No. RM : .....................................................

Nama : .....................................................
RM
Tgl Lahir : ..................................................... 23
HAND OVER ( TIMBANG TERIMA )
Ruang : .............................
Diagnosa Medis : ..............................
DPJP : 1. ..........................
2. ...........................
Tgl, Tgl, Tgl,
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
Jam jam jam
S: S: S:

B: B: B:

A: A: A:

R: R: R:

Ka Shift Pagi Ka Shift Sore Ka Shift Sore Ka Shift Malam Ka Shift Malam Ka Shift Pagi

( ...............) ( .................) ( .................) ( .................) ( .................) ( .................)

Tgl, Tgl, Tgl,
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
Jam jam jam
S: S: S:

B: B: B:

A: A: A:

R: R: R:

Ka Shift Pagi Ka Shift Sore Ka Shift Sore Ka Shift Malam Ka Shift Malam Ka Shift Pagi

( ...............) ( .................) ( .................) ( .................) ( .................) ( .................)