LEMBAR JUDUL

PROSEDUR PEMBUATAN
RENCANA K3LL KONTRAKTOR
 LEMBAR PEESAH

No. Dokumen : COP-SHE-SOP-POS-009 Rev. 00

Tingkat Dokumen :3
Judul Dokumen : Prosedur Pembuatan Rencana K3LL Kontraktor
Pemilik Dokumen : Senior Manager of HSE
No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal iii dari v
PROSEDUR PEMBUATAN
Tanggal: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

Tidak ada bagian dari dokumen ini yang boleh direproduksi, disebarluaskan, dan/atau disalin dalam
bentuk apapun atau dengan cara apapun, termasuk dengan cara memfotokopi tanpa persetujuan
tertulis dari PT Medco E&P.

Diterbitkan oleh
PT Medco E&P
Jakarta, Indonesia
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal iv dari v
PROSEDUR PEMBUATAN
Tanggal: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LEMBAR REVISI

No. Dokumen : COP-SHE-SOP-SYS-008 Rev. 00

Tingkat Dokumen :3
Judul Dokumen : Prosedur Pembuatan Rencana K3LL Kontraktor
Pemilik Dokumen : Senior Manager of HSE

DIINISIASI
REV. BAGIAN CATATAN REVISI TANGGAL
OLEH

00 Semua bagian Konversi dari Panduan DSU April 2019

Menambahkan langkah Teknis

00 BAB IV DSU April 2019
Penyusunan Lampiran
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal v dari v
PROSEDUR PEMBUATAN
Tanggal: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

DAFTAR ISI

I. PERSYARATAN ....................................................................................................... 1
II. PERSIAPAN ............................................................................................................. 1
III. BAHAYA/ RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI .......................................................... 1
IV. PROSEDUR .............................................................................................................. 2
V. PENINJAUAN ULANG DAN PEMBARUAN ........................................................... 11
VI. REFERENSI ............................................................................................................ 12
VII. LAMPIRAN ............................................................................................................. 12
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 1 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

I. PERSYARATAN

A. Personel
Personel yang membuat Rencana K3LL Kontraktor harus memiliki pemahaman
terhadap:
- Persyaratan K3LL Kontrak.
- Pedoman Tata Kerja Pengelolaan Kesehatan, Keselamatan Kerja, Dan Lindungan
Lingkungan PTK-005/SKKMA0000/2018/S0, bab IV Pengelolaan Kesehatan,
Keselamatan Kerja Dan Lindungan Lingkungan Untuk Mitra Kerja KKKS.
- Memahami Ruang Lingkup Kontrak terkait dan risiko pekerjaan.

B. Peralatan
N/A

C. Material
- Exhibit D Persyaratan K3LL
- Data regulasi yang menjadi acuan operasi Kontraktor
- Dokumen Sistem Manajemen K3LL Kontraktor milik Kontraktor

II. PERSIAPAN
N/A

III. BAHAYA/ RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI

A. Personel
- Personel yang tidak kompeten akan menyebabkan rencana yang tidak sesuai
dengan persyaratan
B. Peralatan
N/A

C. Material
N/A
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 2 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

IV. PROSEDUR
No. Prosedur / Langkah Kerja Pelaksana

A. Penjelasan Persyaratan
Kontraktor membuat dan menyerahkan Rencana K3LL Kontraktor
1 sebagai persyaratan mengikuti lelang pekerjaan risiko Sedang dan Penyedia Jasa
Tinggi.
Rencana K3LL Kontraktor pada lelang pekerjaan berisiko Tinggi
diserahkan bersamaan dengan dokumen lelang. Sedangkan pada lelang
2 Penyedia Jasa
pekerjaan risiko Sedang, Rencana K3LL diserahkan pada saat Vendor
ditetapkan sebagai pemenang lelang.
Rencana K3 Kontraktor ini adalah bagian tidak terpisahkan dari lelang
3 Penyedia Jasa
dan harus diperhitungkan dalam penawaran harga.
Rencana K3LL Kontraktor ini akan difinalisasikan sebelum Kontraktor User, Penyedia
4
melakukan mobilisasi. Jasa
Cek dokumen Exhibit dokumen lelang terkait.
4 Lengkapi persyaratan hanya untuk elemen dan sub elemen yang ditandai Penyedia Jasa
“Wajib”
ELEMEN 1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1 Pernyataan Kebijakan Kontraktor

Menetapkan kebijakan K3LL dan NAPZA sebagai pedoman dalam setiap
kegiatan operasi guna menciptakan operasi yang aman, sehat, selamat
dan berwawasan lingkungan. Kebijakan ini harus terbaru (3 tahun terakhir)
dan ditanda tangani oleh Pimpinan Tertinggi Kontraktor.
1.2 Komunikasi Kepada Pekerja dan Penerapan Kebijakan Kontraktor
Mensosialisasikan kebijakan ini kepada semua pekerja Kontraktor yang
dapat berbentuk penjelasan dalam rapat umum, sebagai bagian dari materi
induksi dan orientasi, maupun kampanye.
Kontraktor melampirkan Kebijakan K3LL & NAPZA dan Rencana
Sosialisasi sebagai Lampiran 1.1.
1.3 Komitmen K3LL Melalui Kepemimpinan Pimpinan
Mewujudkan komitmennya dalam aspek K3LL dalam bentuk kunjungan Kontraktor
manajemen/inspeksi. Kunjungan ini dapat dilakukan bersamaan dengan
dilakukannya inspeksi K3LL bersama User. Kontraktor melampirkan
Rencana Kunjungan Manajemen/Inspeksi yang akan dilakukan selama
Kontrak sesuai format pada Lampiran 1.2.
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 3 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

ELEMEN 2. SASARAN STRATEGIS K3LL

2.1 Sasaran Strategis K3LL Kontraktor Kontraktor
Membuat Sasaran Strategis K3LL Kontraktor dalam bentuk Indikator Kinerja
K3LL (HSE Performance Indicator) sesuai dengan Kontrak yang akan
dijalankan dan selaras dengan sasaran K3LL milik Medco E&P. Sasaran ini
terdiri dari Leading dan Lagging Indicator dan harus dikomunikasikan,
dipantau serta ditinjau secara berkala. Kontraktor melampirkan Sasaran
Strategis K3LL dan Rencana sosialisasi dan pemantauan sebagai
Lampiran 2.1. Penjelasan mengenai detil penyusunan sasaran strategis hal
ini dapat dilihat pada lampiran E dokumen ini.
ELEMEN 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA
Struktur Organisasi K3LL
Memuat struktur organisasi secara umum maupun organisasi khusus
3.1 K3LL. Kontraktor melampirkan Struktur Organisasi Kontraktor baik Kontraktor
secara umum sebagai Lampiran 3.1.a maupun Struktur Organisasi
Khusus K3LL beserta Deskripsi Pekerjaannya sebagai Lampiran 3.1.b.
3.2 Penunjukan Pejabat Safety Officer / Safety Leader Kontraktor

Menunjuk pejabat Safety Officer/Safety Leader lengkap dengan nomor

kontak, deskripsi tugas & tanggung jawab serta kompetensi yang dimiliki.
Dokumen Penunjukan Safety Officer/Safety Leader ini dilampirkan
sebagai Lampiran 3.2.

3.3 Kualifikasi Personil Kontraktor

Memuat kualifikasi K3LL dan kompetensi khusus lainnya terkait Pekerja
yang akan bekerja dalam kontrak. Termasuk di dalamnya pernyataan
bahwa Personil yang akan bekerja dalam kondisi fit to work sesuai yang
dipersyaratkan Perusahaan. Kontraktor melampirkan Daftar Nama
Personil beserta Kualifikasi Personil sebagai Lampiran 3.3.
3.4 Pelatihan Personil
3.4.1 Melakukan Prosedur Induksi K3LL dan Orientasi Pekerjaan bagi seluruh Kontraktor

Pekerja Kontraktor saat awal Kontrak. Kontraktor dan untuk pekerja

tambahan/pengganti selama kontrak berjalan dan melampirkan Prosedur
Induksi K3LL dan Orientasi Pekerjaan sebagai Lampiran 3.4.1.

3.4.2 Membuat program pelatihan, dalam bentuk Matriks Pelatihan, terkait K3LL Kontraktor

personil dan pelatihan khusus lain sesuai dengan kebutuhan kompetensi

selama menjalankan kontrak. Kontraktor melampirkan Rencana Pelatihan
Personil sebagai Lampiran 3.4.2.
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 4 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

3.5 Pergantian Personil Kontraktor

Memiliki Prosedur untuk mengatur langkah-langkah pergantian personil,
terutama personil kunci (key person) terkait kontrak. Kontraktor
melampirkan Prosedur Perubahan Organisasi sebagai Lampiran 3.5
3.6 Pengelolaan Sub Kontraktor Kontraktor
Memiliki Prosedur pengelolaan Sub Kontraktor yang terdiri dari pembinaan,
pengawasan kinerja dan audit. Kontraktor melampirkan Prosedur
Pengelolaan Sub Kontraktor sebagai Lampiran 3.6.
3.7 PERATURAN DAN STANDAR K3LL
Mengidentifikasi peraturan perundang-undangan dan standar-standar
3.7.1 yang harus dipenuhi. Melampirkan Daftar Identifikasi Peraturan
Perundangan dan Standar sebagai Lampiran 3.7.1
Memasukkan peraturan perundangan dalam prosedur kerja terkait dan
mengkomunikasikan kepada pekerja terkait dan memastikan
3.7.2
pemenuhannya. Melampirkan Rencana Sosialisasi dan Evaluasi
Pemenuhan Peraturan dan Standar sebagai Lampiran 3.7.2
ELEMEN 4. PENGELOLAAN RISIKO
4.1 Penilaian Risiko Kontraktor
Membuat Penilaian risiko terhadap semua aktivitas/pekerjaan yang akan
dilaksanakan dalam kontrak dan dibuat dalam sebuah risk register. Adapun
aspek risiko yang dinilai antara lain: aspek kesehatan kerja, keselamatan,
lingkungan, keamanan, logistik, dan sosial (mana yang relevan). Dalam
penyusunan rencana K3LL, perencanaan program keamanan dan social
hanya diperlukan untuk kegiatan tahun jamak dan/atau menggunakan
sumber daya manusia dalam jumlah signifikan. Kontraktor melampirkan
Risk Register/HIRA sebagai Lampiran 4.1.
4.2 Pengendalian Risiko
4.2.1 Membuat program pengelolaan risiko terhadap risiko-risiko yang telah Kontraktor
diidentifikasi sebelumnya. Kontraktor melampirkan Program Pengendalian
Risiko aspek kesehatan kerja, keselamatan, lingkungan, keamanan,
logistik, dan sosial (mana yang relevan) sebagai Lampiran 4.2.1.

4.2.2 Membuat Program Inspeksi Internal K3LL berkala dan dilampirkan Kontraktor
sebagai Lampiran 4.2.2.
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 5 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

4.3 Kontraktor
Pemantauan Risiko
Melakukan pemantauan terhadap risiko aspek kesehatan kerja,
keselamatan, lingkungan, keamanan, logistik, dan social (mana yang
relevan) yang telah diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan. Program
pemantauan dapat berupa: inspeksi dan analisis temuan inspeksi,
pengambilan sampel dan analisis hasil, analisis insiden dsb. Kontraktor
melampirkan Program Pemantauan Risiko sebagai Lampiran 4.3.

4.4 Alat Pelindung Diri

4.4.1 Membuat matriks kebutuhan Alat Pelindung Diri sesuai dengan aktivitas Kontraktor

pekerjaan dan kebutuhan personil, serta mengacu dengan standar

Perusahaan pada dokumen PRIME-09-OS-03 Personal Protective
Equipment (PPE). Kontraktor melampirkan Matriks Kebutuhan APD
sebagai Lampiran 4.4.1.

4.4.2 Melakukan sosialisasi penggunaan APD kepada pekerjanya. Kontraktor Kontraktor

melampirkan Materi Pelatihan Penggunaan APD sebagai Lampiran
4.4.2.

4.4.3 Melakukan pengawasan penggunaan APD. Kontraktor melampirkan Kontraktor

Program Inspeksi Penggunaan APD sebagai Lampiran 4.4.3.
4.5 Pemeriksaan Kesehatan Karyawan dan Higiene Industri
4.5.1 Menyerahkan Program Pemeriksaan Kesehatan Karyawan, baik tahap Kontraktor
awal (pre-employment), berkala (periodic) maupun khusus (jika relevan)
sebagai Lampiran 4.5.1.
4.5.2 Memiliki Program dan Jadwal Pemeriksaan Higiene Industri seperti Kontraktor
kualitas udara kebisingan, pencahayaan, getaran radiasi medan magnet
listrik, air bersih dsb terhadap fasilitas kerja Kontraktor dalam area operasi
Perusahaan yang menjadi tanggung jawab Kontraktor dan dilampirkan
sebagai Lampiran 4.5.2.
No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 6 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

ELEMEN 5. PENGELOLAAN DOKUMENTASI

5.1 Manual dan Prosedur Kontraktor
Prosedur kerja tertulis yang dibuat harus mengacu kepada lingkup
pekerjaan sesuai kontrak, peraturan perundang-undangan yang berlaku,
standar-standar industri dan prosedur dari KKKS.
Menyerahkan Prosedur Operasional lain yang terkait aktivitas risiko sedang
dan tinggi. Prosedur K3LL maupun operasional ini harus memenuhi
persyaratan minimum Prosedur terkait milik Perusahaan. Terutama untuk
aktivitas khusus berikut ini (mana yang relevan):
a. Pekerjaan Hot Work
b. Pekerjaan dalam ruang terbatas
c. Pekerjaan di ketinggian
d. Pekerjaan penggalian
e. Pekerjaan pengangkatan
f. Pekerjaan dalam di bawah permukaan air/ di dalam air
g. Pekerjaan menggunakan radiografi
h. Pekerjaan pada jaringan bertegangan tinggi
i. Pekerjaan pengujian bertekanan
j. Pekerjaan dengan pengalihan sementara sistem keselamatan proses
k. Pekerjaan pigging
l. Pekerjaan menggunakan bahan kimia berbahaya
m. Pekerjaan dengan isolasi energy
n. Pekerjaan menggunakan alat transportasi
o. Pekerjaan limbah (baik domestik dan atau limbah B3
5.2 Sosialisasi Prosedur Kontraktor
Prosedur kerja tersedia dalam bahasa yang dapat dipahami oleh para
pekerja dan dapat diakses dengan mudah terutama pekerjaan aktivitas
khusus. Kontraktor menyerahkan seluruh Prosedur K3LL dan Prosedur
Operasional sebagai Lampiran 5.1 lengkap dengan Rencana
Sosialisasi Prosedur Operasional kepada Pekerja terkait sebagai
Lampiran 5.2. Lampiran 5.1 ini dapat berupa soft copy dalam bentuk CD
atau flash disk dengan format pdf dan telah ditandatangani pimpinan
Kontraktor.
No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 7 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

5.3 Peninjauan Prosedur Kontraktor

Memastikan bahwa prosedur operasional masih sesuai dengan kondisi
aktual pekerjaan melalui tinjauan ulang dan pemeriksaan kepatuhan
Standard Operating Procedure (SOP Compliance). Kontraktor membuat
Jadwal Pemeriksaan Kepatuhan terhadap SOP yang digunakan dan
dilampirkan sebagai Lampiran 5.3.

ELEMEN 6. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR, PERALATAN DAN MATERIAL

6.1 Daftar Peralatan dan Spesifikasi Kontraktor

Membuat Daftar dan Spesifikasi dari Peralatan dan Material yang akan
digunakan dalam kontrak, dan dilampirkan sebagai Lampiran 6.1.
6.2 Jadwal Perawatan Peralatan Kontraktor
Membuat Rencana Perawatan Peralatan (preventive maintenance) yang
akan digunakan selama kontrak, dan dilampirkan sebagai Lampiran 6.2
6.3 Program Inspeksi Peralatan Kontraktor
Membuat Rencana Inspeksi Peralatan yang akan digunakan dalam
kontrak, dan dilampirkan sebagai Lampiran 6.3.

6.4 Program Kalibrasi Alat Ukur, Tes dan Uji Kontraktor

Membuat Rencana Kalibrasi Peralatan Ukur, Uji dan Tes (jika ada) yang
akan digunakan dalam kontrak, dan dilampirkan sebagai Lampiran 6.4.

6.5 Keselamatan Terkait Hazardous Material (B3) Kontraktor yang

Melengkapi dengan dokumen Safety Data Sheets terkini dalam Bahasa menggunakan

Indonesia. Kontraktor menyerahkan dokumen Safety Data Sheets seluruh B3

B3 terkait sebagai Lampiran 6.5.

6.6 Manajemen Perubahan Kontraktor

Memiliki Prosedur jika terjadi perubahan terhadap peralatan maupun
material yang akan digunakan dalam kontrak. Baik berupa spek, jumlah
peralatan, maupun perubahan prosedur pengoperasiannya. Prosedur ini
memuat penilaian risiko, mitigasi dan Penanggung Jawab. Prosedur
Manajemen Perubahan Peralatan dan Material Kerja ini dilampirkan
sebagai Lampiran 6.6.
ELEMEN 7. PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
7.1 Pelaporan Kecelakaan Kontraktor
Memuat prosedur untuk notifikasi dan pelaporan suatu kecelakaan, serta
memuat Alur Komunikasi pelaporan kejadian kecelakaan maupun
nearmiss). Kontraktor melampirkan Prosedur Pelaporan Kecelakaan dan
Alur Komunikasi saat terjadi kecelakaan sebagai Lampiran 7.1
No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 8 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

7.2 Sosialisasi Prosedur Pelaporan Kecelakaan Kontraktor

Melampirkan Rencana Sosialisasi Prosedur Pelaporan Kecelakaan
sebagai Lampiran 7.2
7.3 Investigasi Kecelakaan Kontraktor
Membuat prosedur untuk investigasi suatu kecelakaan maupun nearmiss.
Kontraktor melampirkan Prosedur Investigasi Kecelakaan sebagai
Lampiran 7.3
7.4 Penanggulangan Kecelakaan Kontraktor
Membuat Prosedur untuk menanggulangi kecelakaan agar dapat
meminimalisasi dampak kecelakaan. Kontraktor melampirkan Prosedur
Penanggulangan Kecelakaan sebagai Lampiran 7.4.
ELEMEN 8. TANGGAP DARURAT
8.1 Tanggap Darurat Kontraktor
Memuat Prosedur mengenai tanggap darurat dengan variasi skenario
seperti kebakaran, bencana alam, spill sesuai dengan pekerjaannya. Juga
memuat emergency contact number dari personil yang berwenang, baik
internal maupun eksternal (polisi, rumah sakit rujukan dll). Kontraktor
melampirkan Prosedur Tanggap Darurat sebagai Lampiran 8.1.
8.2 Sosialisasi Prosedur Tanggap Darurat Kontraktor
Melampirkan Rencana Sosialisasi Prosedur Tanggap Darurat sebagai
Lampiran 8.2.

8.3 Pelatihan Tanggap Darurat Kontraktor

Memastikan seluruh Pekerja Kontraktor mengetahui Prosedur Tanggap
Darurat sesuai pekerjaannya dan melakukan pelatihan bagi semua
skenario yang mungkin terjadi. Pelatihan ini didokumentasikan dan
dievaluasi. Kontraktor melampirkan Rencana Pelatihan Tanggap Darurat
sebagai Lampiran 8.3.
8.4 Penyediaan Alat P3K Kontraktor
Menyediakan alat Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K) sesuai
Peraturan Perundangan yang berlaku. Kontraktor melampirkan Daftar
Rencana Penempatan Alat P3K termasuk Jumlah dan Daftar Isi
sebagai Lampiran 8.4.
Ketentuan umum berdasar PERMENAKER No. PER.15/MEN/VIII/2008
No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 9 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

Dengan perincian isi Kotak P3K sebagai berikut:

ELEMEN 9. KOMUNIKASI K3LL

9.1 Rapat K3LL Kontraktor
Memiliki sarana komunikasi K3LL berupa rapat K3LL berkala yang dihadiri
oleh seluruh Pekerja, sub Kontraktor maupun Pimpinan Kontraktor. Dalam
pertemuan dibahas potensi dan permasalahan-permasalahan aspek K3LL
yang ada selama aktivitas berlangsung untuk dicarikan jalan keluarnya.
Juga pre-job/toolbox meeting harian sebelum melakukan aktivitas, maupun
rapat handover antar shift (bagi Kontraktor dengan pola kerja shift).
Permasalahan-permasalahan yang muncul dimonitor, dilengkapi ada
penanggung jawab dan target penyelesaiannya. Kontraktor melampirkan
Rencana Rapat K3LL selama masa Kontrak sebagai Lampiran 9.1.
No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 10 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

9.2 Kampanye K3LL Kontraktor

Membuat program dan teknik promosi untuk kampanye kesadaran terkait
isu K3LL., misalnya pembuatan poster, leaflet, booklet, dsb. Kontraktor
melampirkan Program Kampanye K3LL sebagai Lampiran 9.2.
ELEMEN 10. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL
10.1 Implementasi Sistem Pengelolaan K3LL Kontraktor
Leading indicator dan lagging indicator ditinjau secara berkala
pencapaiannya. Pencapaian berkala dicatat dan didokumentasikan
perkembangannya.
Kontraktor melampirkan Jadwal Rapat Pemantauan Implementasi K3LL
termasuk Pemantauan Leading indicator dan Lagging indicator sebagai
Lampiran 10.1.
10.2 Pemantauan Kinerja K3LL Kontraktor
Melakukan pemantauan terhadap implementasi program K3LL yang telah
dijalankan bersama dengan KKKS secara aktif.
10.3 Pencatatan Data Kinerja K3LL Kontraktor
Melakukan pencatatan dan pelaporan berkala data Kinerja K3LL, antara
lain:
 Jumlah pekerja, jam kerja dan jam kerja selamat
 Insiden berupa Fatality, Lost Time Injury (RWI), Restricted Work Injury
(RWI), Medical Treatment Injury (MTI), First Aid, kebakaran, tumpahan,
kecelakaan kendaraan, property damage, kasus kriminalitas.
 Jumlah pengamatan perilaku, Pelaporan Nyaris Celaka & Bahaya (Safety
Card)
 Progress pelaksanaan Rencana K3LL Kontraktor
Kontraktor melampirkan form Pencatatan Data Kinerja K3LL sebagai
Lampiran 10.2.

Pelaporan Kinerja berkala kepada User menggunakan format yang

dijelaskan pada Lampiran F dan G dokumen ini.

ELEMEN 11. AUDIT DAN TINJAUAN SMK3LL

11.1 Audit K3LL Kontraktor
Membuat Rencana Audit K3LL terkait dengan pekerjaannya, baik yang
dilakukan internal, oleh pihak ketiga maupun inspeksi bersama wakil
Perusahaan. Hasil audit ini didokumentasikan dan dtindaklanjuti. Rencana
Audit ini dilampirkan sebagai Lampiran 11.1.
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 11 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

11.2 Tinjauan SMK3LL Manajemen

Memiliki program dan prosedur rapat tinjauan Manajemen terhadap kinerja Kontraktor
K3LL Kontraktor terkait kontrak untuk membahas hasil indicator kinerja
K3LL, temuan dan tindak lanjut dari audit, inspeksi, pencapaian kinerja dst.
Kontraktor melampirkan Prosedur Tinjauan Manajemen sebagai
Lampiran 11.2.

ELEMEN 12. LAIN-LAIN

12.1 Melampirkan bukti Program Kepesertaan Asuransi Kesehatan dan BPJS Kontraktor
Ketenagakerjaan (JKK, JHT dan JKM) sebagai Lampiran 11.1.

B Teknis Penyusunan Lampiran Kontraktor

1 Susun semua lampiran sesuai urutan Elemen. Jika memuat file dalam
bentuk soft copy, beri judul pada CD dan atau flash disc.
File soft copy harus dalam format extension yang compatible (pdf, jpeg, doc,
xls) dan bersih dari virus.
User berhak menolak soft copy yang tidak sesuai ketentuan.
2 Beri pembatas yang jelas antar Elemen
3 Plot semua jadwal Rencana Pelaksanaan sehingga terintegrasi
menggunakan form REKAPITULASI JADWAL PELAKSANAAN
RENCANA K3LL KONTRAKTOR (Lampiran I) dokumen ini
4 Isi lembar komitmen (Lampiran D) dan lengkapi dengan tanda tangan
Pimpinan Tertinggi Kontraktor.
5 Serahkan bersama dokumen lelang lainnya sesuai ketentuan
6 Lengkapi kekurangan (jika ada) saat dinyatakan sebagai pemenang sampai
sebelum mobilisasi

V. PENINJAUAN ULANG DAN PEMBARUAN

i. Prosedur ini harus ditinjau ulang setiap tiga (3) tahun sekali dan setiap ada perubahan sistem,
peraturan perundangan dan atau organisasi untuk mengidentifikasi perubahan yang diperlukan
agar implementasi panduan ini mencerminkan praktek terbaik bagi sistem manajemen K3LL
Kontraktor.
ii. Manager of HSE Policy & System bertanggung jawab untuk meninjau ulang dan merevisi
prosedur ini.
 No. COP-HSE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal 12 dari 12
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

VI. REFERENSI
1. HSEMS Element 10, Contractor Management
2. HSEMS-OS-10-01, Sistem Operasi SMK3LL Kontraktor
3. Template Lampiran D Persyaratan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan
Kontrak Risiko Sedang dan Tinggi
4. PERMENAKER No. PER.15/MEN/VIII/2008, Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan di Tempat
Kerja
5. Dokumen Panduan Parameter Pengukuran OHIH (COP-SHE-GL-OHIH-014)
6. Instruksi Kepada Peserta Tender (IPT), Tender Jasa, Pelelangan Umum, 1 dan 2 Sampul, 2017
7. Pedoman Tata Kerja No: PTK-005/SKKMA0000/2018/S0, Tentang Pengelolaan Kesehatan,
Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan di Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi

VII. LAMPIRAN
A. Daftar Dokumen HSE yang Berlaku di Medco E&P sebagai Referensi untuk Kontraktor
B. Alur Dokumen Rencana K3LL Kontraktor
C. Format Sampul Rencana K3LL Kontraktor
D. Pernyataan Komitmen Kontraktor
E. Daftar isi Rencana K3LL Kontraktor
F. Penjelasan Pembuatan Indikator Kinerja K3LL (HSE Performance Indicator)
G. Format Laporan Bulanan K3LL Kontraktor
H. Format Laporan Per Semester K3LL Kontraktor
I. Format Rekapitulasi Jadwal Pelaksanaan Rencana K3LL Kontraktor
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 1 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN A
DAFTAR DOKUMEN MEDCO E&P SEBAGAI REFERENSI UNTUK KONTRAKTOR
1. HSE

No. No. Dokumen Judul Dokumen Point Untuk Diketahui Kontraktor

1 PRIME-14-OS-04 Behavior Based Safety Management Membuat pengamatan perilaku

Melaporkan bahaya, kondisi di bawah
standar & nyaris celaka
2 PRIME-13-OS-01 Incident Management
Memahami cara melaporkan insiden
dan kecelakaan
Mengikuti/ melaksanakan meeting
pergantian shift
Mengikuti meeting kelompok
(Division/Dept/Section SHE Meeting) -
3 PRIME-08-OS-02 Management Meeting
bulanan
Mengikuti meeting kelompok kerja
(Safety Talk & Toolbox Meeting) -
sebelum mulai pekerjaan
Level teknisi / officer / foreman
berkewajiban mengelola risiko tugas
(membuat JSA)
4 PRIME-03-OS-01 Risk Management Pekerja melaksanakan pekerjaan sesuai
JSA
Memiliki SOP & menyimpan records
sesuai pekerjaannya
Memahami sistem izin kerja yang
berlaku
Melaksanakan pekerjaan sesuai izin
kerja (Pelaku Izin Kerja/Permit holder)
5 PRIME-09-OS-01 Permit To Work
Mematuhi persyaratan dalam izin kerja
Memastikan semua pekerja kontraktor
memahami & melaksanakan pekerjaan
sesuai izin kerja
Pekerja kontraktor memahami,
6 PRIME-09-OS-02 SHE Rules Management
mematuhi dan melaksanakan SHE Rules
7 PRIME-11-OS-01 Sistem Operasi SMK3LL Kontraktor Siklus Pengelolaan SMK3LL Kontraktor
Panduan Pembuatan Rencana K3LL Standar Rencana K3LL yang diterima
8 COP-HSE-GL-POS-002
Kontraktor Medco E&P
COP-SHE-SOP-SYS-
9 Prosedur Pra Kualifikasi K3LL Tata cara pra kualifikasi (PQ) K3LL
003
Prosedur Pemeriksaan Awal
COP-HSE-SOP-POS- Evaluasi yang harus dipenuhi sebelum
10 Peralatan & Rencana K3LL
004 mobilisasi
Kontraktor (SMK3-02)
COP-SHE-SOP-SYS- Prosedur Inspeksi K3LL Kontraktor
11 Checklist Inspeksi K3LL
006 (SMK3-03)
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 2 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

COP-SHE-SOP-SYS- Prosedur Evaluasi Program K3LL

12 Checklist Audit Rencana K3LL (HSE Plan)
007 Kontraktor (SMK3-04)
COP-SHE-SOP-SYS- - Prosedur Penilaian Kinerja K3LL
13 Pencatatan Statistik K3LL
005 Kontraktor (SMK3-05)
COP-SHE-SOP-SYS- Prosedur Evaluasi Akhir Kontraktor
14 Checklist Evaluasi Akhir
008 (SMK3-06)
Kontraktor menyediakan APD yang
15 PRIME-09-OS-03 Personal Protective Equipment standar sesuai pekerjaan yang
dilakukan
Pekerja kontraktor harus memenuhi
persyaratan minimum SHE Learning
Mandatory For All:
- Safety Awareness
16 COP-SHE-GL-SAF-001 Panduan SHE Training
- Hazard Identification
- BBS & Nearmiss
- Fire Fighting
- First Aid
Panduan Inspeksi Umum
Referensi pelaksanaan inspeksi K3LL di
17 COP-SHE-GL-10-S01 Keselamatan Kesehatan Kerja dan
area operasi MedcoE&P
Lingkungan
COP-HRO-GL-MED-
18 Panduan Layak untuk Bekerja Standar kelayakan kesehatan pekerja
005
COP-SHE-GL-ENV- Metode pengelolaan limbah di Medco
19 Panduan Pengelolaan Limbah
001 E&P

Bekerja di Ketinggian (working at Standar bekerja di ketinggian di Medco

20 COP-SHE-GL-SAF-002
height) E&P

Panduan Pengangkatan dan

Standar bekerja terkait Pengangkatan
21 COP-SHE-GL-SAF-003 Pengikatan (Rigging and Lifting
dan Pengikatan di Medco E&P
Guideline)

Panduan Lock Out and Tag Out Standar bekerja terkait isolasi energi di
22 COP-SHE-GL-SAF-004
(LOTO) Medco E&P

Panduan pengukuran terkait kesehatan

COP-SHE-GL-OHIH- Panduan Pengukuran Parameter
23 kerja dan higiene industri di lingkungan
014 OHIH
kerja
COP-HSE-GL-OHIH- Panduan Pengelolaan Bahan Kimia Standar pengelolaan bahan kimia dan
24
015 Berbahaya dan Beracun beracun

COP-HRO-GL-MED- Panduan Pemeriksaan Kesehatan

25 Standar medical check up
001 Pekerja

Catatan:
Gunakan selalu dokumen terkini, dan telah tersedia di www.extranet.medcoenergi.com/partnersite
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 3 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

2. ASSET (Akan Diterangkan Oleh User)

No. No. Dokumen Judul Dokumen Point Untuk Diketahui Kontraktor

FORMULIR PENDAFTARAN “OK” Kontraktor mengetahui syarat untuk

RMU-SHE-GL-011-
1 KENDARAAN / ALAT BERAT /ALAT mendapatkan ijin operasi Kendaraan di
F06
KERJA- Asset Rimau area Operasi Medco E&P- Rimau
Kontraktor mengetahui syarat untuk
Panduan Pemeriksaan Kendaraan
2 SSE-SHE-GL-SFT-004 mendapatkan ijin operasi Kendaraan di
Operasional -Asset SSB
area Operasi Medco E&P- SSB

*Catatan: Jika terdapat revisi terhadap dokumen tersebut di atas akan disampaikan secara terpisah.
No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 4 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN B. ALUR DOKUMEN RENCANA K3LL

 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 5 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN C FORMAT SAMPUL

RENCANA K3LL KONTRAKTOR

================================================================

PT. ______________________________

NO KONTRAK :________________________________

JUDUL KONTRAK :_________________________________

(ALAMAT)
(TELEPON NO)
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 6 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN D

PERNYATAAN KOMITMEN KONTRAKTOR

PT ___________ bertekad untuk melaksanakan Rencana K3LL Kontraktor ini dengan konsisten di
semua kegiatan operasinya untuk mencapai sasaran Kecelakaan Nihil (Zero Accident).

PT ____________ bertekad untuk mensosialisasikan Rencana K3LL Kontraktor ini kepada semua
pekerja maupun sub Kontraktor agar pekerja mempunyai pengertian dan kesadaran yang sama
mengenai kebijakan-kebijakan K3LH yang dianut oleh PT ____________

PT ____________ berkomitmen untuk mengikuti semua rangkaian evaluasi Rencana K3LL di Medco
E&P sejak awal Kontrak, selama Pekerjaan Berlangsung sampai dengan Kontrak Berakhir.

PT_____________ berkomitmen akan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku, kebijakan,

peraturan dan persyaratan milik Medco E&P selama melaksanakan pekerjaan dalam Kontrak.

Semoga Allah SWT, melimpahkan Rahmat-Nya dan melindungi kita dari segala marabahaya.

(Lokasi),
(Tanggal/Bulan/Tahun)

Mengetahui, Tertanda,

(NAMA USER) (NAMA PIMPINAN)

(JABATAN) (JABATAN)
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 7 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN E
Daftar Isi Rencana K3LL Kontraktor

PERNYATAAN KOMITMEN KONTRAKTOR

Daftar Isi
Elemen 1 Kepemimpinan dan Komitmen
1.1 Kebijakan K3LL & NAPZA dan Rencana Sosialisasi…………………………………………x
1.2 Rencana Kunjungan Manajemen/Inspeksi…………………………………………………… x
Elemen 2 Sasaran Strategis K3LL
2.1 Sasaran Strategis K3LL………………………………………………………………………….x
Elemen 3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya
3.1 Struktur Organisasi Kontraktor…………………………………………………………………..x
3.2 Penunjukan Safety Officer/Safety Leader………………………………………………………x
3.3 Daftar Nama Personil dan Kualifikasi…………………………………………………………..x
3.4.1 Prosedur Induksi K3LL dan Orientasi Pekerjaan……………………………………………x
3.4.2 Rencana Pelatihan Personil…………………………………………………………………...x
3.5 Prosedur Perubahan Organisasi………………………………………………………………..x
3.6 Prosedur Pengelolaan Sub Kontraktor…………………………………………………………x
3.7 Peraturan dan Standar K3LL…………………………………………………………………….x
Elemen 4 Pengelolaan Risiko
4.1. Risk Register/HIRA………………………………………………………………………………x
4.2.1 Program Pengendalian Risiko…………………………………………………………………x
4.2.2 Program Inspeksi K3LL.....……………………………………………………………….…...x
4.3. Program Pemantauan Risiko ……………………………….…………………………..…….x
4.4.1 Matrix Kebutuhan Alat Pelindung Diri………………………………………………………...x
4.4.2 Materi Pelatihan Penggunaan APD…………………………………………………………..x
4.4.3 Program Inspeksi Penggunaan APD…………………………………………………………x
4.5.1 Program Pemeriksaan Kesehatan Karyawan……………………………………………….x
4.5.2 Program dan Jadwal Pemeriksaan Higiene Industri………………………………………..x
Elemen 5 Pengelolaan Dokumentasi
5.1 Manual dan Prosedur Operasional dan Rencana Sosialisasi kepada
Pekerja…………………………………………………………………………………………………x
5.2 Jadwal Pemeriksaan Kepatuhan terhadap Prosedur…………………………………………x
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 8 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

Elemen 6 Kehandalan Infrastruktur, Peralatan dan Material

6.1 Daftar Peralatan dan Spesifikasi dari Peralatan dan Material……………………………….x
6.2 Rencana Perawatan Peralatan………………………………………………………………….x
6.3 Rencana Inspeksi Peralatan…………………………………………………………………….x
6.4 Rencana Kalibrasi Alat Ukur, Tes dan Uji………………………………………………………x
6.5 Safety Data Sheets……………………………………………………………………………….x
6.6 Prosedur Manajemen Perubahan Peralatan dan Material Kerja…………………………….x
Elemen 7 Pelaporan dan Investigasi
7.1 Prosedur Pelaporan Kecelakaan dan Alur Komunikasi……………………………………….x
7.2 Rencana Sosialisasi Prosedur Pelaporan Kecelakaan……………………………………….x
7.3 Prosedur Investigasi Kecelakaan……………………………………………………………….x
7.4 Penanggulangan Kecelakaan…………………………………………………………………...x
Elemen 8 Tanggap Darurat
8.1 Prosedur Tanggap Darurat……………………………………………………………………...x
8.2 Rencana Sosialisasi Prosedur Tanggap Darurat……………………………………………..x
8.3 Rencana Pelatihan Tanggap Darurat…………………………………………………………..x
8.4 Daftar Rencana Penempatan Alat P3K…………………………………………………………x
Elemen 9 Komunikasi K3LL
9.1 Rencana Rapat K3LL…………………………………………………………………………….x
9.2 Program Kampanye K3LL……………………………………………………………………….x
Elemen 10 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
10.1 Implementasi Sistem Pengelolaan K3LL…….…..……………………….…………………..x
10.2 Pencatatan Data Kinerja K3LL…………………………………………………………………x
10.3 Pemantauan Kinerja K3LL……………………………………………………………………...x
Elemen 11 Audit dan Tinjauan K3LL
11.1 Rencana K3LL……………………………………………………………………...…………...x
11.2 Prosedur Tinjauan Manajemen………………………………………………………………..x
Elemen 12
12.1 Program Kepesertaan Asuransi Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan………………..x
Format Rekapitulasi Jadwal Pelaksanaan Rencana K3LL Kontraktor…………………….x
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 9 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN F
Penjelasan Pembuatan Indikator Kinerja K3LL (HSE Performance Indicator)

Indikator Kinerja K3LL ditentukan melalui 2 kriteria: leading dan lagging indicator.
a. Leading indicator
Leading indicator yang wajib dilakukan adalah pelaporan Safety Card (pengamatan perilaku,
pelaporan nyaris celaka dan bahaya) dan Pelaksanaan Rencana K3LL Kontraktor yang telah
disepakati bersama.

Berikut tabulasi Leading Indicator:

Indikator Target
1. Pengamatan Perilaku dan Pelaporan … x per Pekerja per
Nyaris Celaka & Bahaya (safety card) bulan
2. Pelaksanaan Rencana K3LL
Kontraktor 100%

b. Lagging Indicator
Lagging Indicator berisi hasil kinerja K3LL yang dicapai selama periode tertentu.
Berikut adalah parameter kinerja yang ditentukan sebagai lagging indicator:

INDIKATOR JUMLAH
A INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI SEDANG/BERAT
- Fatality
- Lost Time Injury (LTI)
- Tumpahan > 15 bbls
- Insiden yang menimbulkan kerugian > 100 kUSD
- Paparan pada OEL material minimal Level C > 3x nilai standar
- PSE Tier 2

B INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI RINGAN

- Restricted Work Injury (RWI)
- Medical Treatment Injury (MTI)
- First Aid yang mempengaruhi pekerjaan
- Tumpahan 1< x < 15 bbls
- Insiden yang menimbulkan kerugian 10 < n < 100 kUSD
- Paparan pada OEL material Level C < 3 x nilai standar atau
Level D > 2x nilai standar
- PSE yang tidak memenuhi kriteria Tier 1 atau Tier 2 Event yang
harus dilaporkan
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 10 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

C INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI SANGAT RINGAN

- First Aid atau kurang yang tidak mempengaruhi pekerjaan
- Tumpahan < 1 bbl
- Insiden yang menimbulkan kerugian 10 kUSD
- Paparan pada OEL Level D material ≤2X nilai standar
- PSE yang konsekuensinya lebih rendah dari tier 2
- Tidak ada konsekuensi nyata, tetapi bisa jadi dalam keadaan
lain, barrier bisa terlewati dan dapat terjadi Tier 1 atau Tier 2
event

Definisi:
a. Fatality
Klasifikasi ini mencakup kasus kematian pekerja Kontraktor yang disebabkan oleh kecelakaan atau
penyakit akibat kerja, tanpa memerhatikan waktu antara saat terjadinya kecelakaan / sakit dan saat
kematian.
b. Lost Time Injury (LTI)
LTI ini mencakup kasus pekerja Kontraktor yang cedera atau sakit hingga menyebabkan sekurang-
kurangnya 24 jam absen dari pekerjaan setelah hari terjadinya insiden (tanpa pertimbangan hari
berikutnya adalah hari kerja atau libur).
c. Restricted Work Injury (RWI)
Klasifikasi ini mencakup kasus-kasus kecelakaan / penyakit akibat kerja yang mengakibatkan
karyawan tidak mampu melakukan tugas rutin sepenuhnya atau tidak mampu bekerja penuh dalam
satu hari kerja di mana yang bersangkutan telah dijadwalkan untuk bekerja pada hari berikutnya.
d. Medical Treatment Injury (MTI)
Klasifikasi ini mencakup kasus-kasus kecelakaan / penyakit akibat kerja yang memerlukan tindakan
atau perawatan medis.
e. First Aid Injury (FAI)
FAI ini mencakup kasus-kasus kecelakaan / penyakit akibat kerja yang hanya memerlukan
pertolongan pertama.
f. Tumpahan
Mencakup kejadian yang terkait dengan tumpahan minyak, air terproduksi, bahan kimia ataupun
cairan limbah yang disebabkan oleh Kontraktor, baik itu milik Perusahaan maupun Kontraktor,
dengan kerugian lingkungan.
g. Process Safety Event
Kejadian yang tidak terkontrol atau terencana yang berasal atau disebabkan oleh kejadian proses
dalam hal ini fasilitas produksi, pengolahan, distribusi, penyimpanan, utilitas dan atau fasilitas pilot
yang digunakan dalam usaha-usaha produksi petroleum. Process Safety Event dibagi menjadi 2 tier
recordable dan 1 kategori tier 3 reportable yang merupakan PSE dengan konsekuensi yang lebih
rendah daripada tier 2.
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 11 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN G
FORMAT LAPORAN BULANAN K3LL KONTRAKTOR
(JUDUL KONTRAK, KONTRAK NO…..)
PT…………………………………..
Departemen …..
Periode: Bulan … Tahun…

A. Kinerja Umum K3LL Bulan ini:

Indikator Jumlah
Jumlah tenaga kerja (orang):
Jumlah kumulatif jam kerja selamat
(manhours):

B. Leading Indicator
Indikator Target bulanan Pencapaian (%)
1. Pengamatan Perilaku, Pelaporan ..x jumlah pekerja ….%
Nyaris Celaka & Bahaya (Safety
Card)
2. Pelaksanaan Rencana K3LL
a. Elemen 1 … …
b. Elemen 2 … …
c. Dst … …

Contoh:
Indikator Target bulanan Pencapaian (%)
1. Pengamatan Perilaku, Pelaporan 2x pekerja bln Januari
Nyaris Celaka & Bahaya (Safety 2x 15 orang = 30
Card) periode Januari 15 kartu, 50%
2. Pelaksanaan Rencana K3LL
periode Januari
a. Kunjungan Manajemen 1x 0%
Kontraktor di lokasi X
b. Inspeksi APD di lokasi X 2x (tanggal) 50%
c. Safety meeting 1x (tanggal) 100%
d. Emergency drill di lokasi Y 1x 0%

C. Lagging Indicator
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 12 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

INDIKATOR JUMLAH
A INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI SEDANG/BERAT
- Fatality
- Lost Time Injury (LTI)
- Tumpahan > 15 bbls
- Insiden yang menimbulkan kerugian > 100 kUSD
- Paparan pada OEL material minimal Level C > 3x nilai standar
- Insiden Keselamatan Proses Tier 2

B INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI RINGAN

- Restricted Work Injury (RWI)
- Medical Treatment Injury (MTI)
- First Aid yang mempengaruhi pekerjaan
- Tumpahan 1< x < 15 bbls
- Insiden yang menimbulkan kerugian 10 < n < 100 kUSD
- Paparan pada OEL material Level C < 3 x nilai standar atau
Level D > 2x nilai standar
- Insiden Keselamatan Proses yang tidak memenuhi kriteria Tier 1
atau Tier 2 Event yang harus dilaporkan

C INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI SANGAT RINGAN

- First Aid atau kurang yang tidak mempengaruhi pekerjaan
- Tumpahan < 1 bbl
- Insiden yang menimbulkan kerugian 10 kUSD
- Paparan pada OEL Level D material ≤2X nilai standar
- Nearmiss keselamatan Proses

Demikian laporan dibuat dengan sebenarnya dengan bukti-bukti pelaksanaan telah dilampirkan dan
mendapatkan persetujuan dari User.

(Lokasi, tanggal/bulan/tahun)

Pelapor, Mengetahui, Menyetujui,

(Safety Officer) (Pimpinan Kontraktor) (User Departemen)

 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 13 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN H
FORMAT LAPORAN PER SEMESTER K3LL KONTRAKTOR
(JUDUL KONTRAK, KONTRAK NO…..)
PT…………………………………..
Departemen …..
Periode: Semester … Tahun…
A. Kinerja Umum K3LL
Indikator Jumlah
Jumlah tenaga kerja (orang):
Jumlah kumulatif jam kerja selamat
(manhours)

B. Leading Indicator
Target Aktual Pencapaian (%)
Indikator Total Semester Semester Kumulatif Semester YTD
(a) ini (b) ini (c) YTD (d) (c/b x100%) (d/a x 100%)

1. Pengamatan Perilaku,
Pelaporan Nyaris Celaka &
Bahaya (Safety Card)
2. Pelaksanaan Rencana K3LL
Elemen 1 Kepemimpinan &
Komitmen
Elemen 2 Sasaran Strategis
K3LL
Elemen 3 Organisasi,
Tanggung Jawab, Sumber
daya
Elemen 4 Pengelolaan Risiko
Elemen 5 Pengelolaan
Dokumentasi
Elemen 6 Kehandalan
Infrastruktur, Peralatan dan
Material
Elemen 7 Pelaporan dan
Investigasi Kecelakaan
Elemen 8 Tanggap Darurat
Elemen 9 Komunikasi K3LL
 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 14 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

Elemen 10 Implementasi dan

Pemantauan Kinerja K3LL
Elemen 11 Audit dan
Tinjauan
Elemen 12 Lain-lain
Rerata Pencapaian

C. Lagging Indicator
INDIKATOR JUMLAH
A INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI SEDANG/BERAT
- Fatality
- Lost Time Injury (LTI)
- Tumpahan > 15 bbls
- Insiden yang menimbulkan kerugian > 100 kUSD
- Paparan pada OEL material minimal Level C > 3x nilai standar
- Insiden Keselamatan Proses Tier 2

B INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI RINGAN

- Restricted Work Injury (RWI)
- Medical Treatment Injury (MTI)
- First Aid yang mempengaruhi pekerjaan
- Tumpahan 1< x < 15 bbls
- Insiden yang menimbulkan kerugian 10 < n < 100 kUSD
- Paparan pada OEL material Level C < 3 x nilai standar atau Level D >
2x nilai standar
- Insiden Keselamatan Proses yang tidak memenuhi kriteria Tier 1 atau
Tier 2 Event yang harus dilaporkan

C INSIDEN DENGAN KONSEKUENSI SANGAT RINGAN

- First Aid atau kurang yang tidak mempengaruhi pekerjaan
- Tumpahan < 1 bbl
- Insiden yang menimbulkan kerugian 10 kUSD
- Paparan pada OEL Level D material ≤2X nilai standar
- Nearmiss keselamatan Proses

Demikian laporan dibuat dengan sebenarnya dengan bukti-bukti pelaksanaan telah dilampirkan dan
mendapatkan persetujuan dari User.
(Lokasi, tanggal/bulan/tahun)

Pelapor, Mengetahui, Menyetujui,

(Safety Officer) (Pimpinan Kontraktor) (User Departemen)

 No. Dok. COP-SHE-SOP-POS-009
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Rev. 00 Hal. 15 dari 17
PROSEDUR PEMBUATAN
Date: April 2019 RENCANA K3LL KONTRAKTOR

LAMPIRAN I
FORMAT REKAPITULASI JADWAL PELAKSANAAN RENCANA K3LL KONTRAKTOR
No. Form: COP-HSE-GL-POS-002-F03
PANDUAN PEMBUATAN RENCANA K3LL KONTRAKTOR
Rev. 04 Hal 1 dari 3
Tanggal : Juni 2017 Form Rekap Rencana K3LL Kontraktor

Rekapitulasi Jadwal Pelaksanaan Rencana K3LL Kontraktor

Relevan/ Pelaksanaan Tahun I Tahun II

No Aktivitas Target
Tidak Relevan Bulan -1 Bulan -2 Bulan -3 Bulan -4 Bulan -5 Bulan -6 Bulan -7 Bulan -8 Bulan -9 Bulan -10Bulan -11 Bulan -12 dst

Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen

1 Sosialisasi Kebijakan K3LL dan NAPZA

2 Kunjungan/Inspeksi Manajemen

Elemen II Sasaran Strategis K3LL Kontraktor

N/A

Elemen 3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber

Daya
1 Rencana Pelatihan Kontraktor
a. Pelatihan A
b. Pelatihan B
dst
2 Peraturan dan Standar K3LL
Jadwal Sosialisai Peraturan dan Standar K3LL

Elemen 4 Pengelolaan Risiko

1 Program Pengendalian Risiko
a.---
b.---
c.---
dst
2 Program Inspeksi K3LL
a.---
b.---
c.---
dst
3 Program Pemantauan Risiko
a.---
b.---
c.---
dst
4 Pelatihan Penggunaan APD
5 Inspeksi Penggunaan APD
6 Program Pemeriksaan Kesehatan
7 Pemeriksaan Higiene Industri

Elemen 5 Pengelolaan Dokumentasi

1 Sosialisasi Prosedur Operasional

2 Pemeriksaan Kepatuhan terhadap SOP

Elemen 6 Kehandalan Infrastrukstur, Peralatan

dan Material
1 Rencana Perawatan Peralatan
a. Alat A
b. Alat B
dst
2 Rencana Inspeksi Peralatan
a. Alat A
b. Alat B
dst
3 Rencana Kalibrasi Peralatan
a. Alat A
b. Alat B
dst

Elemen 7 Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan

1 Sosialisasi Prosedur Pelaporan Kecelakaan

Elemen 8 Tanggap Darurat

1 Sosialisasi Prosedur Pelaporan Tanggap Darurat

2 Pelatihan Tanggap Darurat

Elemen 9 Komunikasi K3LL

1 Rapat K3LL
2 Kampanye K3LL

Elemen 10 Pencatatan Kinerja K3LL

n/a

Elemen 11 Audit dan Tinjauan K3LL

1 Audit K3LL
2 Tinjauan Manajemen