PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN ……………………..
KEPALA DESA ……………………..
Jl. ……………….. No. …..  (0265)……….. Kode Pos …………

……………….., ….. ………………….. 2022

Nomor : 900/
Sifat : Biasa Kepada:
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
Perihal : Surat Pengantar Laporan di -
Realisasi Keuangan dan BANDUNG
Realisasi Fisik Bantuan
Keuangan Desa

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan ketentuan Pasal 25 ayat (2) dan

ayat (8) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2021 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Barat, bersama ini kami sampaikan Laporan Realisasi Keuangan dan
Realisasi Fisik Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2022 pada
Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun
Angggaran 2022 di Desa ……………….. Kecamatan ……………….
Kabupaten Ciamis sebesar Rp. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta
Rupiah), sebagaimana terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ………………….,

……………………………….

Tembusan kepada Yth.:

1. Inspektur Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala DPM-Desa Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati Ciamis;
5. Kepala DPM-Desa Kabupaten Ciamis;
6. Camat ……………………;
7. BPD …………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN ……………………..
KEPALA DESA ……………………..
Jl. ……………….. No. …..  (0265)……….. Kode Pos …………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Nomor : 900/…………………………………..

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan

Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar Rp. 130.000.000,- ( Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah )
untuk kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa, Yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa ……………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Telah menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan APBDesa.

2. Bertanggungjawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima.
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan keuangan
yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sesuai dengan
peruntukannya.

……………….., ….. ………………….. 2022

KEPALA DESA ………………….,

……………………………….
 FOTO KEGIATAN 0%
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan :
Kabupaten : Ciamis Volume :
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Lokasi 1

Lokasi 2

Lokasi 3
 FOTO KEGIATAN 40%
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan :
Kabupaten : Ciamis Volume :
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Lokasi 1

Lokasi 2

Lokasi 3
 FOTO KEGIATAN 80%
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan :
Kabupaten : Ciamis Volume :
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Lokasi 1

Lokasi 2

Lokasi 3
 FOTO KEGIATAN 100%
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan :
Kabupaten : Ciamis Volume :
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Lokasi 1

Lokasi 2

Lokasi 3
 FOTO KEGIATAN
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan : Peningkatan Kapasitas BPD
Kabupaten : Ciamis Volume :
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Tampak 1

Tampak 2

Tampak 3
 FOTO KEGIATAN
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan : Peningkatan Kapasitas Posyandu
Kabupaten : Ciamis Volume :
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Tampak 1

Tampak 2

Tampak 3
 FOTO KEGIATAN
Provinsi : Jawa Barat Nama Kegiatan : Konten Media Luar Ruang
Kabupaten : Ciamis Volume : 4 Buah
Kecamatan : Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Barat
Desa : Tahun Anggaran : 2022

Konten Ke-1

Konten Ke-2
FOTO KEGIATAN

Konten Ke-3

Konten Ke-4