NO

RESEP
BULAN :

NAMA
ALAMAT
NO RM

Identitas

Tanggal dan
waktu

Kondisi saat tiba

Identitas
pengantar
Anamnesa

Riwayat penyakit

Hasil
pemeriksaan
fisik dan
penunjang

Diagnosis
Informed
Kelengkapan isi rekam medis

consent
Tindakan/
pengobatan
FORMAT MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS BARUHARJO

Catatan
observasi dan
pengobatan

Resume
Nama dokter
serta nakes

Lengkap
Kesimpulan

Tidak
 NO
RESEP
BULAN :

NAMA
ALAMAT
NO RM

Identitas
Tanggal dan
waktu
Kondisi saat
tiba
Identitas
pengantar
Anamnesa
Riwayat
penyakit

Hasil
pemeriksaan
fisik dan
penunjang

Diagnosis
Informed
consent
Kelengkapan isi rekam medis

Tindakan/
pengobatan

Catatan
FORMAT MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS BARUHARJO

observasi dan
pengobatan

Resume

Nama dokter
serta nakes

Lengkap
Kesimpulan

Tidak
FORMAT MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS BARUHARJO
BULAN :
Kelengkapan isi rekam medis Kesimpulan

observasi dan

Nama dokter
Tanggal dan

Kondisi saat

pengobatan

pengobatan

serta nakes
Tindakan/
pemeriksaan
pengantar

Informed
NO

Identitas

penyakit
Riwayat

consent

Catatan
NAMA ALAMAT NO RM

waktu

penunjang
Anamnesa
RESEP

Diagnosis
tiba
Identitas

Lengkap
fisik dan

Resume

Tidak
Hasil
Jumlah

Rata-rata

KESIMPULAN
Persentase kelengkapan isi rekam medis rawat inap sebesar .................%
Persentase kelengkapan isi rekam medis rawat inap pada sebesar .................%
Ketidaklengkapan isi rekam medis rawat inap terbanyak sebesar ............% pada
 NO
RESEP
BULAN

NAMA
ALAMAT
NO RM

YA

TIDAK
INFORMED CONSENT

Identitas
Diagnosis
(DK&DD)
Dasar
Diagnosa
Tindakan
Kedokteran
Indikasi
tindakan
Tata cara
Manfaat
tindakan
Tindakan
dilakukan
Tindakan
tidak
dilakukan
Komplikasi
tindakan
FORMAT MONITORING KELENGKAPAN INFORMED CONSENT PUSKESMAS BARUHARJO

Prognosis
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

Alternatif
dan resiko
Persetujuan/
penolakan
Terhadap
siapa
TTD Petugas
TTD Pasien/
Keluarga
TTD Saksi

Lengkap

Tidak
Kesimpulan
 NO
RESEP
BULAN

NAMA
ALAMAT
NO RM

YA
CONSENT
INFORMED

TIDAK

Identitas

Diagnosis (DK&DD)

Dasar Diagnosa

Tindakan Kedokteran

Indikasi tindakan

Tata cara

Manfaat tindakan

Tindakan dilakukan

Tindakan tidak dilakukan

Komplikasi tindakan

Prognosis
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT
FORMAT MONITORING KELENGKAPAN INFORMED CONSENT PUSKESMAS BARUHARJO

Alternatif dan resiko

Persetujuan/ penolakan

Terhadap siapa

TTD Petugas

TTD Pasien/ Keluarga

TTD Saksi

Lengkap

Tidak
Kesimpulan
BULAN
INFORMED CONSENT KELENGKAPAN INFORMED CONSENT Kesimpulan

Tindakan tidak dilakukan

Persetujuan/penolakan

TTD Pasien/ Keluarga

Tindakan Kedokteran

Alternatif dan resiko

Komplikasi tindakan
Diagnosis (DK&DD)

Tindakan dilakukan
Manfaat tindakan
Indikasi tindakan
Dasar Diagnosa

Terhadap siapa
TTD Petugas
Prognosis

TTD Saksi
NO

Tata cara
Identitas

Lengkap
NAMA ALAMAT NO RM

TIDAK

Tidak
RESEP

YA
Jumlah
%Rata-rata

KESIMPULAN
Presentase pasien yang seharusnya diberikan informed consent dan di berikan sebesar ..............%
Presentase kelengkapan informed consent sebesar ..............%
Ketidaklengkapan informed consent terbanyak ............. Yaitu sebesar .................%