Batam, 16 Januari 2023

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Walikota Batam
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Santoso Limbong

Nomor Peserta Ujian :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Harian Boho / 05 November 1983

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan /Jurusan : D III Keperawatan

Alamat : Perum. Taman Teratai III Blok S No. 5

RT/RW 010/019 Kel. Sungai Langkai
Kec. Sagulung Kota Batam

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah Kota Batam Tahun 2022 untuk
formasi jabatan ......................................................................................

Adapun alasan saya adalah ………………………………………………………………………...........

……………………………… ……………………………………………..…………………………………
……………………………… ………………………………………..………………………………………
……………………………… …………………………………………..……………………………………
……………………………… …………………………………………..……………………………………

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas pehatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.
10.000,-

( Santoso Limbong )