FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS KUTAWIS PUSKESMAS KUTAWIS

Nomor Responden : .......... Nomor Responden : ..........

Unit : ..................................... Unit : ......................................

Identitas Responden Identitas Responden

Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Utama : Pekerjaan Utama :

Petunjuk pengisian Petunjuk pengisian

Berikan tanda centang (v) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian Berikan tanda centang (v) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian
bapak/ibu, dengan score sebagai berikut : bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :

Score 1            : Tidak Memuaskan Score 1            : Tidak Memuaskan

            Score 2            : Kurang Memuaskan             Score 2            : Kurang Memuaskan
Score 3            : Memuaskan Score 3            : Memuaskan
          Score 4            : Sangat Memuaskan           Score 4            : Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN PENILAIAN No URAIAN PERNYATAAN PENILAIAN

1 2 3 4 1 2 3 4
1. Keramahan petugas 1. Keramahan petugas
2. Kebersihan ruangan 2. Kebersihan ruangan
3. Kecepatan pelayanan 3. Kecepatan pelayanan
4. Kejelasan informasi yang diberikan 4. Kejelasan informasi yang diberikan
5. Kepuasan berobat di UPTD Puskesmas Kutawis 5. Kepuasan berobat di UPTD Puskesmas Kutawis
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan : Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :