USER MANUAL

TEKNIS VERIFIKASI KLAIM

I. VERIFIKASI KLAIM BERBASIS INA CBGS

A. Ruang Lingkup Verifikasi Klaim

1. Verifikasi Administrasi Klaim
a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :
a.1 Rawat Jalan
- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
- Surat Rujukan Internal (jika ada rujukan internal) untuk kasus dengan
diagnosa penyakit lebih dari satu.
- Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus
- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
- Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak
dll)
- Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
- Berkas pendukung lain yang diperlukan

a.2 Rawat Inap

- Surat perintah rawat inap
- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
- Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
- Laporan operasi (jika ada tindakan operasi)
- Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus
- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
- Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)
- Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
- Berkas pendukung lain yang diperlukan
b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan
Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim
yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam
aplikasi INA CBGs dengan berkas pendukung lainnya.

2) Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan
adalah :
a) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan ada pengesahan dari
Komite Medik.
b) Perhatikan kode diagnosa paling banyak secara berurutan dalam suatu
periode klaim tertentu.
c) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun
DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis
atau poli.
d) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator.
Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis
jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.
e) Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi dokter di Rumah
Sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di Rumah
Sakit Type D, Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yang tidak
memiliki ahli Bedah Thorax Kardio Vaskuler, perlu dilakukan cross check
lebih lanjut.
f) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus
with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan
Nephrophaty (Diagnosa Sekunder)
g) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien
masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross check dengan riwayat
pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode rawat yang
lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang dalam keadaan
pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah dipulangkan dalam
keadaan pulang paksa maka episode rawat pada readmisi merupakan
kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.
 h) Pada kasus special CMGs :
 Alat kesehatan dengan prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan
dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi.
 Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan resume
medis, billing RS, resep alat kesehatan, bukti tanda terima alat
kesehatan.
 Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan dengan
resume medis, billing dan regimen (jadual dan rencana pemberian
obat). Misalnya : pasien dengan diagnose Ca mamae dengan tindakan
kemoterapi dan mendapatkan obat Trastuzumab (Herceptin®).

2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
a. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS.
b. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan
dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM
atau soft copynya).
c. Perhatikan kasus dengan special CMG yaitu :
- Special drug : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox, Human
albumin. Perhatikan kesesuaian diagnosa utama dan gunakan protokol terapi
untuk rencana terapi oleh DPJP yang dilegalisasi BPJS Center.
- Special prosedures, contoh : Tumor pineal-Endoscopy, Pancreatectomy dll.
Diperlukan surat keterangan dokter sebagai keterangan/laporan operasi untuk
special prosedur yang dilakukan. Permintaan special prosedur dilegalisasi
oleh BPJS Center untuk disesuaikan dengan diagnosa utama/klinis pasien.
- Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine, MRI, Diagnostic
and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special
investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya,
seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.
- Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft, TMJ prosthesis, Liquid
Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant. Perhatikan keseuaian diagnosa
utama dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada
kasus fraktur os temporomandibular/temporomandibular joint, ditangani
spesialis THT-kraniofasial/Bedah Mulut. Diperlukan resep prosthesis dan
keterangan pemasangan oleh DPJP yang dilegalisasi oleh BPJS Center.
 - Sub-acute group, contoh : rehabilitasi, psikiatri dll. Dan,
- Chronic Group, contoh : diabetes, jantung, hipertensi, asma dll.
Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada
visite terkahir di rekam medis. Untuk kasus-kasus dengan diagnosa berbiaya
tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan/Customer visite.
- Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi dll.
d. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah),
memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis dan
apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.
e. Memastikan bayi lahir sehat dari persalinan normal tanpa penyulit menjadi
satu bagian tagihan persalinan ibu.
f. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan
berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).
g. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan rawat inap
pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat inap.
h. Pada pasien gagal ginjal dengan hemodialisa rutin atau pasien kanker yang
menjalani kemoterapi/radioterapi rutin, apabila memerlukan rawat inap atas
diagnose lain maka tagihan rawat jalan untuk tindakan hemodialisa atau
kemoterapi/radioterapi dan rawat inapnya dapat ditagihkan masing-masing.

B. Proses Verifikasi
Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :
1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian dalam
berkas dan biaya yang diajukan.
Hal- hal yang harus diperhatikan :
a. Surat Eligibilitas Peserta :
- Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan
- Nomor SEP
- Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir, No. MR, Poli
Tujuan/ Ruang Perawatan)
Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di SEP
harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas pendukung

b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan

diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP.

c. Resume Medis :
 - No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir, dll)
- Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien Rawat
Inap)
- Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/Tindakan
- Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dan tanda tangan
Pastikan juga :
- Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan tanggal di Resume
Medis
- Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP
- Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuai dengan koding
yang ditentukan koder pada Aplikasi INA CBG
- Diagnosa primer yang dikoding bukan simptom/gejala
- Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa primer dan
diagnosa sekunder
d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan.
e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa dan prosedur
yang dientry serta kesesuaian dengan kode INA CBG yang dihasilkan. Untuk
menjadi perhatian pada diagnosa dengan biaya mahal dan kemungkinan
penagihan berulang ( double )

2. Melakukan konfirmasi
Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka bisa
dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau mendapatkan
informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara lain:
a. Konfirmasi administrasi pelayanan
Yaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan meminta bukti-bukti
pendukung/penunjang, diagnose primer maupun sekunder dan prosedur yang
ada di dalam resume medis pasien.
b. Konfirmasi administrasi klaim lain
Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG.

Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabila tidak didapatkan

adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk
dilengkapi atau diperbaiki.
C. Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi INA CBGs
1. Purifikasi data
Purifikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit
terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari :
a. No SEP
b. Nomor Kartu Peserta
c. Tanggal SEP
Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :

Penarikan data INA-CGB dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB
Service
a. Purikasi dengan Web Service
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Tekan proses

b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs

1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Pilih lokasi file TXT
5) Tekan proses
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator memcocokkan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil
entry rumah sakit.
Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan

b. Pilih jenis pelayanan
c. Klik cari

d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga
akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini :

e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending

f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi

3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status
klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan

b. Pilih jenis pelayanan
c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending)
d. Klik cari

4. Proses verifikasi lanjutan

Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan
untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim.

Verifikasi lanjutan terdiri dari :

a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL
Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan
hanya secara administrasi.

b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL

Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-hal yang perlu
diperhatikan verifikator adalah :
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada
sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan
 RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat
diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah
melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang
tidak berhubungan dengan diagnose, pada saat pasien tersebut dirawat inap
dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa
juga dapat diklaimkan sendiri.

c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL

RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama
dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau
lebih SEP pada hari yang sama.

d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar

Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan
analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, misalnya : Infertilitas.

f. Pemeriksaan bebas
Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lain-lain untuk kasus-
kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun
harus ditidaklayakkan karena alasan lain.

g. Verifikasi pelayanan Thalassemia

Langkah ini adalah untuk melihat data pasien dengan kasus thalassemia.
5. Finalisasi Klaim

6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu berikut :

7. Umpan balik pelayanan

Langkah – langkah umpan balik
a. Pilih jenis pelayanan
b. Pilih bulan pelayanan
c. Klik cari data
d. Jika telah sesuail klik disetuju untuk menyetujui klaim tersebut
e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim
1) Cetak FPK

2) Cetak lempiran klaim

8. Kirim file
Langkah pengiriman klaim adalah :
a. Pilih bulan dan tahun
b. Pilih directory pengimpanan klaim (seperti gambar)
c. Pilih jemis klaim
d. Proses
II. VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI DAN KLAIM LAINNYA

A. Verifikasi Klaim RITP

Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Diagnosa penyakit ;
5) Tindakan yang diberikan;
6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
7) Jumlah hari rawat;
8) Besaran tarif paket;
9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarip paket
dikalikan jumlah hari rawat);
10) Jumlah seluruh tagihan
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
e. Surat perintah rawat inap dari Dokter.
f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau
anggota keluarga.
g. Resume medis

2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan kesesuaian diagnosa kasus dengan resume medis
c. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap
d. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap
klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien
RITP dan/atau konfirmasi kepada peserta.

B. Verifikasi Klaim Persalinan Di Faskes Tingkat Pertama

Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
b. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
 c. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
d. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;
5) GPA
6) Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit);
7) Besaran tarif paket;
8) Jumlah seluruh tagihan
e. Foto kopi identitas peserta BPJS
f. Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dari:
a) Salinan identitas peserta BPJS kecuali jika telah menggunakan aplikasi P-Care
b) Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan
untuk Pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat
digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan
yang diberikan
c) Surat keterangan kelahiran

g. Resume medis

2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan .
b. Pastikan persalinan masih menjadi jaminan BPJS Kesehatan sesuai aturan yang
berlaku
c. Memastikan proses persalinan (normal/penyulit pervaginam)
d. Untuk kasus persalinan dengan penyulit pervaginam dipastikan kesesuaian
kondisi penyulit dengan hasil partograf.

C. Verifikasi Klaim Pelayanan Kebidanan dan Neonatal

Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
 4) Tanggal pelayanan;
5) Diagnosa penyakit ;
6) Tindakan yang diberikan;
7) Besaran tarif paket;
8) Jumlah seluruh tagihan
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota
keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan
yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk
pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki
buku KIA pada daerah tertentu, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan
pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil dan petugas
yang menangani.

f. Resume medis

2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan kesesuaian diagnose kasus dengan resume medis
c. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnose
d. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap
klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian dan/atau
konfirmasi kepada peserta.

D. Verifikasi Klaim Pelayanan Rujuk Balik

Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
c. Rekap Tagihan Obat Rujuk Balik
d. Lembar Resep Obat Rujuk Balik
e. Lembar SEP
f. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS
Kesehatan
 I.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya (bila menyatu dengan

tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan tagihan obat rujuk balik
tidak diperlukan lagi)
c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk Balik
d. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;
5) Jenis pemeriksaan
6) Besaran tarif paket;
7) Jumlah seluruh tagihan
e. Lembar permintaan pemeriksaan lab Program Rujuk Balik oleh dokter
f. Hasil pemeriksaan laboratorium
g. Salinan identitas peserta BPJS

Apabila Pemeriksaan lain dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan

biayanya sudah termasuk dalam paket INA CBG’s.

2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan .
b. Verifikasi setting aplikasi (nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan
embalage)
c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku
d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep.
e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan
peresepan maksimal.
f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi
g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat
h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter
i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis peserta
j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi pelayanan
k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai dengan yang
disepakati dalam kontrak.
E. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;
5) Diagnosa penyakit;
6) Jumlah darah per bag yang dibutuhkan;
7) Besaran tarif paket;
8) Jumlah seluruh tagihan
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat
f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani oleh faskes dan
peserta atau anggota keluarga.

2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai
dengan surat permintaan kebutuhan darah. Setiap permintaan darah maksimal 2
(dua) kantung. Apabila diperlukan tambahan, maka dokter membuat surat
permintaan baru.
c. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai
dengan rekapitulasi pelayan.
d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi
diberikan kepada peserta.

F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Faskes Tingkat Pertama Dan Faskes

Rujukan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
Langkah-langkah verifikasi :
a. Verifikasi administrasi
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
 c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
c) Alamat dan nomor telepon pasien;
d) Diagnosa penyakit;
e) Tindakan yang diberikan;
f) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
g) Jumlah hari rawat;
h) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket
dikalikan jumlah hari rawat);
i) Jumlah seluruh tagihan

e. softcopy hasil luaran dari aplikasi INA CBG

f. Untuk kasus rawat inap harus melampirkan :
1) Surat pernyataan dari Faskes yang diketahui oleh BPJS Kesehatan bahwa
tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien atau sarana
transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat untuk evakuasi atau ;
2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat bahwa kondisi pasien
yang tidak dimungkinkan secara medis untuk dievakuasi
g. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau
anggota keluarga

2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat
sesuai ketentuan yang berlaku
c. Tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
tidak bekerjasama setara dengan tarif yang berlaku untuk fasilitas kesehatan
yang setara di wilayah tersebut dengan tarif maksimal Rp100.000,00 –
Rp150.000,00 per kasus.

G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan
yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi
mempunyai risiko penyakit tertentu
b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan adalah:
1) Pemeriksaan IVA
2) Pemeriksaan Pap smear
3) pemeriksaan Gula Darah Puasa
 4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.
a. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
faskes dengan range tarif maksimal sebagai berikut :
1) Pemeriksaan IVA : Maksimal Rp25.000,00
2) Pemeriksaan Pap Smear : Maksimal Rp125.000,00
3) Pemeriksaan Gula darah: Rp10.000,00 – Rp20.000,00
b. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada BPJS
Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
c. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota
BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi
umum sesuai poin A.4. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
1) Rekap Tagihan pelayanan
2) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter
3) Hasil pemeriksaan laboratorium
4) Salinan identitas peserta BPJS

H. Pelayanan Lain Di Faskes Tingkat Pertama

a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
adalah pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA positif
b. Tarif pelayanan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan
faskes dengan tarif maksimal sebesar Rp150.000,00
c. Pelayanan terapi krio diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah
teridentifikasi positif IVA berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang skrining
kesehatan.
d. Pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama dengan klaim tingkat
pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10
bulan berikutnya.
e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota
BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi
umum sesuai poin A.4. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
1) Rekap Tagihan pelayanan
2) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter
3) Salinan identitas peserta BPJS

I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang Memenuhi Syarat

Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Formulir pengajuan klaim
b. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (untuk memastikan peserta berada di wilayah
tidak ada faskes memenuhi syarat sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan)
d. Kwitansi asli bermaterai cukup
e. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila ada), peserta, ataupun
anggota keluarga.
 f. Rincian biaya pelayanan

2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan peserta berada di wilayah tidak ada faskes memenuhi syarat sesuai
SK Kepala Dinas Kesehatan
c. Memastikan kesesuaian diagnosa dengan keluhan peserta
d. Memastikan hasil pemeriksaan penunjang sesuai penatalaksanaan diagnosa
e. Memastikan resume medis sesuai penatalaksanaan diagnosa

J. Verifikasi Klaim Ambulance

Langkah-langkah verifikasi :

1. Verifikasi Administrasi :
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim
c. Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)
d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi
medis pasien pada saat akan dirujuk.
e. Surat keterangan kelas perawatan sesuai hak peserta penuh untuk peserta yang
dirujuk karena hak kelas perawatan sesuai haknya penuh (pasien dirawat di kelas
satu tingkat di atas haknya di faskes asal).
f. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
1) Identitas pasien
2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam
tiba di faskes tujuan)
3) Faskes perujuk
4) Faskes tujuan rujukan
5) Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan

K. Verifikasi Klaim COB

1. COB dengan Asuransi tambahan/Penjamin lain
a. Pelayanan Pada Faskes BPJS :
Peserta COB adalah peserta yang mengambil kelas perawatan yang lebih tinggi
daripada haknya. Proses verifikasi mengacu kepada proses verifikasi klaim INA
CBGs. Penggantian biaya sesuai dengan hak kelas perawatan peserta
b. Pelayanan Pada Faskes Non-BPJS (faskes bekerjasama dengan penjamin lain):
 Peserta COB adalah peserta yang mengambil kelas perawatan yang lebih tinggi
daripada haknya. Klaim ditagihkan terlebih dahulu kepada penjamin lain
kemudian ditagihkan kepada BPJS Kesehatan dengan melampirkan bukti
pembayaran kepada faskes oleh penjamin lain. Proses verifikasi mengacu
kepada proses verifikasi klaim INA CBGs. Penggantian biaya sesuai dengan
hak kelas perawatan peserta maksimal sejumlah tagihan faskes yang tidak
bekerjasama dengan BPJS.

2. COB dengan Jasaraharja

Kasus kecelakaan lalulintas yang dijamin jasaraharja adalah kasus yang sesuai
dengankcriteria hyang ditetapkan oleh jasaraharja.
a. BPJS kesehatan menjamin selisih antara tariff INA CBGs sesuai hak peserta
dikurangi plafon yang sudah dijamin jasaraharja.
b. Bagi kasus yang belum dapat teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan
lalulintas sampai dengan pulang proses verifikasi merujuk kepada ketentuan
verifikasi klaim INA CBGs.
c. Bagi kasus yang sudah teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalulintas
proses verifikasi merujuk kepada ketentuan verifikasi klaim INA CBGs dengan
kelengkapan tambahan berupa :
- Surat penjaminan dari jasa raharja/guarantee letter
- Surat pernyataan yang menyebutkan besaran jumlah biaya yang telah
dijamin oleh penjamin lainnya.

3. COB dengan BPJS Ketenagakerjaan

Jaminan diberikan untuk kasus kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja (PAK).
Klaim yang ditagihkan oleh faskes ke BPJS kesehatan adalah :
a. Kasus yang belum dapat teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan kerja dan
PAK sampai dengan pulang. Proses verifikasi merujuk kepada ketentuan
verifikasi klaim INA CBGs, penggantian biaya dijamin sebagai peserta BPJS
sesuai hak peserta.
b. Kasus yang pada akhirnya teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan kerja dan
PAK yang dibuktikan dengan surat jaminan dari BPJS Ketenagakerjaan maka
BPJS Kesehatan menagihkan ke BPJS Ketenagakerjaan.
L. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi Administrasi :
a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya
b. Formulir pengajuan klaim
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Kwitansi asli bermaterai cukup
e. SEP untuk pelayanan di faskes tingkat lanjutan
f. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis
g. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang telah ditandatangani oleh
peserta maupun dokter yang memasangkan alat kesehatan.
h. Bukti Pendukung pelayanan lainnya (audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll)
i. Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset tulang belakang, collar
neck.

2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan
diagnose
c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka waktu benefit
yang dapat dijamin.
d. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS
Kesehatan.

M. Klaim Consumable Capd

Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi Administrasi :

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat
3) Protokol terapi dan regimen penggunaan consumable CAPD
4) Berkas pendukung lain yang diperlukan

2. Verifikasi Pelayanan
1) Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
2) Memastikan Consumable CAPD yang diberikan sesuai dengan resep dokter
dan diagnosa
3) Memastikan consumable CAPD yang diberikan sesuai dengan resep dan
rencana pemakaian yang dapat dijamin.
4) Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan legalisasi dari
BPJS Kesehatan.