No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit

1 Standar kriteria Ya
1. Apakah di ruang UGD terdapat SOP dan mudah di baca oleh petugas ?
7.2.1
7.2.2
2. Apakah di UGD terpampang strutur organisasi UGD?
Tidak Sementara
7.2.3
di pesan/
7.6.2
dalam
Undang-undang
proses
no.4 tahun 3. Apakah di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan
2009, didokumentasikan dengan rapi?
permenkes 75 Ya

tahun 4. Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan,rawat inap,dan
2014,permenkes register gawat darurat dengan lengkap?
5 tahun 2014 Ya

5. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan

lengkap : nama pasien, umur, alamat, diagnose, keadaan pasien, hasil
pemeriksaan, terapi petugas yang bertugas dan TTD? Ya

6. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap : jenis obat, dan jumlah
obat yang dikeluarkan? Hanya
Tidak Harus di buat
obat-
juga buku
obatan
pencatatan
yang
dari obat
masuk saja
yang masuk
yang di
sampai
catat
dengan
jumlah obat
yang
dikeluarkan

7. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap

untuk pasien UGD : nama pasien, umur, tgl resep, aturan pakai, tanda
tangan petugas?
Ya

8. Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan?

Ya

9. Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan

tindakan medis?
Ya
 Tidak Terdapat Harus di
10. Apakah persediaan obat gawat darurat lengkap ?
beberapa sediakan
Obat-obat emergensi : injeksi
jenis obat obat-obatan
adrenalin,aminophlyn,dexametasone,diphenhydramin,ranitidine,,infuse
emergensi khusus
set,o2, dumin, stesolid
yang tidak penanganan
ada gawat darurat

Tidak Membuat
11. Apkah terdapat buku pedoman internal/eksternal R.I ? buku
pedoman

12. Apakah jumlah petugas sesuai permenkes 75/2004 tentang standar

puskesmas? Ya

13. Apakah terdapat MOU dengan RS Rujukan ?

Ya

Ya
14. Apakah terdapat ketentuan Tarif Rawat Inap ?

Tidak Tidak
15. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar Sesuai
semua
kompetensi ? (STR, SIP) peraturan
petugas
menteri
mempunyai
kesehatan RI
STR dan
No
SIP
1796/menkes
/per/VIII2001
setiap tenaga
kesehatan
termasuk
perawat yang
akan
menjalani
pekerjaannya
wajib
memiliki STR
16. Apakah pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas yang terlatih
Ya
?

Ya
17. Apakah Peralatan tersedia lengkap ?

18. Apakah terdapat Tabung O2 di Setiap kamar R.I ? Ya

19. Apakah petugas UGD melakukan kalibrasi alat (sterilisasi alat)? Tidak Tidak Kegiatan
dilakukan kalibrasi
sangat
penting
dilakukan
untuk setiap
alat
kesehatan
terlebih bagi
alat
kesehatan
yang rutin
digunakan
setiap hari
disarana
pelayanan
kesehatan

20. Apakah terdapat tempat pembuangan sampah medis dan non medis? Ya

21. Apakah terdapat tempat pembuangan limbah UGD? Ya

22. Apakah diruang UGD terdapat ventilasi dan air mengalir (kran air)?
Ya
Daftar checklist dokumen audit internal UGD

No Dokumen Ya Tidak Tidak berlaku

1 Bagan alur pelayanan UGD 

2 Media informasi tariff UGD 

3 Media informasi jenis pelayanan 

UGD

4 Media informasi rujukan 

5 Buku standar pelayanan UGD 

puskesmas

 6 SK tim kesehatan UGD 

7 SK kepala puskesmas tentang 

petugas UGD

8 Sk pengkajian awal 

9 Sk pelayanan rujukan pasien 

10 Sk penanganan pasien beresiko 

tinggi

11 Pedoman internal penyelenggaraan 

pelayanan UGD

12 Sertifikat kompetensi petugas 

medis

13 Sertifikat pelatihan gawat darurat 

Harus disediakan semua SOP seperti :

Sop Triase
Sop rujukan pasien
Sop kasus kegawatdaruratan
Sop pendelegasianwewenang
Sop penanganan pasien beresiko tinggi
Sop tranportasi rujukan
Sop kewaspadaan universal