SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.

………………………………

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………..

Alamat rumah : …………………………………………..

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai apoteker penanggung jawab/apoteker pendamping
pada perusahaan farmasi/pelayanan kefarmasian lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

……………………, ………………………..

………………………………………..