Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Calon Mahasiswa : Rifqy Syaiful Bahri
Nomor Induk Kependudukan : 5106040103950004 No. Pendaftaran : 520120230015 Jalur Masuk : PPDS-SP1 Alamat domisili : Kampung Sudihati Jalan Raya Kintamani- singaraja, Bangli 80652, Indonesia, Kintamani, Kec. Kintamani, Kab Bangli, 80652
Bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sebesar
Program Studi Besaran SPI
PPDS Obstetri dan Ginekologi Rp. 155.000.000
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun