Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2.

KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
  a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum
  b. Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air
minum (sarana komunal)

  c. Jumlah sumur gali

  d. Jumlah penampungan air hujan

  e. Jumlah perlindungan mata air
  f. Jumlah sumur bor dengan pompa

  g. Jumlah terminal air dan tangki air

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
  a Jumlah rumah makan/restoran
  b Jumlah jasaboga
  c Jumlah depot air minum
  d Jumlah sentra makanan jajanan
  e Jumlah kantin sekolah
  f. Jumlah kantin institusi

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
  a. Jumlah sekolah
  b. Jumlah pondok pesantren
  c. Jumlah pasar rakyat/tradisional
  d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer
(Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan)
  e. Jumlah tempat ibadah
  f. Jumlah hotel
  g. Jumlah terminal/stasiun
  h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata

  j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan

4 Jumlah rumah
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)