelan makanan yang dikonsumsi
keengganan makan) cukup 7. Monitor berat badan pasien
meningkat 8. Monitor hasil 7. Untuk mengethaui
Gejala dan Tanda Mayor
4. Serum pemeriksaan bertambah dan
Subjektif :
albumin laboratorium berkurangnya berat
(tidak tersedia)
cukup 9. Lakukan oral hygiene badan
Objektif :
meningkat sebelum makan, jika 8. Untuk mengetahui
1. Berat badan menurun minimal
5. Verbalisasi perlu hasil pemerikasaan
10% di bawah rentang ideal
keinginan Terapeutik : labratorium pasien

Gejala dan Tanda Minor untuk 10. Fasilitas menentukan

Subjektif : meningkatkan pedoman (mis. 9. Untuk menghindari

1. Cepat kenyang setelah makan nutrisis cukup Piramida mkanan) terjadinya infeksi

2. Kram/nyeri abdomen meningkat 11. Sajikan mkananan 10. Untuk mempertahan

3. Nafsu makan menurun 6. Pengetahuan secara menarik dan aupan nutrisi pada
Objektif : tentang suhu yang sesuai pasien

36
1. Bising usus hiperaktif pilihan 12. Berikan makanan tinggi 11. Untuk menambah
2. Otot pengunyah lemah makanan serat untuk mencegah nafsu makan pasien
3. Otot menelan lemah yang sehat konstipasi 12. Untuk
4. Membrane mukosa pucat cukup 13. Berikan makanan tingi memperlancar
5. Sariawan meningkat kalori dan tinggi protein sistem pencernaan
6. Serum albumin turun 7. Pengetahuan 14. Berikan suplemen pasien
7. Rambut rontok berlebihan tentang makanan, jika perlu 13. Agar klien mau
pilihan 15. Hentikan pemberian makan makanan
minuman makan melalui selang yang tinggi akan
yang sehat nasogatrik jika asupan kalori dan protein.
cukup oral dapat ditoleransi 14. Untukmendorong
meningkat Edukasi : agar klien mau
8. Pengetahuan 16. Anjurkan posisi duduk, makan.
tentang jika mampu 15. Untuk mengurangi
standar 17. Ajarkan diet yang risiko cedera pada
asupan nutrisi diprogramkan saluran pencernaan
cukup Kolaborasi : klien
meningkat 18. Kolaborasi pemberian Edukasi :
9. Penyiapan medikasi sebelum 16. Agar pasien bisa
dan makan(misPereda makan dalam posisi
penyimpanan nyeri, antiemetik), jika duduk
makanan perlu 17. Agar pasien dapat

37
 yang aman 19. .Kolaborasi dengan ahli melakukan diet
cukup gizi untuk menentukan secara mandiri
meningkat jumlah kalori dan jenis sesuai dengan apa
10. Penyiapan nutrient yang yang di
dan dibutuhkan, jika perlu programkan.
penyimpanan Kolaborasi :
minuman 18. Agar pasien bisa
yang aman makan dengan
cukup tenang.
meningkat 19. Agar pasien bisa
11. Sikap makan dengan
terhadap jumlah kalori dan
makanan/min jenis nutrient yang
uman sesuai dibutuhkan.
dengan tujuan
kesehatan
cukup
meningkat
12. Perasaan
cepat
kenyang
cukup

38
 menurun
13. Nyeri
abdomen
cukup
menurun
14. Sariawan
cukup
menurun
15. Rambut
rontok cukup
menurun
16. Diare cukup
menurun
17. Berat badan
cukup
membaik
18. Indeks massa
tubuh (IMT)
cukup
membaik
19. Frekuensi
napas cukup

39
 membaik
20. Nafsu makan
cukup
membaik
21. Bising usus
cukup
membaik
22. Tebal lipatan
kulit riset
trisep cukup
membaik
4 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi :
Kategori : Psikologis (L.08066) Definisi : 1. Mengetahui lokasi
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan Kriteria Hasil : Mengidentifikasi dan mengelol nyeri, karakteristik
Definisi Setelah di lakukan a pengalaman sensori atau nyeri, berapa lama
Pengalaman sensorik atau emosional tindakan emosional yang berkaitan nyeri dirasakan sert
yang berkaitan keperawatan selama dengan kerusakan jaringan atau a kualitas dan
dengan kerusakan jaringan aktual atau 3x24 jam masalah fungsional dengan onset intensitas nyeri
funsional, Tingkat nyeri dapat mendadak atau lambat dan yang dirasakan
dengan onset mendadak atau lambat dan teratasi dengan berintensitas ringan hingga pasien untuk
berintensitas ringan hingga berat indikator : berat dan konstan mengetahui
yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 1. Keluhan nyeri Tindakan: penanganan apa

40
Penyebab menurun dari Observasi : yang akan
1. Agen pencedera fisologis (mis. skala 1 1. Identifikasi lokasi, diberikan.
inflamasi, iskemia, neoplasma). (meningkat) karakteristik, durasi, 2. Mengetahui skala
2. Agen pencedera kimiawi (Mis. menjadi skala 4 frekuensi, kualitas, nyeri
terbakar, (cukup intensitas nyeri. 3. Mengetahui respon
bahan kimia iritan). menurun) 2. Identifikasi skala nyeri nyeri dan non
3. Agen pencedera fisik (mis. 2. Meringis 3. Identifikasi respon verbal
abses, amputasi, menurun dari nyeri dan non verbal 4. Mengetahui dan
terbakar, terpotong, mengangkat skala 1 4. Identifikasi faktor menghindari faktor
berat, prosedur operasi, trauma, (meningkat) yang memperberat dan yang memperberat
latihan fisik berlebihan). menjadi cukup memperingan nyeri dan memperingan
Gejala dan tanda mayor menurun (skala 5. Identifikasi nyeri.
Subjektif 4) pengetahuan dan 5. Memastikan tingkat
1. Mengeluh nyeri 3. Sikap protektif keyakinan tentang nyeri yang
Objektif yang tadinya nyeri dirasakan
2. Tampak meringis meningkat 6. Identifikasi pengaruh pasien dan apakah
3. Bersikap protektif (mis. (skala 1) budaya terhadap memerlukan
waspada, menjadi cukup respon nyeri penangan yang
posisi menghindari nyeri). menurun (skala 7. Identifikasi pengaruh cepat.
4. Gelisah 4) nyeri pada kualitas 6. Dapat
5. Frekuensi nadi meningkat 4. Gelisah yang hidup menyesuaikan
6. Sulit tidur tadinya 8. Monitor keberhasilan pemberian

41
Gejala dan tanda minor meningkat terapi komplementer manajemen nyeri
Subjektif (skala 1) yang sudah diberikan sesuai dengan
menjadi cukup 9. Monitor efek samping keyakinan pasien
(Tidak tersedia)
menurun (skala penggunaan analgetik sehinnga
Objektif
4) Kolaborasi : manajemen nyeri
1. Tekanan darah meningkat
5. Kesulitan tidur 10. Berikan tehnik non akan berjalan
2. Pola napas berubah
yang tadinya farmakologis untuk efektif.
3. Nafsu makan berubah
meningkat mengurangi rasa nyeri( 7. Mengetahui
4. Proses berpikir terganggu
(skala 1) mis, TENS, hipnosis, pengaruh nyeri pada
5. Menarik diri
menjadi cukup akupresure, terapi kehidupan sehari –
meurun (skala hari pasien
4) 8. Memastikan terapi
6. Menarik diri untuk mengatasi
nyeri yang diberika
efektif atau perlu
ditambahkan.
9. Mencegah agar
tidak akan timbul
masalah lain yang
akan di rasakan oleh
pasien sehingga
tindakan berfokus

42
 pada manajemen
nyeri.
Terapeutik :
10. Agar pasien tidak
akan
ketergantungan
pada obat.
11. Memastikan pasien
merasakan nyaman
sehingga nyeri yang
pasien rasakan tidak
semakin parah.
12. Memastikan
kebutuhan istrah at
dan tidur pasien
terpenuhi.
13. Agar tindakan
manajemen nyeri
yang diberikan tepat
dan sesuai saran
sehingga nyeri yang
di rasakan akan

43
 teratasi.
Edukasi :
14. Dengan mengetahui
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
maka pasien dapat
mengatasi nyerinya
sendiri.
15. Agar pasein dapat
memilih strategi
untuk meredeakan
nyeri yang ia
rasakan sendiri
sesuai keinginan
dan
kenyamanannya.
16. Agar pasein dapat
mengetahui terapi
farmakologi (obat-
obatan) yang dapat
digunakan selain
non farmakologi

44
 jika terapi non
farmakologi tidak
berhasil.
17. Untuk mengatasi
agar nyeri cepat
berkurang
18. Agar pasien bisa
melakukan tehnik
non farmakologi
agar
nyerinyaberkuramg
Kolaborasi :
19. Memastikan Terapi
analgetik yang
diberikan efektif
dengan
melakukan
kolaborasi.

5 Hipertermia (D.0130) Tingkat Manajemen Hipertermia (I. Observasi :

Kategori : lingkungan pengetahuan 15506) 1. Untuk mengetahui
Subkategori : keamanan dan proteksi (L.12111) Definisi: Mengidentifikasi dan penyebab

45
Definisi kriteria hasil: mengelola peningkatan suhu hipertermia
Suhu tubuh meningkat di atas rentang Setelah di lakukan tubuh akibat disfungsi 2. Untuk mengetahui
normal tubuh tindakan termoregulasi. suhu tubuh
Penyebab keperawatan selama Observasi : 3. Untuk mengetahui
1. Dehidrasi 3x24 jam masalah 1. Identifikasi penyebab kadar elektrolit
2. Terpapar lingkungan panas Tingkat pengetahuan hipertermia 4. Untuk mengetahui
3. Proses penyakit (mis. dapat teratasi dengan (mis:dehidrasi,terpapar, haluaran urine
Infeksi,kanker) indikator : lingkungan 5. Untuk mengetahui
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan 1. Menggigil panas,penggunaan komplikasi yang
suhu menurun incubator). menyebabkan
lingkungan 2. Suhu tubuh 2. Monitor suhu tubuh hipertermia
5. Peningkatan laju metabolisme membaik 3. Monitor kadar elektrolit Terapeutik :
6. Respon trauma 4. Monitor haluaran urine 6. Agar demam pasien
7. Penggunaan inkubator 5. Monitor komplikasi menurun
Gejala dan tanda mayor akibat hipertermia 7. Untuk memberikan
Subjektif Terapeutik : rasa nyaman pada
(tidak tersedia) 6.Sediakan lingkungan pasien
Objektif yang dingin 8. Untuk menurunkan
1. Kulit merah Longgarkan atau demam pasien
2. Kejang lepaskan pakaian. 9. Untuk menurunkan
3. Takikardi 7. Basahi dan kipasi suhu tubuh pasien
4. Takipnea permukaan tubuh. 10. Untuk membantu

46
 5. Kulit terasa hangat 8. Ganti linen setiap hari pernafasan
Kondisi klinis terkait atau lebih sering jika Edukasi :
1. Proses infeksi mengalami hiperdrosis 11. Agar pasien dapat
2. Hipertiroid (keringat berlebih) beristirahat total
3. Stroke 9. Lakukan pendinginan Kolaborasi :
4. Dehidrasi eksternal (mis:selimuti 12. Untuk memenuhi
5. Trauma atau kompres dingin cairan tubuh pasien
6. Prematuritas pada
dahi,leher,dada,dan
abdomen.
10. Berikan oksigen , jika
perlu
Edukasi :
11. Anjurkan tirah baring
kolaborasi:
12. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

47
6 Gangguan Integritas Kulit (D.0139) Integritas kulit dan Perawatan integritas kulit Observasi ;
Kategori : Lingkungan jaringan ((L.14125) (I.11353) 1. Untuk mengetahui
Subkategori : Keamanan dan Proteksi Setelah di lakukan Definisi penyebab gangguan
Definisi tindakan Mengidentifikasi dan merawat integritas kulit
Kerusakankulit (dermis dan/atau keperawatan selama kulit untuk menjaga
Terapeutik :
epidermis) atau jaringan 3x24 jam pasien kebutuhan,kelembapatan dan
2. Agar tidak terjadi
(membran mukosa, kornea, dapat membaik mencegah perkembangan
luka dekubitus pada
fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul dengan mikroorganisme.
pasien
sendi dan/atauligamen) Kriteria hasil : Tindakan
3. Agar penonjolan
Penyebab 1. Kerusakan 1. Identifikasi penyebab
tulang yang terjadi
1. Perubahan sirkulasi jaringan integritas kulit
tidak semakin parah
2. Perubahan status nutrisi cukup (mis.perubahan
4. Agar kebersihan
(kelebihan atau kekurangan) menurun sirkulasiperubahan
perienal selalu
3. Kekurangan/kelebihan voume 2. Nyeri cukup status nutrisi,penurunan
terjaga
4. Penurunan mobilitas menurun kelembapan,suhu
5. Agar kulit pasien
5. Bahan kimia iritatif 3. Perdarahan lingkungan
tidak kering dan
6. Suhu lingkungan yang ekstrem cukup ekstrem,penurunan
terus lembut
7. Faktor mekanis (mis.penekanan menurun mobilitas
6. Agar tidak terjadi
pada tonjolan 4. Kemerahan Terapeutik :
iritasi pada kulit
tulang,gesekan)atau faktor cukup 2. Ubah posisi tiap 2 jam
yang sensitive
elektris (elektrodiatermi,energi menurun jika tirah baring
7. Agar kulit pasien

48
 yang bertegangan tinggi 5. Hematoma 3. Lakukan pemijatan tidak kering karena
8. Efek samping terapi radiasi cukup pada area penonjilan pengaruh bahan
9. Kelembapan menurun tulang,jika perlu alcohol
10. Proses penuaan 6. Suhu kulit 4. Bersihkan perineal
Edukasi :
11. Neoropati penuaan cukup dengan air
8. Agar kulit pasien
12. Perubahan pigmentasi membaik hangat,terutama selama
tetap lembab dan
13. Perubahan hormonal periode diare
tidak kering
14. Kurang terpapar informasi selanjutnya gunakan
9. Agar pasien tidak
tentang upaya mempertahankan produk berbahan
mengalami
/melindungi pertahankan petrolium atau munyak
dehidrasi yang
integritas jaringan pada kulit kering
menyebakan turgor
Gejala dan tanda mayor 5. Gunakan produk
kuit menurun
Subjektif berbahan ringan/alami
10. Agar kebutuhan
(tidak tersedia) dan hipoalgerik pada
nutrisi tetap terjaga
Objektif kulit sensitif
11. Agar kebutuhan
1. kerusakan jaringan dan atau 6. Hindarari produk
nutrisi berupa
lapisan kulit berbahan dasar alkohol
vitamin dapat
Gejala dan tanda minor pada kulit kering
terpenuhi
Subjektif 7. Anjurkan menggunakan
12. Agar kulit pasien
(tidak tersedia) pelembab
tidak rusak karena
Objektif (mis.lotion,serum)
paparan suhu
1. Nyeri Edukasi :
ekstrim

49
 2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Kondisi klinis terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
7. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istrahat
Definisi
Kecukupan energy untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
Penyebab
8. Anjurkan minum yang 13. Agar kulit pasien
cukup tidak mengalami
9. Anjurkan meningkatkan iritasi akrena
asupan nutrisi pengaruh paparan
10. Anjurkan meningkatkan sinar matahari
asupan buah dan sayur 14. Agar self higyne
11. Anjurkan menghindari pasien selalu terjaga
terpapar suhu ekstrem
12. Anjurkan menggunkan
tabir surya SPF
minimal 30 saat berada
di luar rumah
13. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Toleransi aktivitas Manajemen Energi (I.05178) Observasi :
(L.05047) Definisi 1. Untuk mengetahui
Setelah di lakukan Mengidentifikasi dan gangguann fungsi
tindakan 3x24 jam mengelola penggunaan energy tubuh yang
pasien membaik untuk mengatasi atau mengakibatkan
dengan mencegah keleahan dan kelelahan
Kriteria hasil : mengoptimalkan proses 2. Untuk mengetahui

50
 6. Ketidakseimbangan antra suplai 1. Keluhan lelah pemulihan keleahan fisik dan
dan kebutuhan menurun Tindakan emosional pasien
oksigen 2. Dispea saat Observasi : 3. Untuk mengatur
7. Tirah barang aktivitas 1. Identifikasi gangguan pola dan jam tidur
8. Kelemahan menurun fungsi tubuh yang 4. Untuk mengetahui
9. Imobilitas 3. Perasaan mengakibatkan lokasi dan
10. Gaya hidup monoton lemah kelelahan ketidaknyamanan
Gejala dan Tanda Mayor menurun 2. Monitor kelelahan fisik selama melakukan
Subjektif 4. Frekuensi dan emosional aktivitas
2. Mengeluh lelah nadi 3. Monitor pola dan jam
Terapeutik
Objektif membaik tidur
5. Agar pasien bisa
2. Frekuensi jantung meningkat > 5. Warna kulit 4. Monitor lokasi dan
merasa nyaman dan
20% membaik ketidaknyamanan
tidak terganggu
dari kondisi istrahat 6. Tekanan selama melakukan
6. Agar pasien tetap
Gejala dan Tanda Minor darah aktivitas
dapat melakukan
Subjektif membaik
Terapeutik : gerakan yang
4. Dispnea saat/setelah aktivitas
5. Sediakan lingkungan normal
5. Merasa tidak nyaman setelah
nyaman dan rendah 7. Agar pasien tidak
6. Merasa lemah
stimulus (mis. tegang dan merasa
Objektif
cahaya,suara,kunjungan tenang
5. Tekanan darah berubah >20%
) 8. Agar pasien dapat
dari
6. Lakukan latihan rentang tetap tidur meskipun

51
 kondisi istirahat gerak pasif dan/atau dalam keadaan
6. Gambaran EKG menunjukkan aktif duduk
aritmia saat/ setelah aktivitas 7. Berikan aktifitas
Edukasi :
7. Gambaran EKG menunjukkan distraksi yang
9. Agar pasien bisa
iskemia menenangkan
istirahat dengan
8. Sianosis 8. Fasilitasi duduk di sisi
nyaman
Kondisi Klinis Terkait tempat tidur, jika tidak
10. Agar pasien tetap
9. Anemia dapat berpindah atau
bisa melakukan
10. Gagal jantung kongestif berjalan
aktivitas seperti
11. Penyakit jantung koroner
Edukasi : biasa
12. Penyakit katup jantung
9. Anjurkan tirah baring 11. Agar perawat dapat
13. Aritmia
10. Anjurkan melakukan melakukan tindakan
14. Penyakit paru obstruktif kronis
aktivitas secara lanjut dengan tepat
(PPOK)
bertahap 12. Agar pasien bisa
15. Gangguan metabolic
11. Anjurkan menghubungi melakukan koping
16. Gangguan muskoleskeletal
perawat jka tanda dan lelah secara mandirI
gejala kelelahan tidak
Kolaborasi :
berkurang
13. Agar asupan
12. Ajarkan strategi koping
makanan pasien
untuk mengurangi
terpenuhi
kelelahan

52
 Kolaborasi :
13. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

8 Resiko Syok (D.0039) Tingkat syok Pencegahan syok (I.14545) Observasi :

Kategori : Fisiologis (L.03032) Mengidentifikasi dan 1. Dapat mengetahui
Subkategori : Nutrisi/Cairan Setelah di lakukan menurunkan risiko terjadinya tingkat syok yang
Definisi : tindakan ketidakmampuan tubuh dialami oleh pasien
Berisiko mengalami ketidakcukupan keperawatan selama menyediakan oksigen dan melalui tanda-tanda
Aliran darah ke jaringan tubuh, yang 3x24 jam pasien nutrien untuk mencukupi vitalnya.
dapat mengakibatkan disfungsi seluler membaik dengan kebutuhan jaringan. 2. Memastikan pasien
yang mengancam jiwa. Kriteria hasil : Tindakan untuk mendapatkan
Faktor Risiko 1. Kekuatan Observasi : oksigen yang
1. Hipoksemia nadi 1. Monitor status cukup.
meningkat
2. Hipoksia kardiopulmonal 3. Agar pasien
2. Output urine
3. 3.Hipotensi meningkat (Frekuensi dan terpenuhi kebutuhan
4. Kekurangan volume cairan 3. Tingkat kekuatan nadi, cairannya.
kesadaran

53
 5. Sepsis meningkat frekuensi napas, TD, 4. Dapat memastikan
6. Sindrom Respons inflamasi 4. Akral dingin MAP). pasien kembali
menurun
sistemik (Systemic inflamatory 2. Monitor status sadar.
5. Pucat
response syndrome [SIRS]) menurun oksigenasi (Oksimetri 5. Membantu pasien
6. Tekanan nadi, AGD). untuk terhindar dari
arteri rata-
Kondisi Klinis Terkait 3. Monitor status Cairan risiko mengalami
rata membaik
1. Perdarahan 7. Tekanan (Masukan dan haluaran, alergi.
2. Trauma Multipel darah sistolik turgor kulit, CRT). Terapeutik :
membaik
3. Pneumothoraks 4. Monitor tingkat 6. Agar saturasi
8. Tekanan
4. Infark miokard darah kesadaran dan respon oksigen pasien tetap
5. Kardiomiopati diastolic pupil. berada pada
6. Cedera Medula spinalis membaik 5. Periksa riwayat alergi. keadaan normal.
9. Tekanan nadi
7. Anafilaksis membaik 7. Dapat mengatasi
8. Sepsis 10. Pengisian Terapeutik : alergi yang dialami
kapiler 6. Berikan oksigen untuk pasien dengan
membaik
mempertahankan menhindari faktor
11. Frekuensi
nadi saturasi oksigen > 94% yang menjadi
membaik 7. Lakukan Skin Test alergen.
12. Frekuensi
untuk mecegah reaksi Edukasi :
napas
membaik alergi. 8. Menambah
Edukasi : pengetahuan pasien
8. Jelaskan penyebab atau tentang penyebab

54
 faktor risiko syok. atau faktor risiko
9. Jelaskan tanda dan syok.
gejala awal syok. 9. Agar pasien dapat
10. Anjurkan mencegah penyakit
memperbanyak asupan dengan mengenali
cairan oral. tanda dan gejala
Kolaborasi : awal syok.
11. Kolaborasi pemberian 10. Agar pasien tidak
IV, jika perlu. kekurangan cairan.
Kolaborasi :
11. Agar asupan cairan
pasien terkontrol
dengan mudah.

55
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/
Diagnosa
Tangga Implementasi Evaluasi
Keperawatan
l
Diare (D.0020) Manajemen Diare (I.03101) S:-
Observasi :
1. Mengidentifikasi penyebab diare O:-
(mis.Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal) A:-
2. Mengidentifikasi riwayat pemberian
makanan P:-
3. Mengidentifikasi gejala invaginasi
4. Memonitor warna, volume, frekuensi,
dan konsistensi tinja.
5. Memonitor tanda dan gejala
hipovolemia
6. Memonitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perineal
7. Memonitor jumlah pengeluaran diare
8. Memonitor keamanan penyiapan
makanan
Terapeutik :
9. Memberikan asupan cairan oral
10. Memaasang jalur intravena
11. Memberikan cairan intravena
12. Mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
13. Mengambil sampel feses untuk kultur,
jika perlu
Edukasi :

56
 14. Menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
15. Mengnjurkan menghindari makanan,
pembentuk gas, pedas, dan mengandung
lactose
Kolaborasi :
16. Berkolaborasi pemberian obat
antimotilitas
17. Berkolaborasi pemberian obat
antispasmodic/ spasmolitik
18. Berkolaborasi pemberian obat pengeras
feses
Hipovolemia Manejemen Hipovolemia (I.003116) S:-
(D.0023)
Observasi :
1. Mmemeriksa tanda dan gejala O:-
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan A:-
darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, P:-
membran mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkatkan,
haus, lemah)
2. Memonitor intake dan ouput cairan
Terapeutik :
3. Menghitung kebutuhan cairan
4. Memberikan posisi modified
trendelenbung
Edukasi :
5. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
6. Menganjurkan menghindari perubahan

57
 posisi mendadak
Kolaborasi :
7. Berkoolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
8. Berkolaborasi pemberian produk darah
Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi (I.03119) S:-
(D.0019 ) Observasi :
1. Mengidentifikasi status nutrisi
O:-
2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
A:-
3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
P:-
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrien
5. Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
6. Memonitor asupan makanan
7. Memonitor berat badan
8. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
9. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
Terapeutik :
10. Memfaasilitas menentukan pedoman
(mis. Piramida mkanan)
11. Menyajikan mkananan secara
menarik dan suhu yang sesuai
12. Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
13. Memberikan makanan tingi kalori
dan tinggi protein

58
 14. Memberikan suplemen makanan,
jika perlu
15. Menghentikan pemberian makan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
16. Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
17. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
18. Berkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan(misPereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
19. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Nyeri Akut Manajemen Nyeri (I.08238) S:-
(D.0077)
Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O:-
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri. A:-
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non P:-
verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri

59
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
10. Memberikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresure, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau dingin,
terapi bermain).
11. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
12. Memfasilitasi istrahat dan tidur.
13. Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
14. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
15. Menjelaskna strategi meredakan nyeri.
16. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
17. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
18. Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.

60
 Kolaborasi
19. Berkolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

Hipertermi Manajemen Hipertermia (I. 15506) S:-

(D.0130) Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia O:-
(mis:dehidrasi,terpapar,lingkungan
panas,penggunaan incubator. A:-
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor kadar elektrolit P:-
4. Memonitor haluaran urin
5. Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
6. Meyediakan lingkungan yang dingin
7. Melonggarkan atau melepaskan pakaian
8. Membaahi dan mengipas permukaan
tubuh
9. Memberikan cairan oral
10. Mengganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperdrosis
(keringat berlebih)
11. Melakukan pendinginan eksternal
(mis:selimuti atau kompres dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen, dan aksila
Edukasi
12. Menganjurkan tirah baring.
Kolaborasi
13. Mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

61
Gangguan Perawatan Integritas Kulit (I.11353) S:-
Integritas
Observasi
kulit/ Jaringan
(D.0129) 1. Mengidentifikasipenyebabgangguaninte O:-
gritaskulit (mis.
perubahansirkulasi,perubahan status A:-
nutrisi, oenurunankelembaban,
suhulingkunganekstrem, P:-
penurunanmobilitas)

Terapeutik
2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
3. Membersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode diare
4. Menggunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif

Edukasi
5. Menganjurkanmenggunakanpelembab
(mis. Lotion,serum)
6. Menganjurkanminum air cukup
7. Menganjurkanmeningkatkanasupannutri
si
8. Menganjurkanmeningkatkanasupanbuah
dan sayur
9. Menganjurkanmenghindariterpaparsuhu
ekstrem
10. Menganjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnnya

62
Intoleransi Manajemen Energi (I.05178) S:-
Aktivitas
Observasi
(D.0056)
14. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh O : -
yang mengakibatkan kelelahan
15. Memonitor kelelahan fisik dan A : -
emosional
16. Memonitor pola dan jam tidur P:-
17. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
18. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis.
cahaya,suara,kunjungan)
19. Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
20. Memberikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
21. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi
22. Menganjurkan tirah baring
23. Meganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
24. Menganjurkan menghubungi perawat
jka tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
25. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
26. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang

63
 cara meningkatkan asupan makanan

Resiko Syok Pencegahan Syok (I.02068) S:-

(D.0039)
Observasi
1. Memonitor status kardiopulmonal O:-
(Frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP). A:-
2. Memonitor status oksigenasi (Oksimetri
nadi, AGD). P:-
3. Memonitor status Cairan (Masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT).
4. Memonitor tingkat kesadaran dan
respon pupil.
5. Memeriksa riwayat alergi.
Terapeutik
6. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
7. Melakukan Skin Test untuk mecegah
reaksi alergi.
Edukasi
8. Menjelaskan penyebab atau faktor risiko
syok.
9. Menjelaskan tanda dan gejala awal
syok.
10. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral.

64
Kolaborasi
11. Berkolaborasi pemberian IV, jika perlu.

65
 DAFTAR PUSTAKA

Camilleri, M dkk. 2017. Pathophysiology, Evaluation, and Management of Chronic Watery

Diarrhea. Gastroenterology, 152 (3) : 515-532

Maidarti, & Anggraeni, R. D. (2017). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kejadian Diare
pada Balita ( Studi Kasus : Puskesmas Babakansari ). Jurnal Keperawatan, V(2), 110–120.

Megawati, Annik & Della Fatma Sari. 2018. Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Untuk
Pengobatan Diare Pada Pasien Anak di Instalasi Rawat Inap RSUD RAA SOEWONDO
PATI Tahun 2017. Cendekia Journal of Pharmacy. STIKES Cendekia Utama Kudus

Muhammad Yogie Adhil, dkk. (2016). Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Diare Akut Pada
Balita. Desember 2016, 6, 97–100.

Muliadi. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Cairan Pada Pasien Diare Di Puskesmas Wajo. Repository.Poltekkes-Kdi.Ac.Id.

Nailirohmah, Farikhan. 2017. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah Kekurangan
Volume Cairan di Ruang Anak RSUD Bangil Pasuruan. Program Studi Diploma III
Keperawatan. STIKES Insan Cendekia Medika Jombang

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1.Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Puspandhani,Mitha Erlisya. 2019. Analisis Pengolahan Makanan Oleh Ibu Berdasarkan

Klasifikasi Diare Pada Anak Usia Dini (1-3 Tahun)di Wilayah Kerja Puskesmas Klangenan
Kabupaten Cirebon Tahun 2017. Jurnal Ilmiah Indonesia. Vol 4(7):62-74

Titik,Lestari,2016. Asuhan Keperawatan Anak. Yogyakarta: Nuha Medika

66
Wahyuni, D. S. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Anak Dengan Diare Yang Di Rawat Di
Rumah Sakit. Jurusan Keperawatan Prodi D-III Keperawatan. Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Samarinda

67