Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 DOI

10.1186/s40560-017-0269-1

RISET Akses terbuka

Trakeostomi awal versus akhir setelah

kraniektomi dekompresi untuk stroke
Michael P. Catalino1, Feng-Chang Lin2, Natan Davis1, Keith Anderson3, Casey Olm-Shipman1,4
dan J.Dedrick Jordan1,4*

Abstrak
Latar belakang:Pasien stroke yang membutuhkan kraniektomi dekompresi berisiko tinggi mengalami ventilasi mekanis berkepanjangan
dan pneumonia terkait ventilator (VAP). Penempatan trakeostomi dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis. Memprediksi pasien mana
yang memerlukan trakeostomi dan waktu trakeostomi yang optimal tetap menjadi tantangan klinis. Dalam studi ini, penulis
membandingkan hasil utama setelah trakeostomi awal versus akhir dan mengembangkan alat pengambilan keputusan pra-operasi yang
berguna untuk memprediksi ketergantungan trakeostomi pasca-operasi.
Metode:Kami melakukan analisis retrospektif terhadap data registri yang dikumpulkan secara prospektif. Kami mengembangkan analisis pohon
keputusan berdasarkan kecenderungan untuk memprediksi kebutuhan trakeostomi menggunakan faktor-faktor yang ada sebelum dekompresi
bedah. Selain itu, hasil termasuk fungsi probabilitas untuk lama tinggal di unit perawatan intensif, lama tinggal di rumah sakit, dan kematian,
berdasarkan data untuk awal (≤10 hari) versus trakeostomi terlambat (> 10 hari).

Hasil:Terdapat 168 operasi dekompresi yang dilakukan pada pasien dengan iskemik akut atau stroke hemoragik spontan antara tahun 2010
dan 2015. Empat puluh delapan pasien (28,5%) memerlukan trakeostomi, 35 (20,8%) mengembangkan VAP, dan 126 (75%) bertahan di
rumah sakit. Rata-rata lama perawatan di ICU dan rumah sakit masing-masing adalah 15,1 dan 25,8 hari. Menggunakan GCS, skor SOFA,
dan adanya hidrosefalus, analisis pohon keputusan kami memiliki sensitivitas 63% dan spesifisitas 84% untuk memprediksi kebutuhan
trakeostomi. Kelompok awal memiliki hari ventilator lebih sedikit (7,3 berbanding 15,2,p <0,001) dan lama rawat inap di rumah sakit lebih
pendek (28,5 berbanding 44,4 hari,p =0,014). Tingkat VAP dan kematian serupa antara kedua kelompok. Penarikan intervensi pengobatan
segera pasca operasi membingungkan hasil kematian.
Kesimpulan:Trakeostomi awal mempersingkat durasi ventilasi mekanis dan lama rawat inap setelah dekompresi bedah untuk
stroke, tetapi tidak berdampak pada tingkat kematian atau VAP. Sebuah pohon keputusan adalah alat praktis yang dapat
membantu dalam memandu pengambilan keputusan pra-operasi dengan keluarga pasien.

Kata kunci:Dekompresi, Stroke iskemik, Stroke hemoragik, Waktu trakeostomi, Pneumonia terkait ventilator

Latar belakang
Pasien stroke dengan ventilasi mekanis berisiko mengalami
ventilator-associated pneumonia (VAP) dan lama tinggal di
unit perawatan intensif (ICU) [1-3]. Tinjauan terbaru mengutip
kejadian VAP menjadi 1-9 kejadian per 1000 hari ventilator
dan menyarankan patogenesisnya menjadi multifaktorial
dengan waktu, durasi ventilasi endotrakeal, faktor host, dan
virulensi bakteri yang menyerang semuanya.
* Korespondensi:dedrick@unc.edu
1Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara,
170 Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, AS
4Departemen Neurologi, University of North Carolina, 170 Manning
Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC, USA
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
kontribusi [4]. Pasien dengan stroke iskemik dan hemoragik
seringkali dapat berhenti dengan cepat dari ventilator setelah
trakeostomi [5]. Ada sedikit bukti untuk memandu waktu
trakeostomi pada pasien dengan infark hemisfer besar [6].
Umumnya, trakeostomi dapat dipertimbangkan setelah 7-14 hari
jika ekstubasi tidak memungkinkan. Studi telah mengamati
trakeostomi yang dilakukan sejak hari ke-4 di rumah sakit [7],
tetapi definisi "awal" dan "terlambat" sangat bervariasi dalam
literatur [7-11]. Studi telah menunjukkan hubungan linier antara
waktu trakeostomi dan lama tinggal di ICU [3]. Selanjutnya,
trakeostomi yang tertunda dapat menempatkan pasien pada
risiko pneumonia yang tidak semestinya dari ventilasi mekanis
yang berkepanjangan [11-14].

© Penulis. 2018Akses terbukaArtikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun,
asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai ke penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan tunjukkan jika
ada perubahan. Pengesampingan Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.org/ publicdomain/zero/1.0/) berlaku
untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1
Skor TRACH [14] dan SETscore [15] adalah dua alat yang
paling komprehensif, di antara banyak yang digunakan untuk
memprediksi trakeostomi pada pasien dengan cedera
serebrovaskular [16]. Sensitivitas skor TRACH yang
dilaporkan adalah 94% dan memiliki spesifisitas 83% untuk
memprediksi ekstubasi. Selanjutnya, SETscore melihat
fungsi neurologis, faktor lesi otak, dan fungsi organ umum
untuk menilai kemungkinan membutuhkan dukungan
ventilator lebih dari 2 minggu pada pasien stroke di ICU
[15]. Skor SET 8 mengembalikan sensitivitas optimal
65,4% dan spesifisitas 73,5%. Ini adalah dua alat yang
bermanfaat dalam kumpulan literatur yang berkembang
tentang topik ini. Pada pasien yang sakit kritis, penelitian
tidak meyakinkan tetapi menunjukkan penurunan angka
kematian dan lama tinggal di ICU dan kebutuhan obat
penenang yang lebih rendah setelah trakeostomi dini. [8,
17] Studi percontohan SETPOINT menurunkan ICU dan
mortalitas 6 bulan setelah penempatan trakeostomi 1-3
hari setelah intubasi pada pasien dengan semua stroke,
termasuk perdarahan subarachnoid, tetapi menunjukkan
tidak ada perubahan dalam lama perawatan ICU [9],
meskipun setengah dari pasien diacak ke trakeostomi
standar meninggal sebelum menerima intervensi. Kami
sangat kritis dalam interpretasi kami terhadap literatur
saat ini karena studi besar yang terkontrol dengan baik
masih kurang, dan yang ada saat ini sangat heterogen.
Dalam satu percobaan, sekitar setengah dari pasien yang
ditugaskan untuk trakeostomi lanjut tidak memerlukan
intervensi sama sekali [7]. Tujuan kami adalah
menggunakan basis data yang kuat dan metode bobot
kecenderungan untuk mengidentifikasi faktor mana yang
memprediksi perlunya trakeostomi pada pasien stroke
yang memerlukan dekompresi bedah,
Metode
Registri data
Registri pasien University of North Carolina (UNC)
Neuroscience Intensive Care Unit (NSICU) adalah database
yang dikumpulkan secara prospektif dari semua pasien
NSICU. Persetujuan Institutional Review Board diperoleh
untuk mengakses database untuk tujuan penelitian (IRB no.
15-2372). Database diminta. Kriteria inklusi adalah sebagai
berikut: pasien dewasa, presentasi antara Mei 2010 dan
September 2015, stroke iskemik atau hemoragik, dan
kraniektomi dekompresi. Data diekstraksi langsung dari
database, dan catatan pasien ditinjau untuk variabel
tambahan sesuai kebutuhan. Tidak ada kriteria eksklusi, dan
dengan demikian, semua pasien yang memenuhi kriteria
inklusi dimasukkan dalam analisis awal. Pasien dengan
variabel yang hilang masih dimasukkan; Namun, variabel
spesifik yang hilang mengecualikan pasien dari penyebut
analisis di mana data tidak tersedia. Dalam analisis mortalitas
akhir, pasien yang meninggal dalam perawatan yang nyaman
dikeluarkan.
Halaman 2 dari 9
Analisis data
Waktu trakeostomi dinyatakan dalam hari pasca stroke atau hari
rumah sakit jika tanggal cedera tidak dapat ditentukan. Cutoff 10
hari dipilih sebelumnya berdasarkan literatur sebelumnya dari
Cochrane Review baru-baru ini [8]. Itu jatuh di antara waktu
trakeostomi rutin di institusi kami (7-14 hari) dan dengan
demikian juga layak untuk dipelajari menggunakan database
kami. Kelompok perlakuan (awal) termasuk semua pasien yang
menerima trakeostomi pada atau sebelum stroke/rumah sakit hari
ke-10, dan kelompok kontrol (akhir) adalah mereka yang
menerima trakeostomi setelah hari ke-10.
Tujuan utama adalah untuk mengembangkan model prediktif untuk
trakeostomi dan membandingkan hasil untuk trakeostomi awal dan akhir.
Hasil utama termasuk kematian, lama tinggal di ICU, lama tinggal di rumah
sakit, dan pneumonia terkait ventilator. Pembobotan kecenderungan
digunakan untuk memprediksi kemungkinan trakeostomi setelah
mengidentifikasi prediktor kasar melalui analisis bivariat. Kami
menggunakan skor kecenderungan untuk mengontrol perbedaan dalam
kovariat yang diukur antara kohort trakeostomi awal dan akhir dengan
terlebih dahulu memperkirakan kemungkinan menerima trakeostomi
berdasarkan analisis bivariat mentah pada Tabel 2. Setelah pembobotan,
proses ini mengarah ke populasi semu, yang distribusi kovariatnya dapat
dicocokkan antara kohort trakeostomi awal dan akhir. Ini tidak hanya
menghilangkan perancu oleh kovariat terukur, tetapi juga memungkinkan
kita untuk memperkirakan hubungan antara waktu trakeostomi dan hasil.
Kami melaporkan persentase hanya dalam analisis akhir karena
penghitungan aktual didasarkan pada populasi semu. Variabel yang
dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam bobot kecenderungan adalah
Glasgow Coma Score (GCS), waktu operasi, hidrosefalus, lokasi stroke,
dan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Waktu untuk
operasi bukanlah prediktor yang bermakna secara klinis setelah analisis
sensitivitas, dan dengan demikian, itu tidak digunakan dalam bobot akhir.
GCS telah digambarkan sebagai prediktor untuk trakeostomi setelah
kraniektomi untuk cedera otak traumatis, tetapi tidak untuk stroke, dan
dengan demikian, kami merasa itu adalah variabel yang bermakna untuk
dimasukkan [18]. Hidrosefalus didefinisikan sebagai kerusakan neurologis
yang disebabkan oleh peningkatan ICP, yang selanjutnya membutuhkan
pengalihan cairan serebrospinal melalui drainase ventrikulostomi. Semua
hasil utama dibandingkan dengan menggunakan bobot kecenderungan.
Analisis sensitivitas dilakukan untuk waktu trakeostomi dan hasil primer.
Hasil
Ada 168 pasien yang menerima operasi dekompresi setelah
stroke (Gbr. 1). Karakteristik pasien deskriptif dilaporkan
pada Tabel 1. GCS rata-rata saat masuk adalah 9,3, waktu
rata-rata untuk operasi adalah 1,7 hari, dan skor SOFA rata-
rata adalah 6,5. Ada 131 stroke hemoragik dan 37 stroke
iskemik, dimana masing-masing 37 (28,2%) dan 11 (29,7%)
memerlukan trakeostomi. Indikasi untuk trakeostomi
termasuk kegagalan menyapih ventilasi mekanis
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1
Gambar 1Bagan alir yang menunjukkan jumlah pasien yang menjalani dekompresi untuk stroke (iskemik atau hemoragik), mereka yang menerima
trakeostomi, dan bertahan hidup, termasuk mereka yang dikeluarkan dari analisis akhir karena kematian sementara dalam status hanya tindakan kenyamanan
periode yang lama, status neurologis yang menghalangi
ekstubasi, dan kegagalan ekstubasi multipel. Selain itu, 35
(20,8%) pasien mengembangkan VAP. Rata-rata, pasien
tertular VAP 2 hari sebelum menerima trakeostomi dan 9 hari
setelah masuk (Tabel 1). Pasien yang memerlukan
trakeostomi memiliki lama rawat ICU yang lebih lama (27,8
berbanding 10,0 hari,p <0,001) dan durasi ventilasi mekanis
yang lebih lama (13,0 berbanding 6,3 hari,p <0,001); namun,
pasien ini tidak menunjukkan rata-rata lama rawat inap yang
lebih lama secara signifikan.
Analisis bivariat membandingkan kovariat antara mereka yang
menerima trakeostomi dan mereka yang tidak ditunjukkan pada Tabel
2. Kovariat ini digunakan untuk membangun bobot kecenderungan
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3 dan 4. Durasi ventilasi mekanis
adalah satu-satunya variabel signifikan yang berkorelasi dengan VAP
dalam pemodelan regresi multivariat. GCS yang lebih rendah, SOFA
yang lebih tinggi, dan hidrosefalus semuanya dikaitkan dengan
kemungkinan yang lebih tinggi untuk menerima trakeostomi (Tabel 3
dan 4), dan variabel-variabel ini dimasukkan dalam analisis pohon
keputusan (Gbr. 2).
Analisis pohon keputusan
GCS adalah prediktor paling penting untuk trakeostomi. Pasien
dengan GCS kurang dari 8, SOFA lebih besar dari 5, dan
hidrosefalus memiliki kemungkinan tertinggi membutuhkan
trakeostomi. Menggabungkan kriteria klasifikasi ini,
sensitivitasnya adalah 63% dan spesifisitasnya adalah 84%.
Gambar 2 menunjukkan analisis pohon keputusan, dan
judulnya memberikan penjelasan rinci tentang interpretasinya.
Hasil primer dan waktu trakeostomi
Lima belas pasien (31,2%) menerima trakeostomi sebelum
rumah sakit hari ke-10, dan 33 pasien menerima trakeostomi
setelah hari ke-10 (68,8%). Hasil kecenderungan-tertimbang
membandingkan tidak ada trakeostomi versus trakeostomi
ditinjau. Pasien yang menerima trakeostomi memiliki mortalitas
yang sebanding (setelah mengecualikan mereka yang beralih ke
Halaman 3 dari 9
langkah-langkah kenyamanan), insiden VAP yang lebih tinggi, dan lama
tinggal ICU yang lebih lama (File tambahan 1: Tabel S2). Trakeostomi dini
secara signifikan memprediksi mortalitas dibandingkan dengan
trakeostomi lanjut [10/15 (33,3%) versus 2/33 (6,1%), masing-masing,p
=0,006; Tabel 3] meskipun hal ini sepenuhnya dapat dijelaskan dengan
penghentian pengobatan dini dan kematian saat dalam perawatan yang
nyaman (Tabel 4). Trakeostomi dini tidak melindungi terhadap VAP
dibandingkan dengan trakeostomi lanjut (40,0% berbanding 36,4%,p
=0,614). Trakeostomi dini memang menyebabkan durasi ketergantungan
ventilator yang lebih sedikit secara keseluruhan. Rata-rata hari ventilator
untuk trakeostomi awal adalah 7,3 dibandingkan 15,2 hari untuk
trakeostomi lanjut (p <0,001). Trakeostomi awal dikaitkan dengan
kecenderungan pengurangan lama tinggal ICU, 20,1 dibandingkan 31,5 hari,
meskipun perbedaan ini tidak berbeda secara signifikan (p =0,073; Tabel 3).
Trakeostomi dini secara signifikan mengurangi lama tinggal di rumah sakit
dari 44,4 menjadi 28,5 hari (p =0,014; Tabel 3).
Tingkat kejadian VAP adalah serupa untuk kedua kelompok, 40%
untuk awal dibandingkan 36% untuk trakeostomi lanjut.p =0,614). Jika
cutoff diubah menjadi hari ke 7 atau lebih awal, VAP jauh lebih rendah
untuk kelompok awal (20 berbanding 40%,p =0,821), tetapi signifikansi
statistik tidak tercapai karena terlalu sedikit pasien dalam kelompok
ini. Untuk lokasi pembuangan, trakeostomi awal menunjukkan
kecenderungan lokasi pembuangan yang lebih baik (40,0 berbanding
29,0%,p =0,192; Tabel 4). Menurut fungsi probabilitas tertimbang
kecenderungan untuk keluar dari rumah sakit, kelompok trakeostomi
awal memiliki lama tinggal di rumah sakit yang jauh lebih pendek
(Gbr. 3). Namun, analisis tingkat kematian yang disesuaikan dengan
kecenderungan menghasilkan tingkat kematian yang lebih tinggi
secara signifikan pada pasien yang menerima trakeostomi dini (33,3
berbanding 6,1%,p =0,006; Tabel 3 dan Gambar 4a). Selain itu, pasien
dengan trakeostomi awal masih cenderung ke arah pemulangan yang
menguntungkan (di rumah atau ke rehabilitasi) dibandingkan dengan
pasien dengan trakeostomi lanjut (masing-masing 40,0% berbanding
29,0%) dengan tingkat VAP yang serupa (masing-masing 36,4%
berbanding 37,5%; Tabel 4).
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 4 dari 9

Tabel 1Demografi pasien dan faktor klinis berdasarkan etiologi stroke primer (hemoragik atau iskemik)

Total ICH Iskemik Pnilai

N 168 131 (78%) 37 (22%)

Usia, rata-rata (SD) 55.3 (15.3) 55.3 (16.2) 55.2 (12.0) 0,116

Pria 91 (54%) 65 (50%) 26 (70%) 0,039

Balapan

Putih 86 (57%) 68 (59%) 18 (53%) 0,547

Amerika Afrika 51 (34%) 37 (32%) 14 (41%)

Lainnya 13 (9%) 11 (9%) 2 (6%)

BMI, rata-rata (SD) 28.1 (7.4) 27.6 (7.6) 29.7 (6.2) 0,148

Infark miokard 8 (5%) 6 (5%) 2 (5%) 1.000

Gagal jantung kongestif Penyakit 9 (5%) 3 (2%) 6 (16%) 0,004

pembuluh darah perifer 11 (7%) 6 (5%) 5 (13%) 0,067

Demensia 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 1.000

Penyakit serebrovaskular 23 (14%) 19 (15%) 4 (11%) 0,787

Penyakit paru-paru kronis 17 (10%) 14 (11%) 3 (8%) 0,766

Maag 3 (2%) 3 (2%) 0 (0%) 1.000

Penyakit hati kronis 6 (4%) 6 (5%) 0 (0%) 0,340

Diabetes 30 (18%) 18 (14%) 12 (32%) 0,015

Penyakit ginjal sedang-berat 13 (8%) 13 (10%) 0 (0%) 0,074

Diabetes dengan kerusakan organ 4 (2%) 4 (3%) 0 (0%) 0,577

Tumor 10 (6%) 9 (7%) 1 (3%) 0,461

Leukemia 3 (2%) 3 (2%) 0 (0%) 1.000

Limfoma 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NA

Penyakit hati sedang-berat 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 1.000

Tumor ganas 9 (5%) 8 (6%) 1 (3%) 0,685

Metastasis 5 (3%) 5 (4%) 0 (0%) 0,588

AIDS 3 (2%) 1 (1%) 2 (5%) 0,124

Hosp. LOS, rata-rata (SD) 25,8 (27,0) 27.1 (29.2) 21.2 (16.2) 0,246

Lokasi pembuangan

SNF 35 (27,8%) 26 (26,8%) 9 (31,0%) 0,560

UDARA 54 (42,9%) 40 (41,2%) 14 (48,3%)

Rumah 25 (19,8%) 22 (22,7%) 3 (10,3%)

LTAC 10 (7,9%) 7 (7,2%) 3 (10,3%)

Hospis 2 (1,6%) 2 (2,1%) 0 (0,0%)

Kondisi pelepasan

Hidup 126 (75,0%) 97 (74,0%) 29 (78,4%) 0,671

Meninggal tanpa perawatan yang nyaman 5 (3,0%) 4 (3,1%) 1 (2,7%)

Meninggal dengan perawatan yang nyaman 37 (22,0%) 30 (22,9%) 7 (18,9%)

ICU LOS, rata-rata (SD) 15.1 (16.2) 16.0 (17.7) 11.9 (8.8) 0,190

Penerimaan kembali ke ICU 37 (22,2%) 26 (20,0%) 11 (29,7%) 0,261

GCS pada adm., rerata (SD) 9.3 (3.7) 8.9 (3.8) 10.6 (3.2) 0,012

Penerimaan mRS, rerata (SD) 4.9 (0.4) 4.9 (0.5) 5.0 (0.0) 0,068

skor SOFA, rerata (SD) NIHSS, 6.5 (2.8) 6.6 (2.8) 6.1 (2.7) 0,331

rerata (SD) 18.3 (7.2) – 18.3 (7.2) NA

Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 5 dari 9

Tabel 1Demografi pasien dan faktor klinis berdasarkan etiologi stroke primer (hemoragik atau iskemik) (Lanjutan)

Total ICH Iskemik Pnilai

Lokasi
Infratentorial 8 (4,8%) 8 (6,1%) 0 (0,0%) 0,456

supratentorial bilateral 32 (19,0%) 24 (18,3%) 8 (21,6%)

Supratentorial kiri 57 (33,9%) 45 (34,4%) 12 (32,4%)

supratentorial kanan 71 (42,3%) 54 (41,2%) 17 (45,9%)

Skor ICH, rata-rata (SD) 1,81 (0,95) 1,81 (0,95) – NA

IVH 62 (48,1%) 62 (48,1%) – NA
Hidrosefalus 88 (68,8%) 88 (68,8%) –
Waktu untuk operasi, rata-rata (SD) 1,70 (3,6) 1,70 (3,9) 1.68 (2.4) 0,969

Waktu untuk ventilator, rata-rata (SD) 0,65 (2,4) 0,63 (2,7) 0,73 (1,3) 0,821

Durasi ventilator, rata-rata (SD) 8.1 (7.7) 8.8 (8.1) 5.9 (5.4) 0,051

# penyapihan gagal, rata-rata 0,37 (0,56) 0,36 (0,57) 0,38 (0,55) 0,873

(SD) Trakeostomi 48 (28,6%) 37 (28,2%) 11 (29,7%) 0,840

Hari trakeostomi rumah sakit, rata-rata 13.8 (7.2) 14.4 (7.9) 11.8 (4.0) 0,301

(SD) Durasi trakeostomi, rata-rata (SD) 29.8 (28.3) 30.2 (27.2) 28.3 (33.3) 0,912

Trakeostomi saat keluar 39 (81,3%) 28 (75,7%) 11 (100%) 0,070

Total skor TRACH 2.3 (2.4) 2.3 (2.4) – NA

Jumlah VAP, rata-rata (SD) Hari VAP 0,56 (1,22) 0,59 (1,27) 0,46 (1,04) 0,574

rumah sakit, rata-rata (SD) Hari VAP 9.5 (11.2) 9.2 (11.6) 10.3 (10.6) 0,826

Trakeostomi, rata-rata (SD) − 2 (16.6) − 4.2 (17.8) 3.2 (13.4) 0,421

UDARArehabilitasi rawat inap akut,GCSSkor Koma Glasgow,ICUunit perawatan intensif,LOSlama tinggal,LTACperawatan akut jangka panjang,SDstandar deviasi,SNF
fasilitas perawatan terampil,SOFAPenilaian Kegagalan Organ Berurutan

Diskusi jika menggunakan cutoff skor TRACH 2, seperti pada

Memprediksi siapa yang memerlukan trakeostomi
setelah operasi dekompresi untuk stroke iskemik atau
perdarahan intraserebral tetap menjadi tantangan.
Selain itu, kami, dan lainnya, telah menunjukkan
bahwa risiko pneumonia terkait ventilator sangat
terkait dengan durasi ventilasi mekanis [2].
Memprediksi pasien cedera otak kritis mana yang
pada akhirnya membutuhkan trakeostomi akan sangat
membantu saat mendiskusikan pilihan pengobatan
dengan keluarga. Kami telah mengembangkan pohon
keputusan, berdasarkan variabel kunci yang ada saat
masuk (GCS, skor SOFA, dan adanya hidrosefalus;
Gambar 2), yang dapat membantu memandu penilaian
klinis mengenai siapa yang mungkin menjadi kandidat
untuk trakeostomi. Ini menambah repertoar alat
pengambilan keputusan klinis yang tersedia untuk
membantu mempercepat penempatan trakeostomi dan
membebaskan pasien dari ventilator. Di Sini,
Pada studi skor TRACH awal, semua pasien dengan skor TRACH >
2,0 memerlukan trakeostomi, sementara tidak ada pasien dengan skor
<0,7 yang memerlukan trakeostomi. Dalam data kami, pasien ICH
yang membutuhkan operasi dekompresi dan tidak ada trakeostomi
memiliki skor TRACH rata-rata 2,2 dan 3,2 untuk mereka yang
melakukan trakeostomi (p =0,041). Dengan demikian,
penelitian asli, banyak pasien kami akan menerima
trakeostomi yang pada akhirnya tidak memerlukannya [14].
Analisis keputusan kami menunjukkan bahwa, pada pasien dengan
GCS kurang dari 8, SOFA lebih besar dari 5, dan hidrosefalus
memerlukan ventrikulostomi, sensitivitasnya 63% dan spesifisitasnya
84% untuk memprediksi kebutuhan trakeostomi. Hal ini menghasilkan
nilai prediksi positif sebesar 61,2% dan nilai prediksi negatif sebesar
85%. Data hasil utama kami mirip dengan hasil meta-analisis baru-
baru ini oleh McCredie dan rekan yang mengamati trakeostomi dini
pada pasien dengan cedera otak akut berat [19]. Mereka menemukan
bahwa meskipun trakeostomi awal mengurangi lama tinggal di ICU, itu
tidak memiliki manfaat kematian yang signifikan. Hasil ini berbeda
dengan penelitian lain dari Brazil yang menunjukkan penurunan
drastis angka kematian 28 hari pada pasien trakeostomi awal (9
berbanding 46%,p =0,049) bahkan dengan ukuran sampel yang kecil
(n =28) [20]. Khususnya, skor GCS dan SOFA serupa pada kedua
kelompok, berfungsi sebagai kontrol internal. Namun, mereka juga
mencatat tingkat VAP yang sangat tinggi pada kelompok akhir (54%
pada kelompok awal dan 70% pada kelompok akhir), sedangkan
tingkat VAP kami adalah 40,0% pada kelompok awal dan 36,4% pada
kelompok akhir. Ini dapat membantu menjelaskan manfaat kematian
pada populasi mereka, karena tingkat VAP yang lebih tinggi
dikombinasikan dengan penyapihan yang cepat
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 6 dari 9

Meja 2Analisis bivariat untuk menerima trakeostomi Tabel 4Hasil kecenderungan-tertimbang untuk waktu trakeostomi (tidak termasuk
mereka yang meninggal pada perawatan kenyamanan)
Tidak ada trach Trach Pnilai
N 120 48 Lebih awal Terlambat Pnilai

Diagnosa Kematian 9,1% 3,1% 0,780

ICH VAP 36,4% 37,5% 0,652

94 (78,3%) 37 (77,1%) 0,860
Durasi ventilasi, hari rata-rata (SD) 5.5 (3.4) 15.2 (6.7) < 0,001
Iskemik 26 (21,7%) 11 (22,9%)
ICU tinggal, mean days (SD) 20.2 (10.2) 32.0 (28.4) 0,153
Usia, rata-rata (SD) 56.4 (14.6) 52.4 (16.9) 0,129
Masa inap di rumah sakit, mean days 31.3 (11.7) 45.3 (33.8) 0,075
Pria 65 (54%) 26 (54%) 1.000
(SD) Lokasi pemulangan
Balapan

Rumah/rehabilitasi 40,0% 29,0% 0,192

Putih 61 (58%) 25 (56%) 0,740
Fasilitas keperawatan terampil / LTAC 60,0% 71,0%
Amerika Afrika 34 (32%) 17 (38%)

Lainnya 10 (10%) 3 (7%)

BMI, rata-rata (SD) 27,5 (5,9) 29.4 (10.1) 0,133 faktor untuk VAP, ventilator itu sendiri. Mengingat pengurangan

GCS pada adm., rerata 9.7 (3.7) 8.2 (3.6) 0,023

lama tinggal di ICU, ada kemungkinan manfaat ekonomi dari
trakeostomi dini juga. Ini tidak dipelajari secara eksplisit di sini.
(SD) Adm mRS, rerata (SD) 4,92 (0,50) 5.0 (0) 0,246
Uji coba terkontrol prospektif yang sedang berlangsung
skor SOFA, rerata (SD) 6.2 (2.7) 7.1 (2.9) 0,055
diperlukan untuk akhirnya memberikan bukti kuat untuk
NIHSS, rerata (SD) 18.1 (6.8) 18.7 (8.7) 0,853
trakeostomi dini yang sebenarnya pada pasien ini.
Lokasi Tren kematian tidak terduga, jadi kami meninjau semua kematian

Infratentorial 5 (4,2%) 3 (6,3%) 0,638 setelah analisis terakhir kami untuk mencoba dan memahaminya
supratentorial bilateral 23 (19,2%) 9 (18,8%)

Supratentorial kiri 38 (31,7%) 19 (39,6%)

supratentorial kanan 54 (45,0%) 17 (35,4%)

Skor ICH, rata-rata (SD) 1,77 (1,00) 1,91 (0,82) 0,458

IVH 41 (44,6%) 21 (56,8%) 0,210

Hidrosefalus 58 (63,7%) 30 (81,1%) 0,055

Waktu operasi, rata-rata (SD) 1.23 (2.19) 2.85 (5.77) 0,009

VAP 17 (14,2%) 18 (37,5%) 0,001

Jumlah VAP, rata-rata (SD) 0,38 (1,00) 1,02 (1,56) 0,002

setelah trakeostomi akan mengurangi paparan total terhadap risiko VAP.

Meskipun tingkat VAP tidak berbeda secara signifikan, seperti yang benar
dalam penelitian kami, kami menduga hal ini disebabkan oleh kekuatan
studi yang tidak memadai. Meskipun kurangnya bukti langsung, kami
masih percaya bahwa trakeostomi dini kemungkinan akan mengurangi
total waktu penggunaan ventilator dengan menghilangkan risiko utama

Tabel 3Hasil kecenderungan-tertimbang untuk

waktu trakeostomi Gambar 2Pohon keputusan untuk prediksi trakeostomi. Pada setiap
pemisahan, seorang pasien pergi ke cabang kiri saat kondisi sisi kiri
Lebih awal Terlambat Pnilai
terpenuhi dan pergi ke cabang kanan saat kondisi sisi kanan terpenuhi.
Kematian 33,3% 6,1% 0,006
Angka teratas (pembilang) adalah jumlah pasien yang menerima trakeostomi.
VAP 40,0% 36,4% 0,614 Angka bawah (penyebut) adalah ukuran sampel untuk grup itu. Menilai 2 dan

Durasi ventilasi, hari rata-rata (SD) tinggal di 7.3 (7.2) 15.2 (6.6) < 0,001 3 menghasilkan rasio odds 2,14 dengan 95% CI 1,03– 4,52 danPnilai = 0,034,
sensitivitas 50%, dan spesifisitas 68%. Menilai 4 dan 5 menghasilkan rasio
ICU, hari rata-rata (SD) 20.1 (10.6) 31,5 (28,1) 0,073
odds 3,35 dengan 95% CI 0,61–35,0 danPnilai
Masa inap di rumah sakit, mean days 28,5 (12,5) 44.4 (33.7) 0,014 = 0,178; sensitivitas meningkat menjadi 54% dan spesifisitas menjadi
76%. Akhirnya, penilaian 6 dan 7 menghasilkan rasio odds 2,33 dengan 95%
(SD) Lokasi pemulangan
CI 0,54–12,1 danPnilai = 0,225; menggabungkan tiga kriteria klasifikasi,
Rumah/rehabilitasi 40,0% 29,0% 0,192
sensitivitasnya 63% dan spesifisitasnya 84%
Fasilitas keperawatan terampil / LTAC 60,0% 71,0%
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 7 dari 9

Gambar 3AFungsi probabilitas tertimbang kecenderungan untuk waktu ke kejadian untuk keluar dari ICU (atas) dan keluar dari rumah sakit (bawah)
berdasarkan waktu trakeostomi.BFungsi probabilitas tertimbang kecenderungan untuk waktu ke kejadian untuk keluar dari ICU (atas) dan keluar dari rumah
sakit (bawah) berdasarkan waktu trakeostomi (tidak termasuk mereka yang meninggal dalam perawatan nyaman)

fenomena kematian dini. Kami menemukan bahwa sejumlah besar pasien tingkat kematian yang lebih tinggi (Tabel 3; Gambar 4a), tetapi ini
meninggal setelah keluarga memutuskan untuk menarik pengobatan dan sepenuhnya dijelaskan oleh transisi awal ke tindakan kenyamanan.
beralih ke perawatan kenyamanan. Sebanyak 42 pasien meninggal Dasar transisi ke langkah-langkah kenyamanan biasanya kegagalan untuk

setelah dekompresi, dan 37 (88,1%) dari mereka meninggal setelah melihat perbaikan terukur dikombinasikan dengan prognosis yang diharapkan

beralih ke tindakan kenyamanan. Di antara lima lainnya, hanya dua yang buruk. Ini dapat terwujud dalam berbagai bentuk pada pasien dengan cedera otak

menjalani trakeostomi membuat sampel terlalu kecil untuk menarik parah. Ini dapat mengakibatkan "pesimisme prognostik" [21] atau "ramalan yang

kesimpulan tentang waktu trakeostomi dan mortalitas (Tabel 3 dan 4 dan terpenuhi dengan sendirinya" [22] pada pasien yang masih muda dan memiliki

Gambar 4). Namun, bahkan setelah mengecualikan pasien yang
meninggal dalam perawatan kenyamanan, durasi ventilasi mekanik dan
ICU dan lama rawat inap di rumah sakit masih secara signifikan lebih
pendek pada pasien dengan trakeostomi dini (Tabel 4 dan Gambar 3b).
Sebagai kesimpulan, kumpulan data kami yang disesuaikan dengan
kecenderungan menunjukkan bahwa mereka yang menerima trakeostomi
dini sebenarnya cenderung ke arah
peluang yang masuk akal untuk bertahan hidup. Pada pasien yang lebih tua, di
mana penarikan dukungan tidak mungkin mengubah hasil, itu mungkin
merupakan keputusan yang masuk akal berdasarkan penderitaan yang
berkepanjangan tanpa manfaat jangka panjang yang jelas. Keputusan untuk
menjalani bedah saraf darurat dapat menjadi lebih menantang, karena seringkali
tidak cukup waktu dan data untuk membuat keputusan semacam itu.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 8 dari 9

Gambar 4AKurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier dengan bobot kecenderungan.BKurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier dengan bobot kecenderungan (tidak termasuk mereka yang meninggal dalam perawatan kenyamanan)

pentingnya. Selain itu, model prognostik idealnya ahli bedah saraf dan ahli saraf untuk membantu keluarga dalam
memiliki diskriminasi sempurna, dengan tingkat positif pengambilan keputusan mereka sebelum operasi. Setelah masuk
palsu 0% untuk hasil yang buruk [21]. Namun, saat ini ICU, pengambil keputusan pengganti seringkali memiliki sedikit
hanya tersedia untuk pasien dengan cedera otak anoxic waktu untuk memproses keadaan tragis ini, dan melakukan
setelah resusitasi cardiopulmonary, dan seringkali, operasi besar, bahkan jika menyelamatkan nyawa, seringkali
keluarga hanya perlu waktu di bawah pengobatan agresif merupakan pilihan yang sulit untuk dibuat. Jalan napas buatan
untuk mengatasi kondisi pasien yang final [21]. adalah hasil nyata yang dapat dipahami oleh orang awam. Kami
Rata-rata usia pasien kami adalah 55 tahun, yang menempatkan percaya bahwa jenis alat ini berguna untuk menginformasikan
sebagian besar pasien kami dalam kisaran yang didukung data untuk ibu pengganti, memandu perawatan yang tepat, dan membatasi
manfaat mortalitas dari dekompresi stroke iskemik [23-25]. Untuk intervensi agresif yang tidak perlu yang mengarah pada
perdarahan intrakranial, manfaat dekompresi bedah kurang jelas dan penghentian pengobatan pasca operasi dini dan kematian dini.
seringkali merupakan pilihan terakhir dalam menghadapi herniasi serebral
dan kompresi batang otak. Ketika ditanya tentang usia maksimum yang Berkas tambahan
sesuai dengan kelangsungan hidup yang berarti pada pasien dengan
perdarahan intraserebral, responden mengutip sekitar 70 tahun [4]. Penulis File tambahan 1: Tabel S1.Analisis bivariat untuk pneumonia terkait
ventilator. Tabel S2.Analisis hasil dengan dan tanpa trakeostomi
yang sama ini menemukan bahwa dukungan medis pada akhirnya ditarik
menggunakan skor kecenderungan yang diusulkan. (DOCX 15 kb)
pada sekitar 76,7% pasien yang meninggal, yang mendekati temuan kami
sebesar 88,1%. Keputusan kesia-siaan medis pada akhirnya akan jatuh
Singkatan
pada ahli bedah dan intensivist yang memberikan perawatan. Memprediksi GCS:Skor Koma Glasgow; ICU: Unit perawatan intensif; SOFA: Penilaian
ketergantungan trakeostomi dapat membantu keluarga dengan keputusan Kegagalan Organ Berurutan; VAP: Pneumonia terkait ventilator

bedah juga, meskipun, bahkan dengan analisis pohon keputusan kami,

Terima kasih
model tetap tidak sempurna. Kadang-kadang, bahkan setelah intervensi
Tak dapat diterapkan
maksimal dan upaya mempertahankan hidup pasien stroke, kurangnya
perbaikan yang dapat diukur dan kemunduran kecil melanggar ambang Pendanaan
Para penulis menyediakan semua dukungan keuangan untuk penelitian ini.
batas yang dimiliki keluarga untuk melanjutkan perawatan yang pernah
mereka inginkan untuk orang yang mereka cintai.
Ketersediaan data dan bahan
Kumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini tersedia dari penulis terkait

berdasarkan permintaan yang masuk akal.

Kontribusi penulis
Kesimpulan
MPC dan JDJ berkontribusi pada desain studi, pengumpulan data, dan analisis
Riwayat alami stroke iskemik dan hemoragik akut yang membutuhkan data; menulis dan meninjau naskah; dan menyerahkan naskah. FCL
dekompresi bedah membawa prognosis yang suram. Trakeostomi berkontribusi pada analisis data dan meninjau naskah. ND berkontribusi pada
desain penelitian dan pengumpulan data serta meninjau naskah. KA
dini tampaknya memiliki beberapa manfaat yang dapat diukur, yaitu
berkontribusi dalam pengumpulan data dan meninjau naskah. COS
durasi ventilasi mekanis yang lebih pendek dan lama rawat inap yang berkontribusi pada desain penelitian dan meninjau manuskrip. Semua penulis
lebih pendek. Ini mungkin, bagaimanapun, cukup signifikan untuk membaca dan menyetujui naskah akhir.

keluarga, dan trakeostomi dini mungkin masuk akal untuk

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
dipertimbangkan. Kami mengembangkan analisis pohon keputusan Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board of University of
yang dapat digunakan oleh North Carolina di Chapel Hill dengan nomor studi 15-2372.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 9 dari 9

Persetujuan untuk publikasi Tak 17. Meng L, Wang C, Li J, Zhang J. Trakeostomi awal vs akhir pada pasien yang
dapat diterapkan. sakit kritis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Klinik Respir J. 2015; 10(6):684–
92.
18. Huang YH, Lee TC, Liao CC, Deng YH, Kwan AL. Trakeostomi pada korban
Kepentingan yang bersaing
kraniektomi setelah cedera otak traumatis: studi analitik cross-sectional. Cedera.
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
2013;44(9):1226–31. https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.12.029.
19. McCredie VA, Alali AS, Timbangan DC, Adhikari NK, Rubenfeld GD, Cuthbertson BH,

Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi
dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.
dkk. Pengaruh trakeostomi awal versus akhir atau intubasi berkepanjangan pada pasien
sakit kritis dengan cedera otak akut: tinjauan sistematis dan metaanalisis. Perawatan
Neurokrit. 2017;26(1):14–25.
20. Pinheiro Bdo V, Tostes Rde O, Brum CI, Carvalho EV, Pinto SP, Oliveira JC.

Detail penulis
1Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara, 170
Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, AS. 2Departemen
Biostatistik, Sekolah Kesehatan Masyarakat Global Gillings, Chapel Hill, NC,
AS.3 Fakultas Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara,
Chapel Hill, NC, AS.4Departemen Neurologi, University of North Carolina, 170
Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC, USA.
Trakeostomi awal dan akhir pada pasien dengan cedera otak berat akut. J Bra
Pneumol. 2010;36(1):84–91.
21. Geurts M, Macleod MR, van Thiel GJMW, van Gijn J, Kappelle LJ, van der Worp HB.
Keputusan akhir hidup pada pasien dengan cedera otak akut yang parah. Lancet Neurol.
2014;13(5):515–24.
22. Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA, Bybee HM, Tirschwell DL, Newell DW, dkk. Penarikan
dukungan pada perdarahan intraserebral dapat menyebabkan ramalan yang terpenuhi dengan
sendirinya. Neurologi. 2001;56:766–72.
23. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB.

Diterima: 30 Agustus 2017 Diterima: 7 Desember 2017
Referensi
1. Alsumrain M, Melillo N, Debari VA, Kirmani J, Moussavi M, Doraiswamy V, dkk.
Prediktor dan hasil pneumonia pada pasien dengan perdarahan intraserebral
spontan. J Perawatan Intensif Med. 2013;28(2):118–23.
2. Cocoros NM, kejadian terkait Klompas M. Ventilator dan pencegahannya. Menginfeksi
Dis Clin N Am. 2016;30(4):887–908.
3. Rabinstein AA, Wijdicks EF. Hasil dari penderita stroke akut yang membutuhkan bantuan
ventilasi berkepanjangan dan trakeostomi. Serebrovaskular Dis. 2004;18:325–31.
Dekompresi bedah untuk infark serebral yang menempati ruang
(Hemikraniektomi Setelah infark Arteri Serebral Tengah dengan Percobaan
Edema yang Mengancam Jiwa [HAMLET]): uji coba multisenter, terbuka, acak.
Lancet Neurol. 2009;8(4):326–33.
24. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, dkk.
Bedah Dekompresi untuk Pengobatan Infark Ganas pada
Arteri Cerebral Tengah (TAKDIR): uji coba terkontrol secara acak.
Stroke. 2007;38(9):2518–25.
25. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, dkk.
Sequentialdesign, multicenter, randomized, controlled trial of early
Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction
(DECIMAL trial). Stroke. 2007;38(9):2506–17.

4. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Pneumonia terkait ventilator di ICU. Perawatan

Kritis. 2014;18(2):208.
5. van der Lely AJ, Veelo DP, Dongelmans DA, Korevaar JC, Vroom MB, Schultz MJ. Waktu untuk
menyapih setelah trakeotomi berbeda di antara subkelompok pasien yang sakit kritis: analisis
retrospektif di unit perawatan intensif medis/bedah campuran. Perawatan Pernapasan.
2006;51(12):1408–15.
6. Torbey MT, Bösel J, Rhoney DH, Rincon F, Staykov D, Amar AP, dkk.
Pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan infark hemisfer besar.
Perawatan Neurokrit. 2015;22(1):146–64.
7. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K. Pengaruh penempatan trakeostomi awal vs
akhir pada kelangsungan hidup pada pasien yang menerima ventilasi mekanis. JAMA.
2013;309(20):2121–9.
8. Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, Atallah ÁN, Valente O. Trakeostomi awal versus akhir
untuk pasien yang sakit kritis (ulasan). Cochrane Database System Rev. 2015;
(1):1–67. Seni. Nomor: CD007271.
9. Bösel J, Schiller P, Hook Y, Andes M, Neumann JO, Poli S, dkk. Trakeostomi
Awal terkait Stroke versus Intubasi Orotrakeal Berkepanjangan dalam Uji
Perawatan Neurokritikal (SETPOINT): uji coba percontohan acak. Stroke.
2012;44(1):21–8.
10. Lee YC, Kim TH, Lee JW, Oh IH, Eun YG. Perbandingan komplikasi pada subjek
stroke yang menjalani trakeostomi dini versus standar. Perawatan Pernapasan.
2015;60(5):651–7.
11. Villwock JA, Villwock MR, Deshaies EM. Waktu trakeostomi mempengaruhi pemulihan stroke.
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):1069–72.
12. Alshekhlee A, Horn C, Jung R, Alawi AA, Cruz-Flores S. Kematian di rumah sakit pada
stroke iskemik akut yang diobati dengan hemikraniektomi di rumah sakit AS. J Stroke Kirimkan naskah Anda berikutnya ke BioMed Central dan
Cerebrovasc Dis. 2011;20(3):196–201.
kami akan membantu Anda di setiap langkah:
13. Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, Bhardwaj A. Prediksi dan waktu trakeostomi pada
pasien dengan lesi infratentorial yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik. Obat • Kami menerima pertanyaan sebelum pengiriman
Perawatan Kritis. 2000;28(5):1383–7.
• Alat pemilih kami membantu Anda menemukan jurnal yang paling relevan
14. Szeder V, Ortega-Gutierrez S, Ziai W, Torbey MT. Skor TRACH: prediktor klinis
dan radiologis trakeostomi pada perdarahan intraserebral spontan supratentorial. • Kami menyediakan dukungan pelanggan sepanjang waktu

Perawatan Neurokrit. 2010;13(1):40–6. • Pengajuan online yang nyaman

15. Schonenberger S, Al-Suwaidan F, Kieser M, Uhlmann L, Bösel J. Skor SET untuk memprediksi
• Tinjauan sejawat menyeluruh
kebutuhan trakeostomi pada pasien perawatan neurokritik serebrovaskular. Perawatan Neurokrit.
2016;25(1):94–104. • Inklusi dalam PubMed dan semua layanan pengindeksan utama

16. Huttner HB, Kohrmann M, Berger C, Georgiadis D, Schwab S. Faktor prediktif • Visibilitas maksimum untuk penelitian Anda
untuk trakeostomi pada pasien perawatan neurokritikal dengan perdarahan
Kirimkan naskah Anda di
supratentorial spontan. Serebrovaskular Dis. 2006;21:159–65.
www.biomedcentral.com/submit