SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………..

Alamat rumah : ………………………………………………………..

Menyatakan bahwa alamat diatas merupakan alamat tetap berdasarkan yang tertera dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP).

Demikian pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

……………………., ……………………. ………….

…………………………………………..