PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN HALONGONAN
DESA HUTAIMBARU Telp. …………. Kode
Pos.22753

SURAT KETERANGAN SILANG SENGKETA

Nomor:147/ /18/KD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Hutaimbaru
Alamat kantor : Kantor Desa Hutaimbaru, Kecamatan Halongonan
Kabupaten Padang Lawas Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah yang terletak di Desa HutaimbaruKecamatan

Halongonan Kabupaten Padang Lawas Utara yang dikuasai oleh saudari MASNILAM HARAHAP
Seluas (93,5m2),dengan batas-batas sebagai berikut.
 Sebelah Utara berbatas dengan Tanah Alm.Sabeda Harahap
 Sebelah Barat berbatas dengan Tanah Alm.Sabeda Harahap
 Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah Tamin Pohan
 Sebelah Timur berbatas dengan Tanah Tongku Sotar Harahap

Tanah tersebut di atas bukan dan atau tidak dalam sengketa dengan pihak manapun (pihak
ketiga maupun badan hukum).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-nya agar dapat dipergunakan seperlunya

Hutaimbaru,hhhhhhhhhhhh.
Kepala Desa Hutaimbaru..

(ABU SONNIP HARAHAP)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Masnilam Harahap
Umur Umur : 39 Tahun
Agama Agama : ISLAM
Pekerjaan Pekerjaan :Wirasawasta
Alamat Alamat : Hutambaru Kel. Hutaimbaru Kec. Halongonan
Nomor Nomor KTP : 1220041205670003
Dengan ini menyatakan sesungguhnya dihadapan Kepala Desa Hutaimbaru Kecamatan Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara, bahwa tanah yang saya berikan kepada:
Nama : MASNILAM HARAHAP
Umur Umur : 39 Tahun
Agama Agama : ISLAM
Pekerjaan Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Alamat : Desa Hutaimbaru Kel. Hutaibaru Kec. Halongonan
Adalah benar milik saya sendiri, tanah tersebut tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak
diagunkan, dijual dan atau dialihkan kepada siapapun juga yang mana mempunyai batas-batas sebagai
berikut:

 Sebelah Utara berbatas dengan Tanah Alm.Sabeda Harahap

 Sebelah Barat berbatas dengan Tanah Alm.Sabeda Harahap
 Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah Tamin Pohan
 Sebelah Timur berbatas dengan Tanah Tongku Sotar Harahap
Dengan luas Lebih Kurang 93,5 M2 Bentuk Mahar Pernikah Putra Saya Hamjah Sasmita Siregar dengan
Masnilam Harahap yang terletak di Hutaibaru wilayah Desa Hutaimbaru, Kecamatan Halongonan,
Kabupaten Padang Lawas Utara.
Apabila kemudian hari ternyata tanah yang saya serahkan tersebut ada permasalahan sengketanya
dengan pihak lain maupun pernyataan saya berikan ini tidak benar, maka saya pemberi Hak atas tanah
tersebut diatas bersedia menanggung resiko untuk menanggung penyelesaiannya kepada yang
menuntut tanah tersebut dan apabila ada masalah yang timbul dan terjadi yang diakibatkan oleh
Pemberian Hak atas tanah ini saya akan bertanggung jawab kepada pihak kedua dan masalah tersebut
tidak ada sangkut pautnya kepada notaris.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gunung Tua, Desember 2020
Diketahui; Yang menyatakan
Kepala Desa Hambiri
Ahmad Harahap Ali Muda Harahap
Saksi-Saksi :
1. Nama : Amirullah Harahap
Alamat : Desa Sosopan Kec.Padang Bolak ( )
2. Nama :Banuaran Harahap
Alamat : Desa Hambiri Kec.Padang Bolak (
)