Penggunaan APAR dan Pengisian Papan Cod

e Red di Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal

……. Maret 2023

Daftar Checklist Observasi

Penggunaan APAR YA TIDAK
A Fasilitas APAR

1 Tersedia tabung APAR di ruangan

Peletakan tabung pada tempat yang mudah

2
dijangkau

3 Tabung APAR dalam keadaan siap pakai

4 Terdapat SOP singkat penggunaan APAR

B Kepatuhan Pengisian papan Code Red

Perawat melakukan pengisian nama petugas

1
pada papan code red setiap shif

Pengisian nama berdasarkan perawat yang

2
sedang shift
Total Jumlah
Presentase
 Sarana Kebersihan Tangan di Ruang Paviliun
Wijayakusuma Tanggal ……. Maret 2023

No ITEM HASIL
YA TDK
A Kebersihan tangan dengan handrub

1. Handrub di setiap pintu

2. Handrub di setiap tempat tidur
3 Tertulis tanggal di buka pada kemasan handrub

4 Tersedia poster 6 langkah kebersihan tangan di

tempat handrub
5 Tersedia poster 5 moment cuci tangan di tempat
handrub
B Kebersihan tangan dengan air mengalir
1. Tersedia wastafel berfungsi baik
2. Wastafel tampak bersih, bebas dari perawatan lainnya
3. Gagang kran air berbentuk panjang
4. Tersedia sabun cair pada tempatnya
5. Tersedia handuk sekali pakai
6. Tersedia tempat handuk kotor di samping wastafel

7. Tersedia poster 6 langkah kebersihan tangan di

wastafel
8. Tersedia 5 poster momen cuci tangan
Total
Persentase
 Penggunaan APD di ruang Paviliun Wijayakusuma
Tanggal ……. Maret

Tanggal N Tindakan Mask Penut Sarun Ap Gaun Sepa Sege

er up g ron tu ra
o tanga dilep
muka
n as

1 Menyuntik
yang aman
2 Memandikan
3 Pemasangan
infus

Total
Jumlah
Prosentase
 Dekontaminasi Peralatan di Ruang
Paviliun Wijayakusuma Tanggal …….
Maret 2023

Daftar Checklist Obsevasi

Pemrosesan Peralatan Pasien YA TIDAk
Fasilitas pemrosesan peralatan pasien
1 Tersedia zat enzymatic dalam tempatnya
2 Tersedia klorine dalam tempatnya

3 Tersedia spill kit dalam tempatnya

4 Penempatan cairan B3 tersendiri disertai MSDS nya

Kepatuhan Pemrosesan Peralatan Pasien

1 Tempat tidur dibersihkan setiap hari dengan

desinfektan atau detergen sesuai indikasi
Meja pasien dibersihkan setiap hari dengan
2
desinfektan atau detergen sesuai indikasi
Dinding dibersihkan setiap hari dengan
3
desinfektan atau detergen sesuai indikasi
4 Manset dicuci seminggu sekali atau bila kotor

Stetoskop dibersihkan dengan alkohol 70 % setiap

5
kali pakai
Termometer dibersihkan setiap kali pakai dengan
6
alkohol 70 %
7 Proses cleaning cuci dengan air mengalir sesuai
dengan alatnya dan keringkan

DTT denagn kimiawi : rendam dalam cairan

8
kimiawi 5-15 menit sesuai indikasi
9 Sterilisasi dilakukan di CSSD

Alat steril tersimpan dalam tempat bersih, tertera label

10
ED
Penanganan tumpahan dengan menggunakan spill kid
11
infeksi
Total
Presentase
Pengelolaan sampah di ruang Paviliun
Wijayakusuma Tanggal ……. Maret
2023
NO INDIKATOR Observasi

H1 H2 H3

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

I TERSEDIA

a. Tempat sampah kuning (infeksius)

bersih
b. Tempat sampah hitam (non infeksius)
bersih
c safety box berlogo
d Tempat sampah besar bersih

II KEPATUHAN

a Plastik sesuai jenis tempat sampah

b Membuang sampah infeksius (diapers,

pembalut, kassa, blood set,selang
infus, kateter, sarung tangan, dll)
dibuang ketempat sampah infeksius /
kantong kuning)
C Membuang sampah non infeksius
(kertas, tissue, plastik, pembungkus,
spuit, pembungkus sarung tangan,dll)
dibuang ketempat sampah non
infeksius / kantong hitam)
D Membuang sampah benda tajam
(jarum, pisau, ampulan, kater, dll) ke
safety box
E ¾ penuh diikat dan diganti

Total jumlah
Prosentase

Penilain Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi di

Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal ……. Maret 2023
No. Kriteria Penilaian Hari Ket
 H1 H2 H3
1. Klinik menggunakan suatu tanda
yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi bedah
minor dan melibatkan pasien
didalam proses penandaan
2. Klinik menggunakan suatu
prosedur untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat dan
fungsional
3. Setiap tim menerapkan dan
mencatat prosedur sebelum
tindakan tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur/tindakan
pembedahan
4. Kebijakan dan prosedur
dikembangkan untuk mendukung
proses yang seragam untuk
memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien termasuk
prosedur medis dan dental
Total
Persentase
 Penilaian Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di
Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal….. Maret 2023
No. Kriteria Penilaian Hari Ket
H1 H2 H3
1. Klinik mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum
2. Klinik menerapkan program hand
hygiene yang efektif
3. Kebijakan/prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
Total
Persentase
Sumber : hasil observasi mahasiswa ners UMP
 Penilaian Pengurangan risiko jatuh terkait pelayanan kesehatan di
Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal….. Maret 2023
No. Kriteria Penilaian Hari Ket
H1 H2 H3
1. Klinik menerapkan proses assesmen
awal atas pasien risiko jatuh dan
melakukan assesmen ulang pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan dan lain-lain
2. Langkah-langkah yang diterapkan unt
uk mengurangi risiko jatuh bagi merek
a yang pada hasil asessmen dianggap b
eresiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya,
baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangakn untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di klinik
Total
Persentase
No Tindakan penilaian pasien resiko jatuh rawat inap Observasi
dewasa
Ya Tidak
1 Perawat melakukan pengkajian resiko jatuh menggunakan
SPO RSUD Banyumas
2 Memasang gelang resiko jatuh berwarna kuning pada
pergelangan tangan pasien, jika penilaian SPOhasilnya >45
3 Memasang label segitiga merah untuk resiko tinggi dan
segitiga kuning untuk resiko rendah ditempat tidur
4 Menuliskan tanda resiko jatuh di white board pada nurse
station (NA)
5 Mengatur tinggi rendahnya tempat tidur sesuai dengan
prosedur pencegahan pasien jatuh
6 Memastikan pagar pengaman tempat tidur dalam keadaan
terpasang saat pasien sendiri
Total
Presentase
Penilaian Pemantauan kebersihan lingkungan terkait pelayanan
kesehatan di Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal….. Maret 2023
 Sumber : hasil observasi mahasiswa ners UMP
KETERAN
Hari
NO INDIKATOR GAN
H1 H2 H3
I. Nurse Station
1 Ruangan bersih
2 Tertata rapi
II. Kamar Jaga
1 Bersih dan tertata rapi
2 Tidak ada baju petugas tergantung
III. Kamar /Ruangan Pasien
1 Bersih dan tertata rapi
2 Barang-barang tertata rapi
IV. Ruang Obat
1. Ruangan bersih dan tertata rapi
2. Suhu ruangan <25°C,
3. Kelembaban ruangan 60-70%
4.
Suhu dan kelembaban dipantau setiap hari/
dibuat grafik
5. Tidak ada obat kadaluarsa
6. Kulkas tempat penyimpanan obat bersih dari
bunga es
V. Dapur
1. Dapur bersih dan tertata rapi
2. Lemari tempat penyimpanan alat makan bersih
dan terawat
VI. Gudang
1. Bersih dan tertata rapi
2. Tersedia spilkit infeksi lengkap
VII. Lain-lain
1. Tidak ada binatang pengganggu, pengerat atau
serangga
2. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
3. Dinding dan langit-langit tidak berjamur
4. APD (masker N95, face shield, goggle, sepatu bo
ot, sarung tangan, topi) tersimpan rapi
5. APD kotor diletakkan pada tempat yang telah
disediakan
6. Lantai dipel 2 kali sehari atau bila kotor
Total jumlah
Presentase
 Penilaian Penatalaksanaan Linen terkait pelayanan kesehatan di
Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal….. Maret 2023
NO INDIKATOR Observasi
YA Tidak
1 Penyimpanan linen bersih dalam almari bersih,
kering, tertutup
2 Pemakaian linen bersih dengan system FIFO
3 Troly linen bersih dan siap pakai
4 Buang limbah yang ada di tempat tidur sebelum
linen digulung dan dimasukan ke kantong plastic
5 Linen kotor masuk kantong plastik putih
6 Linen terkontaminasi masuk kantong plastic
kuning
7 Tidak meletakan linen kotor / terkontaminasi
dilantai, meja, kursi atau yang lainnya. Linen kot
or/terkontaminasi.
8 Penyimpanan linen kotor dan terkontaminasi
dalam plastik diikat dan dimasukan dalam ember
tertutup
Total Jumlah
Prosentase

Sumber : Hasil observasi mahasiswa ners UMP

 Penilaian pemantauan perlindungan kesehatan petugas terkait
pelayanan kesehatan di Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal…..
Maret 2023

Hari KETERANGAN
NO INDIKATOR
H1 H2 H3
1 Petugas berpakaian bersih, rapi dan bers
epatu tertutup
2 Petugas tidak menggunakan asesoris
3 Petugas berkuku pendek dan bersih
4 Alur terpajan terpasang
5 Petugas mengetahui alur terpajan
6 Petugas segera lapor jika terpajan
7 Petugas dipantau status kesehatannya
setiap hari dan dicatat dalam lembar
pemantauan
Jumlah
Prosentase

Penilaian Pemantauan Etika Batuk dan Bersin terkait pelayanan

kesehatan di Ruang Paviliun Wijayakusuma Tanggal….. Maret 2023
Hari KETERANGAN
NO INDIKATOR
H1 H2 H3
1 Petugas dengan gejala infeksi saluran
napas menggunakan masker
2 Menutup hidung dan mulut dengan tisu /
sapu tangan / lengan atas ketika batuk /
bersin
3 Tisu dibuang ketempat sampah infeksius
4 Melakukan kebersihan tangan setelah
menutup mulut saat bersin atau setelah
membuang tisu
Jumlah
Prosentase
Sumber : hasil observasi mahasiswa ners UMP
 Penilaian menyuntik aman terkait pelayanan kesehatan di Ruang
Paviliun Wijayakusuma Tanggal….. Maret 2023
Observasi
No Praktek menyuntik yang aman
H1 H2 H3
1. Suntikan disiapkan menggunakan teknik septic di daer
ah yang bersih bebas dari kontaminasi atau kontak den
gan darabh, cairan tububh ,atau peralataan yang terkont
aminasi
2. Jarum dan jarum suntik digunakan hanya untuk satu
pasien (termasuk jarum suntik insulin)
3. Septum karet pada botol obat didesineksi dengan
alkohol sebelum di tusuk
4. Obat botol dimasukan dengan jarum baru dan
jarum ,suntik baru ,meskipun saat untuk mendapatkan
dosis tambah untuk pasien yang sama (NA)
5. Obat-obatan dosis tunggal (single use) ampul dan
botol larutan intrasvena digunakan banya untuk satu
pasien
6. Botol multi dosis diberi tanggal oleh perawat saat perta
ma kali dibuka dan dibuang dalam waktu 28 hari kecua
li pabrik mencantumkan tanggal yang berbeda (lebih p
endek/lebih lama)
Catatan : tanggal tersebut berbeda dengan tanggal
kadaluarsa yang tercetak pada botol (NA)
7. Bila memungkinkan botol multi dosis di peruntukan
untuk satu pasien (NA)
8. Botol multi dosis yang akan digunakan untuk lebih dari
satu pasien disimpan di area pengobatan terpusat dan ti
dak memasuki area pengobatan terpusat dan tidak me
masuki area perawatan pasien segera (misalnya : ruang
operasi ,,ruang pasien/ bilik (NA)
TOTAL
Presentase
Sumber : hasil observasi mahasiswa ners UMP